Клинический разбор: «Пожалуйста, поверьте мне и моим ЭКГ»

Свежий разбор ишемических ЭКГ от Кена: ECG Blog #474 — "Please Believe Me & My ECGs"

ЭКГ на рисунке 1 принадлежит мужчине примерно 60 лет, который поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди.

• Пациент сообщил о перемежающейся боли в груди в течение последних 2–3 дней до этого эпизода.
• Сегодняшний эпизод начался примерно за 1 час до поступления в отделение неотложной помощи. Тяжесть боли на момент записи ЭКГ на рисунке 1 = 10/10.

ВОПРОС:

В связи с вышеизложенным анамнезом:

• Как бы вы интерпретировали исходную ЭКГ на рисунке 1?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ ПЕРВЫЕ МЫСЛИ О СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:

Впервые возникшая боль в груди тяжестью 10/10 у мужчины 60 лет — тревожный клинический сценарий, который сразу же помещает этого пациента в группу повышенного риска острого события. В результате — именно на нас лежит бремя «доказательства», чтобы исключить острое событие (а не «диагностировать» острое событие). КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ включают следующее:

• Учитывая вышеизложенный анамнез — любые отклонения ЭКГ на первоначальной записи этого пациента должны вызывать беспокойство.
• И, если на первоначальной ЭКГ этого пациента не обнаружено никаких диагностических изменений ЭКГ — то, особенно с учетом того, что острый эпизод боли в груди у этого пациента начался всего за 1 час до поступления в отделение неотложной помощи, ЭКГ следует повторить в течение 15–30 минут.
• Тот факт, что у этого пациента была перемежающаяся боль в груди в течение предыдущих 2–3 дней, может усложнить интерпретацию первоначальной ЭКГ. Это связано с тем, что событие могло уже произойти 2–3 дня назад (когда у этого пациента началась боль в груди), и если за ним последовала спонтанная реперфузия «виновной» артерии, то это могло привести к тому, что на первоначальной ЭКГ будут обнаружены лишь незначительные отклонения (т. е. если первоначальная ЭКГ была зарегистрирована в период псевдонормализации).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Многие врачи неотложной помощи до сих пор не осознают клиническую реальность того, что процесс острой коронарной окклюзии (т. е. острый ИМО) — часто не является единичным фиксированным событием.

• Вместо такого единичного фиксированного события часто происходит окклюзия «виновной» коронарной артерии (с последующей острой болью в груди и подъемом ST) — но затем через несколько минут или часов происходит спонтанное открытие виновного сосуда (с уменьшением или даже разрешением боли в груди, которое сопровождается возвращением сегмента ST к норме).
• Затем следует развитие «реперфузионных зубцов T» — в форме депрессии ST или инверсии зубца T, которая наступает через несколько минут, часов или иногда через 1-2 дня после восстановления коронарного кровотока.
• Поскольку вышеуказанный процесс может происходить более одного раза (т. е. «виновная» артерия может спонтанно закрыться — затем снова открыться — затем снова закрыться) — конечное состояние «виновной» артерии на момент записи начальной ЭКГ может быть любым.

Начальная ЭКГ на рисунке 1:
Учитывая вышеизложенные соображения — я думал, что начальная ЭКГ в сегодняшнем случае продемонстрировала ряд тревожных находок, которые я отметил на рисунке 2.

• Примечательно — очень низкая амплитуда зубца P в отведении II с небольшим отрицательным зубцом P в отведении III и положительным зубцом P в отведении aVL — предполагает, что может быть нижнепредсердный ритм. Это может быть нормальный вариант ритма — который не меняет нашу оценку потенциальных острых изменений ST-T.
• Помимо ритма — мой «взгляд» сразу же привлекли высокие боковые отведения I и особенно aVL (внутри КРАСНЫХ прямоугольников на рисунке 2). У этого пациента с новой болью в груди— нет сомнений, что выпрямленный, косонисходящий сегмент ST в отведении aVL и полкообразная сглаженная депрессия ST в отведении I являются ненормальными.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Учитывая «магическое» зеркально-обратное соотношение ST-T между отведением III и отведением aVL, которое существует при остром нижнем ИМО — я всегда с особым вниманием изучаю 2-й компонент этого тандема отведений III-aVL, когда 1-й выглядит ненормальным.
• Хотя и неявно, но есть выпрямление сегмента ST с небольшим подъемом ST в отведении III — что представляет собой зеркально-противоположный вид косонисходящего, выпрямленного сегмента ST, который мы видим в отведении aVL).
• Подтверждение того, что это едва заметное выпрямление сегмента ST с намеком на небольшую элевацию ST в отведении III является «реальным» — следует из аналогичного вида сегмента ST в двух других нижних отведениях (= отведения II и aVF — внутри СИНИХ прямоугольников).

