Эту запись мне прислали. Диагноз?

ОЛригинал см. здесь: This was sent to me. What is the diagnosis?

Что вы думаете?

Выглядит очень странно.

Дифференциальный диагноз:

1) Тяжелая ишемия

2) Артефакт артериальной пульсовой волны (АПВ) (но это не АПВ, потому что ни одно из отведений I, II, III не выглядит полностью нормальным),

3) синдром Такоцубо с очень длинным интервалом QT и странными инвертированными зубцами Т.

4) Симптом «кайзеровского шлема».

См. подробный ответ Кена внизу.

Мой ответ: K = 1,2 ммоль/л. Всякий раз, когда я вижу то, что я называю «волновым» паттерном, как на этой ЭКГ, я думаю о гипокалиемии. На этой ЭКГ она действительно сильно выражена, поэтому я предположил очень низкий уровень K. Также: когда интервал QT выглядит невероятно длинным, это почти наверняка зубец U. В отведении V3 наблюдается массивный зубец U. Это то что мы видим, когда говорим про «волновой» паттерн.

Ответ: K = 1,6 ммоль/л

В модели PMCardio Queen of Hearts AI Model появился новый модуль под названием Karl, который может диагностировать гипо- или гиперкалиемию с очень высокой точностью.

Вот результат для этой ЭКГ:

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Доктор Смит достоин благодарности за то, что несмотря на отсутствие анамнеза на сегодняшней записи он немедленно распознал тяжелую гипокалиемию.

• Я полностью признаю, что моя оценка была далеко не столь точной.
• В своем комментарии я хотел бы подчеркнуть, что, если мы будем систематически подходить к интерпретации ЭКГ, мы все равно сможем добиться эффективного по времени результата, который позволит нам быстро найти ответ, как только: i) мы узнаем немного об анамнезе; и ii) получим результаты лабораторных анализов.

=================================

Систематический подход к сегодняшней ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю запись.

• На сегодняшней ЭКГ наблюдается много артефактов и блуждание изолинии. Это, безусловно, затрудняет интерпретацию. Тем не менее, мы все еще можем определить частоту и ритм: в отведении II видны положительные зубцы P с фиксированным интервалом PR (красные стрелки в этом отведении) — а синусовые зубцы P, по-видимому, присутствуют на протяжении всей длинной, полной артефактов полосы ритма в отведении II. Следовательно, ритм синусовый с частотой ~90 в минуту.
• Что касается интервалов — интервал PR нормальный, а комплекс QRS узкий. Но интервал QT длинный. Если бы мы не были систематичны в интерпретации, было бы очень легко упустить из виду тот факт, что интервал QTc заметно удлинен — особенно учитывая все артефакты на этой записи.
• Мы знаем, где находятся зубцы P (красные стрелки в отведении II). Маленькие двойные СИНИЕ стрелки в отведении V2 выделяют то, что выглядит как двойной горб — который я интерпретировал как точку разделения между концом выраженного зубца U и началом следующего зубца P.
• Затем я провел вертикальную КРАСНУЮ временнУю линию через одновременно записанные отведения V1, V2, V3 и длинное отведение II. Все, что находится слева от этой вертикальной КРАСНОЙ временнОй шкалы, представляет собой сегмент ST + зубцы T/U.
• Я посчитал, что ЛУЧШИМ отведением для визуализации зубцов U является отведение V3. «U», которую я изобразил в отведении V3, показывает, насколько велик этот зубец U. Также хорошо видно, насколько заметно удлинен интервал QTc (или интервал Q-U) — поскольку этот интервал занимает около 3/4 интервала R-R!
• Ось во фронтальной плоскости нормальная (приблизительно +50 градусов).
• Что касается увеличения камер сердца — я обнаружил, что форма зубца P, страдающая от артефактов, слишком изменчива для оценки аномалий предсердий. И хотя традиционные критерии гипертрофии левого желудочка отсутствуют, зубец R в отведении V3 явно чрезмерен и > 25 мм.
• Наконец, что касается изменений зубцов Q–R–S–T: значимых зубцов Q нет — прогрессия зубца R показывает раннюю переходную зону (с преобладающим зубцом R уже в отведении V2 — плюс комплекс rSr’ в отведении V1). Но основным изменением ST-T является глубокая инверсия зубца T в нескольких отведениях.

