Если вы не можете прислушаться к хорошему студенту (и использовать Королеву Червей), у вашего пациента могут быть проблемы 

Оригинал: If you can’t listen to a good student, your patient might be in trouble (and use the Queen of Hearts)

Этот случай мне прислал Ахмед Мараи, студент-медик. Ахмед получил его от Омара Мохаммеда, студента пятого курса медицинского факультета из Ирака. Омар начал читать блог доктора Смита по ЭКГ всего 2 месяца назад.

Омар был в больнице, когда наткнулся на этот случай.

70-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с постоянной загрудинной болью, продолжавшейся около 6 часов, сопровождавшейся одышкой. Пациент был активным курильщиком. В анамнезе у него - гипертония, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность. Примерно за 2 месяца до этого у него был аналогичный эпизод боли в груди.

Немедленно по прибытии была записана ЭКГ.

Что вы думаете?

Омер позже увидел ее и подумал, что это паттерн Аслангера с задним ИМО. Я согласен. Диагностические признаки ИМО (острой коронарной окклюзии).

Это гибрид:

1) паттерна Аслангера (нижний ИМО с подъемом сегмента ST в III отведении от конечностей, одновременно с субэндокардиальной ишемией («СЭИ»), выраженная депрессия сегмента ST в V5-6) и

2) заднего ИМО (выраженная депрессия сегмента ST в V2).

Таким образом, это комбинация паттерна Аслангера и заднего ИМО.

Модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts видит нижний/задний компонент, но наша другая модель искусственного интеллекта Queen, которая диагностирует СЭИ, дала оценку только 24,6% для СЭИ, а Queen не выделяет V5-6:

Первый результат анализа высокочувствительного сывороточного тропонина I стал доступен через 69 минут и составил 0,030 нг/мл.

Комментарий к тропонину: показатель 0,300 нг/мл типичен для тропонинов 2-го или 3-го поколения; тропонины 4-го поколения — последние, для которых используются единицы измерения нг/мл. Тропонины 5-го поколения обладают высокой чувствительностью и сообщают результаты целыми числами в единицах нг/л, или иногда пг/мл (пг = пикограммы).

Пациенту был поставлен совершенно бесполезный диагноз «ИМбпST».

Через 120 минут, когда пациент все еще испытывал боль в груди, была записана еще одна ЭКГ.

Наблюдается та же тревожная картина.

Ахмед Мараи через 4,5 часа после прибытия: Второй результат анализа на высокочувствительный сывороточный тропонин I составил 717 нг/л (по-видимому, это действительно был высокочувствительный тропонин?).

Через 5 часов 20 минут после прибытия его перевели в отделение коронарной интенсивной терапии с диагнозом ИМбпST (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST). Из-за сильной боли ему в качестве анальгетика был назначен трамадол.

Смит: Сколько раз мы уже видели эту ошибку? Лечение ишемической боли анальгетиками вместо реперфузии связано с высокой смертностью, потому что это маскирует ишемию! Морфин или другие анальгетики следует применять только после того, как пациент будет направлен на экстренную катетеризацию.

См. этот пост: Что происходит, когда вы даете морфин при боли в груди вследствие ОКС? И что такое псевдонормализация зубцов T?

Боль немного уменьшилась, однако полностью не исчезла. Пациенту назначили катетеризацию через 2 дня.

Именно тогда, во время своей стажировки в отделении интенсивной терапии для пациентов с заболеваниями сердца, Омар впервые столкнулся с этим пациентом. Он сразу же понял, что это может быть паттерн Аслангера с задним инфарктом миокарда. Он обратился к лечащему врачу пациента и сказал ему, что пациенту может потребоваться немедленная реперфузия. Оказалось, что врач ничего не знал об инфаркте миокарда. Омар начал объяснять ему изменения ЭКГ и показал несколько похожих случаев на своем телефоне, но врач не был убежден. Он сказал: «Это просто инфаркт миокарда без подъема сегмента ST».