Рисунок 2: Я выделил аномалии ST-T на сегодняшней первичной ЭКГ. А как насчет грудных отведений?

Что насчет грудных отведений на рисунке 2?

Дополнительное подтверждение относительно беспокойства о продолжающемся остром нижнем ИМО — следует из морфологии отведений V2 и V3 на рисунке 2:

• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Из-за общего кровоснабжения у большинства пациентов между нижней и задней стенками левого желудочка — находки, свидетельствующие о предполагаемом остром заднем ИМО, дополнительно подтверждают то, что нечеткие изменения в отведениях от конечностей, вероятно, являются «реальными».
• Это именно то, что мы видим на рисунке 2. Как часто подчеркивается в этом блоге по ЭКГ — обычно наблюдается небольшая восходящая элевация ST в отведениях V2 и V3. Однако СИНИЕ стрелки в этих отведениях показывают, что на самом деле есть небольшая депрессия ST в отведениях V2, V3 в сочетании с уплощением сегмента ST.
• Аномальное уплощение сегмента ST продолжается в отведении V4 — с дополнительной небольшой депрессией ST в отведениях V5 и V6.

Впечатление от ЭКГ № 1:

У этого пациента с периодическими симптомами в течение 2-3 дней, у которого сейчас новая боль в груди, интенсивностью 10/10 — при просмотре этой начальной ЭКГ должно быть очевидно, что почти наверняка необходима срочная катетеризация:

• Следует с большой долей вероятности заподозрить наличие острого нижне-заднего ИМО на основании этой начальной ЭКГ. Отсутствие достаточного подъема ST для соответствия критериям ИМО с подъемом ST может быть результатом некоторой псевдонормализации после некоторой спонтанной реперфузии «виновной» артерии.
• Дополнительное уплощение ST с небольшой депрессией, распространяющейся на боковые грудные отведения V5, V6, может отражать многососудистое заболевание.
• Повторение ЭКГ в короткие сроки может дать более определенную картину ЭКГ.
• Также может оказаться полезной правосторонняя ЭКГ (т. е., учитывая наше сильное подозрение на острую окклюзию ПКА — острое поражение ПЖ может ослаблять степень передней депрессии ST, которая в противном случае наблюдалась бы при заднем ИМО). =======================

ПРОДОЛЖЕНИЕ:

Был дан аспирин, и был вызван консультирующий кардиолог.

• ЭКГ была повторена — и показана на рисунке 3. У пациента по-прежнему была боль 10/10.
• Как бы ВЫ интерпретировали эту повторную ЭКГ?

Рисунок 3: Это повторная ЭКГ — записанная примерно через 10 минут после первоначальной. У пациента по-прежнему боль, интенсивностью 10/10.

Повторная ЭКГ:

Врач написал, что значительных изменений между ЭКГ № 2 и ЭКГ № 1 не отмечено.

=======================

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Чрезвычайно ЛЕГКО не заметить тонкие изменения между последовательными записями, если каждую ЭКГ рассматривать отдельно. Очевидно, именно это и произошло в сегодняшнем случае.

• Чтобы проиллюстрировать этот момент — я поместил повторную ЭКГ чуть ниже первоначальной записи на рисунке 4.
• Разве такое размещение на рисунке 4 не облегчает наблюдение едва заметных, но реальных различий между этими двумя записями?

Рисунок 4: Чтобы облегчить оценку первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае — я поместил первоначальную и повторную ЭКГ вместе.

Сравнение начальной и повторной ЭКГ:

Напоминаем — первое, что нужно сделать при сравнении серийных записей для острых изменений — это сравнить ось фронтальной плоскости и морфологию QRS в грудных отведениях. Это связано с тем, что изменение оси и/или морфологии QRS грудного отведения может способствовать различию в морфологии ST-T, которое не является результатом нарастающей ишемии.

• К счастью, на рисунке 4 — как ось фронтальной плоскости, так и морфология QRS на ЭКГ № 2 по существу не изменились по сравнению с тем, что было на ЭКГ № 1. Это означает, что даже минимальные различия в ST-T, которые могут быть видны между этими двумя записями, скорее всего, будут «реальными».
• Что касается грудных отведений, за исключением немного более глубокой инверсии зубца T в отведении V2 ЭКГ № 2 — не было никакой значительной разницы в ST-T в других 5 грудных отведениях.
• Напротив, наблюдалось изменение в морфологии ST-T в отведениях от конечностей, а именно: i) ST-T в отведениях III и aVF выглядят более острыми, чем на ЭКГ №1 (ST-T выглядит «объемнее» в этих отведениях — с более высокой вершиной зубца T и большей элевацией ST в точке J); — и, ii) реципрокная депрессия ST в отведениях I и aVL на ЭКГ №2 глубже и выглядит более «острой».