Подчеркну: хотя мое вышеописанное систематическое описание оценки может показаться замедленной съемкой, с практикой систематическая интерпретация осуществляется в реальном времени (т.е. я делаю это за секунды).

• Благодаря систематичности вы гораздо реже пропускаете важные результаты (сколько из вас заметили удлиненный QTc и большие зубцы U на этой записи?).
• Впечатление: Сегодняшняя ЭКГ показывает синусовый ритм — очень удлиненный QTc — большие зубцы U — и глубокую инверсию зубца T в нескольких отведениях.

==================================

Рисунок 1: Я разметил ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

==================================

Сложив все вместе:

Существует немало клинических состояний, которые могут привести к появлению на ЭКГ признаков удлинения интервала QTc — больших зубцов U — и диффузной инверсии зубца T.

• Я предполагаю, что если бы у нас был краткий анамнез этого пациента, мы смогли бы определить наиболее вероятные причины. И поскольку этому может способствовать не одно состояние, то некоторые базовые лабораторные исследования явно показаны.

Жемчужина: Среди состояний, которые могут значительно удлинять интервал QTc, можно выделить:

• Нарушения проводимости (например, блокада правой ножки пучка Гиса, блокада левой ножки пучка Гиса, неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости).
• Ишемия/инфаркт (помните, что кардиомиопатия Такоцубо известна удлинением интервала QTc с диффузными изменениями ST-T).

Но комплекс QRS на сегодняшней записи не широкий — поэтому нарушений проводимости нет. Анамнез наверняка подскажет, была ли причиной ишемия/инфаркт и/или синдром Такоцубо.

В отсутствие нарушений проводимости или ишемии/инфаркта — ЕСЛИ интервал QTc явно удлинен, следует рассмотреть этот короткий СПИСОК из 3 важных факторов:

i) ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (многие препараты удлиняют интервал QT, а комбинации препаратов могут привести к его очень значительному удлинению);

ii) ЭЛЕКТРОЛИТЫ (например, низкий уровень K+ и/или низкий уровень Mg++ и/или низкий уровень Ca++);

iii) катастрофа в ЦНС (например, инсульт, кровоизлияние, кома, судороги, травма, опухоль головного мозга).

==================================

Ответ на сегодняшний вопрос:

По словам доктора Смита, у сегодняшнего пациента был обнаружен значительно сниженный уровень K+ в сыворотке крови — 1,2 ммоль/л.

• Низкое значение K+ совсем не удивительно, учитывая данные ЭКГ, включающие заметно удлиненный интервал QTc (QU) и огромный зубец U в отведении V3.
• Более подробную информацию об изменениях ЭКГ при гипокалиемии можно найти в моем комментарии внизу страницы в публикации Такие разные лица Гипокалиемии....
• Также необходимо контролировать уровни Mg++ и Ca++ в сыворотке крови, учитывая частое возникновение множественных (а не одноионных) электролитных нарушений.
• Является ли диффузная инверсия зубца Т исключительно результатом гипокалиемии, станет ясно из анамнеза, клинического состояния пациента и того, вернутся ли ST-T к более нормальному виду после коррекции электролитного дефицита.
• В заключение: удивительные способности доктора Смита к интерпретации ЭКГ, приобретенные за десятилетия опыта, позволяют ему регулярно ставить практически мгновенные и точные диагнозы. Но в итоге мы пришли к этому благодаря вышеописанному систематическому подходу к сегодняшнему случаю.

==================================