Омар обратился к другому врачу, но не нашел никого, кто бы его выслушал. Никто не воспринял его всерьез, потому что он был студентом, а не специалистом по принятию решений.

В 20:40 того же дня была записана еще одна ЭКГ. У пациента все еще была боль в груди:

На следующий день, в 17:45, пришли результаты третьего анализа на высокочувствительный сывороточный тропонин I, которые составили >15 000 нг/л (15 000 нг/л — максимальное значение, измеряемое в больничной лаборатории). Боли в груди у пациента продолжались.

Пациент оставался в отделении интенсивной коронарной терапии, ожидая назначенного на следующий день обследования в рентгеноперационной, но так и не смог попасть на катетеризацию, поскольку скончался утром того же дня, незадолго до того, как его доставили на катетеризацию.

Основные выводы

• ИМбпSТ — это бесполезный диагноз. Диагноз ИМбпST убивает. Миллиметры убивают.
• Студенты могут разбираться в ЭКГ даже лучше, чем кардиологи. Не обязательно быть кардиологом, врачом скорой помощи или даже врачом, чтобы быть экспертом в интерпретации ЭКГ на предмет ИМ. Нужно усердно работать, быть внимательным и игнорировать авторитеты. Затем, когда возникает случай, нужно глубоко вникнуть в него и понять, что те, кто должен знать, что показывает ЭКГ и как лучше всего лечить «ИМбпST», часто ужасающе невежественны.
• Часто студенты, фельдшеры и медперсонал, записывающий ЭКГ, разбираются намного лучше своих коллег-врачей.
• Используйте модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI для диагностики ИМО (окклюзионного ИМ).
• Морфин:
• Никогда не назначайте опиоидные обезболивающие, если вы не готовы к катетеризации сердца!! Вы замаскируете симптомы и подумаете, что ваше медикаментозное лечение направлено на облегчение ишемии, тогда как оно лишь снимает боль!!

Опиоидные анальгетики связаны с худшими исходами при инфаркте миокарда.

Посмотрите этот случай: Мужчина 50 лет с болью в груди. Что происходит, если вы лечите морфином, а не реперфузией?

—См. это исследование, показывающее связь между морфином и смертностью при ОКС:

Применение морфина при ОКС независимо связано со смертностью, с отношением шансов 1,4. Meine TJ, Roe M, Chen A, Patel M, Washam J, Ohman E, Peacock W, Pollack C, Gibler W, Peterson E. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043–1049.

И нашу собственную статью:

—Bracey, A. Meyers HP. Smith SW. Wei L. Singer DD. Singer A. Bracey, A.  Meyers HP.  Smith SW.  Wei L. Singer DD.  Singer A.  Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020.  Abstract 556.

Основной результат: Пациенты с ИМпST(-)ИМО

У 65 (23,9%) пациентов на момент катетеризации сердца был выявлен ИМпST(-) окклюзионный инфаркт миокарда. У 45 пациентов с ИМпST(-)ИМО без применения опиоидов до катетеризации время от поступления до баллонной ангиопластики составило 75 минут, по сравнению с 684 минутами у 25 пациентов с ИМпST(-)ИМО с применением опиоидов до катетеризации.

Рекомендации по лечению ОКС высокого риска соблюдаются лишь у 6% пациентов:

Lupu L, Taha L, Banai A, Shmueli H, Borohovitz A, Matetzky S, Gabarin M, Shuvy M, Beigel R, Orvin K, Minha S ’ar, Shacham Y, Banai S, Glikson M, Asher E. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet]. 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Очень печально, когда пациент умирает, прежде чем к мнению знающего студента прислушаются.

