Клинический разбор: Почему так медленно...?

Кен разобрал очередную ЭКГ, на этот раз присланную анонимом: ECG Blog #462 — Why so Slow ... ?

Мне прислали ЭКГ, показанную на рисунке 1, и сказали только, что пациент был пожилым человеком, который сообщил о головокружении при физической активности.

ВОПРОСЫ:

• Каков ритм? (Подсказка: следует отметить как минимум 4 важных находки).
•  Есть ли АВ-блокада?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ Мысли о сегодняшнем СЛУЧАЕ:

В целом, я предпочитаю начинать оценку 12 отведений ЭКГ с длинной полосы ритма - быстро оценив ритм, прежде чем приступать к интерпретации собственно ЭКГ с 12 отведениями. Как всегда, я предпочитаю систематический подход - найди P, оцени QRS, регулярность, частоту, взаимосвязь:

• Начиная с длинного отведения II (внизу сегодняшней записи на рисунке 1) — желудочковый ритм медленный, но регулярный (т. е. с постоянным интервалом R-R длительностью чуть более 8 больших клеток*, что соответствует частоте желудочковых сокращений чуть ниже 40/мин).
• QRS узкий во всех 12 отведениях, что определяет ритм либо как наджелудочковый (т. е. возникающий из АВ-узла или выше него), либо в пучке Гиса (т. е. QRS был бы широким, если бы ритм возник из-за пределов проводящей системы миокарда желудочков).
• Что касается зубцов Р — предсердная активность присутствует, хотя и не в виде зубцов Р. Вместо этого на рисунке 2 показано наличие регулярного «пилообразного» рисунка с частотой ~300/минуту (т.е. интервал между каждым пилообразным отклонением составляет примерно 1 большую клетку по продолжительности). Таким образом, основным ритмом сегодняшней записи является трепетание предсердий.

_________________________________________________________________

*- Кен использует свой аппроксимационный метод оценки ЧСС=300/количество «больших» клеток сетки

Последний параметр в его подходе  — это оценка того, присутствуют ли зубцы P или другие признаки предсердной активности — связана ли эта предсердная активность с соседними комплексами QRS?

• Самый эффективный по времени способ определить, связаны ли один или несколько зубцов P с соседними комплексами QRS, — это посмотреть перед каждым комплексом QRS и спросить себя, проявляется ли предсердная активность фиксированной связью с соседними комплексами QRS.
• На рисунке 2, по-видимому, не существует такой «фиксированной» взаимосвязи, поскольку расстояние между последней «пилообразной» волной трепетания и следующим появившимся комплексом QRS постоянно меняется. То есть, в отличие от обычного трепетания предсердий и трепетанием с проведением в виде периодики Wenkebah — интервал связи между последним отклонением предсердий перед комплексом QRS, завершающим относительную паузу, никогда не бывает одинаковым.
• В подтверждение нашего подозрения о том, что ни одна из волн трепетания на рисунке 2 не проводится к желудочкам, — это регулярная и очень медленная частота желудочкового ритма (т. е. новое, нелеченное трепетание предсердий чаще всего проявляется АВ-проводимостью 2:1 — с желудочковая частота близка к 150/мин).

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Основной ритм в сегодняшнем случае — трепетание предсердий с полной (3-й степени) АВ-блокадой и очень медленным выскальзывающим ритмом, ~40/мин.

• Поскольку комплекс QRS узкий во всех 12 отведениях данной ЭКГ, выскальзывающий ритм исходит либо из АВ-узла, либо из пучка Гиса.
• Если не будет найдена потенциально «устранимая» причина этого ритма (т. е. острая ишемия вследствие недавнего инфаркта; нарушение электролитного баланса, применение препаратов, замедляющих частоту пульса), пациенту потребуется кардиостимулятор.
• В первую очередь, конечно же, необходимо исключить острые/обратимые причины этого ритма (т. е. острую/недавнюю ишемию – прием препаратов, замедляющих частоту пульса – тяжелые нарушения электролитного или кислотно-щелочного баланса – гипотиреоз – сонное апноэ) – а затем, учитывая более старый возраст этого пациента, диагноз почти наверняка будет касаться тяжелого хронического органического, либо возрастного изменения миокарда.

Рисунок 2. На сегодняшней записи я отметил регулярную предсердную активность (КРАСНЫЕ линии), что отражает частоту предсердий ~300/мин.

А как насчет ЭКГ в 12 отведениях?

Теперь, когда мы интерпретировали ритм на сегодняшней записи, а как насчет ЭКГ в 12 отведениях?

• Ось во фронтальной плоскости на рисунке 2 не имеет смысла! Это связано с тем, что: i) Стандартные отведения I, II, III предполагают почти вертикальную ось по меньшей мере +80° (одинаково большие положительные отклонения в отведениях II и III — с не более чем крошечным QRS в отведении I) — но это же делает невозможным полностью отрицательные QRS в отведении aVF!; - и, ii) морфология QRS во всех трех усиленных отведениях (aVR,aVL,aVF) отрицательна и выглядит почти одинаково - что также невозможно, учитывая комплексы QRS в стандартных отведениях I, II, III. Следовательно, из-за наличия какого-либо технического нарушения при записи (т. е. неправильного размещения электродов) необходимо немедленно повторить ЭКГ.
• В грудных отведениях наблюдается крайне слабая прогрессия зубца R (т. е. не более крошечного начального зубца R в отведениях V1, V2 и V3). Это предполагает, что в какой-то момент времени у этого пациента мог случиться передне-перегородочный инфаркт (что, очевидно, является важным фактором, учитывая ритм очень медленного трепетания предсердий с полной АВ-блокадой).
• Отведения V4, V5, V6 — показывают плоскую депрессию ST на 1 мм. Это убедительно свидетельствует об ишемии, которая могла возникнуть недавно и способствовать (или усиливать) причину сегодняшнего аномального ритма.

К сожалению, у меня нет дальнейших действий по этому делу. Тем не менее, этот случай представляет собой прекрасную иллюстрацию множества аномальных находок.

Примечание АЛЦ: к сожалению, это один из примеров так называемых «мусорных» ЭКГ, когда технические дефекты делают невозможным основную интерпретацию. У меня две новости:

• Хорошая - это действительно медленное трепетание предсердий c АВ-блокадой 3-й степени и узкими QRS;
• Плохая - мы вообще не знаем, как были расположены электроды, поэтому интерпретация комплексов QRS вообще не имеет смысла.

Дополнительная хорошая новость - это легко исправить просто перезаписав ЭКГ....

=================================
Благодарность: Моя признательность анониму за представление сегодняшнего случая.
=================================