ЖЕМЧУЖИНА №5: Я интерпретировал изменения ST-T, которые мы видим между двумя записями на рисунке 4, как «реальные», — потому что они присутствуют как минимум в 5 отведениях. У этого пациента с болью в груди 10/10 — эти изменения квалифицируются как «динамическое» изменение ST-T. Это подтверждает диагноз острого нижне-заднего ИМО, пока не доказано обратное.

• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На данном этапе сегодняшнего случая (т. е. как только я увидел ЭКГ №2, которая была записана всего через 10 минут после поступления в отделение неотложной помощи) — я подумал, что теперь установлены четкие показания для немедленной катетеризации с ЧКВ.

========================

ПРОДОЛЖЕНИЕ:

В течение следующих нескольких минут боль в груди у этого пациента то усиливалась, то ослабевала , но затем вернулась к уровню 10/10.

• Как показано на рисунке 5, третья ЭКГ была записана в отделении неотложной помощи примерно через 20 минут после ЭКГ №2. Тяжесть боли этого пациента на момент записи ЭКГ №3 не ясна.
• Все 3 записи были рассмотрены кардиологом, который пришел к выводу: «лечить как ИМбпST» — с планом перевода в центр, способный проводить катетеризацию утром. Этот перевод был осуществлен более чем через 6 часов после поступления пациента в отделение неотложной помощи.

ВОПРОС:

• Ваши мысли о случае после просмотра ЭКГ №3?

Рисунок 5: Сравнение 2-й и 3-й ЭКГ.

Оценка ЭКГ №3 на рисунке 5:

На ЭКГ №3 наблюдается дальнейшая прогрессия острого нижне-заднего ИМО.

• Все 3 нижних отведения на рисунке 5 показывают увеличение остроты ST-T. Это лучше всего видно в отведении III, в котором объемный ST-T теперь превышает высоту зубца R в этом отведении.
• Подобное увеличение остроты наблюдается в нарастании глубины реципрокной депрессии ST в отведениях I, aVL и в инверсии зубца T в отведении V2. Также наблюдается большая депрессия ST в отведениях V4, V5, V6.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Больше не осталось никаких сомнений в диагнозе. Это не «ИМбпST». Вместо этого — ананмез и прогрессирующие «динамические» изменения ST-T на серийных ЭКГ являются диагностическими для острого ИМО, приводящего к продолжающемуся нижне-заднему ИМО.

Окончательное наблюдение:

• Позднее тем же утром в больнице, куда пациент был переведен, была проведена катетеризация сердца. Она подтвердила, что 99% окклюзия ПКА, обнаруженная при катетеризации, действительно была «виновным» сосудом.
• К сожалению — неспособность распознать острую коронарную окклюзию по 3 серийным ЭКГ, выполненным в отделении неотложной помощи, привела к 6-часовой задержке до того, как наконец были выполнены катетеризация сердца и ЧКВ.

==================================

Благодарность: Моя признательность Фрэнку Маджио (из Флориды, США) за это дело и это отслеживание.

======================================

P.S.: Отрезвляющий и наводящий на размышление случай, обсуждаемый кардиологом доктором Вилли Фриком — с моим редакционным комментарием внизу страницы (в сообщении «Нормальное лечение ОКС, все по инструкции! Но нормальное лечение ОКС могло бы быть намного лучше. Это сообщение все пояснит») — ознакомьтесь с этим случаем.

Как подчеркиваем доктор Фрик и я — не только текущая «парадигма ИМпST» устарела — устарели и подходы, как в случаях, подобных тому, который мы описываем, поскольку врачи ждали, пока критерии ИМпST не будут окончательно удовлетворены — катетеризация сердца и ЧКВ были отложены более чем на 1 день.

НО — поскольку лаборатория катетеризации была активирована в течение 1 часа после ЭКГ, которая в конечном итоге соответствовала критериям ИМпST — этот случай будет занесен в регистры исследований как «весьма успешный с быстрой активацией лаборатории катетеризации в течение 1 часа после выявления «ИМпST». Эта ошибочная интерпретация событий полностью игнорирует клиническую реальность, что этот пациент напрасно потерял значительный объем миокарда, только потому что первоначальная ЭКГ (>24 часов назад) была явно диагностической для ИМпST(-)/ИМО(+), НО не было принято никаких мер, потому что врачи «застряли» на протоколе ИМпST. Печальным результатом является создание ошибочной литературной «поддержки», предполагающей обоснованность устаревшей и более неточной парадигмы.

Клиническая реальность: многие острые коронарные окклюзии никогда не приводят к развитию подъема ST (или развивают подъем ST только позже в ходе течения) — тогда как внимание к дополнительным критериям ЭКГ в приведенных выше источниках может позволить нам идентифицировать острый ИМО во многих из этих ИМпST(-) случаях.