• Как человек, преподававший основы кардиологии студентам-медикам, ординаторам и коллегам-врачам в течение 30 лет моей работы в академической медицине, меня больше всего беспокоили встречи с теми, кто считал, что знает все ответы, и поэтому отказывался рассматривать альтернативные варианты, отличные от их собственных убеждений. Эти люди — опасные врачи.
• Эти опасения особенно актуальны в настоящее время в отношении пациентов с впервые выявленной болью в груди, у которых на первоначальной ЭКГ не выявлены четкие критерии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).
• В блоге, посвященном ЭКГ, мы показали бесчисленные случаи пациентов с острым ИМ, у которых на ЭКГ не были выявлены критерии ИМпST, но которым в конечном итоге была проведена катетеризация сердца, подтвердившая острую коронарную окклюзию, которая была очевидна за несколько часов (а иногда и дней) до этого, поскольку на первоначальной ЭКГ присутствовали нераспознанные критерии острого окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).
• Подчеркну: даже в тех случаях, когда критерии ИМпST в конечном итоге были выполнены, все равно уходит слишком много часов, потому что критерии ИМО, присутствовавшие на первоначальной ЭКГ, были проигнорированы врачами, которые должны были бы лучше разбираться в ситуации.
• А иногда (как это произошло в сегодняшнем трагическом случае) катетеризация сердца так и не проводится, потому что пациент умирает. Как и в сегодняшнем случае, эти трагические смерти можно предотвратить. Предстоит еще много работы на международном уровне, прежде чем мы сможем обучить множество врачей, которым необходимо лучше понимать следующие понятия, необходимые для обучения «Основам оказания помощи при болях в груди» [АЛЦ: в оригинале "Chest Pain 101". «Основы оказания помощи при болях в груди» — это базовое руководство или образовательный обзор, объясняющий распространенные причины, симптомы и действия в экстренных случаях, связанные с дискомфортом в груди. В нем рассматриваются критически важные проблемы, связанные с сердцем, такие как инфаркт и стенокардия, а также причины, не связанные с сердцем, такие как расстройство пищеварения, мышечное напряжение и тревожность.].

==================================

Что говорят «Основы оказания помощи при болях в груди»?

Признаки, которые могли бы предотвратить трагическую смерть в сегодняшнем случае, многочисленны и просты. К ним относятся следующие:

• Пациент, поступающий в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, автоматически попадает в группу повышенного риска острого сердечного события. Это означает, что нам необходимо немедленно повысить уровень подозрения на острый сердечный приступ (что означает немедленное снижение порога распознавания острых изменений на ЭКГ).
• Вышеуказанный пункт верен для любого взрослого, поступающего в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди. Но сегодняшний случай был гораздо более тревожным, потому что: i) Пациент был старше (т.е., 70 лет); — ii) У пациента были очень тревожные факторы риска (гипертония; активное курение, история сердечной недостаточности и анамнез ишемической болезни сердца); — и, iii) Новая боль в груди у этого пациента была постоянной (уже длилась 6 часов на момент поступления в отделение неотложной помощи). В результате — любые отклонения на ЭКГ должны были побудить лечащего врача немедленно рассмотреть необходимость катетеризации.
• Первоначальная ЭКГ сегодня явно ненормальна (см. ниже). По определению из рекомендаций «Основы оказания помощи при болях в груди»— для любого врача, чьи навыки интерпретации ЭКГ недостаточны для оценки явно аномальных результатов сегодняшней первоначальной ЭКГ:

i) в качестве проверки необходимо использовать  QOH (Queen Of Hearts). Это занимает минимальное время — и, весьма вероятно, предотвратило бы трагическую смерть этого пациента.

ii) В Рекомендациях подчеркивается, что исходный уровень тропонина может быть в пределах нормы (как это было в сегодняшнем случае) — и — что если есть какие-либо сомнения относительно того, происходит ли у пациента острый сердечный приступ, — исходную ЭКГ следует повторить в течение следующих 10-20 минут (вместо того, чтобы ждать 120 минут, которые потребовались для повторения ЭКГ в сегодняшнем случае).

• В таких случаях, как сегодняшний необходима обратная связь! Практически во всех больницах должен быть какой-либо механизм для анализа оказанной помощи пациенту (особенно когда пациент умирает в течение короткого периода времени после госпитализации). Как бы ни было болезненно анализировать события сегодняшнего случая, мы должны сделать все возможное, чтобы подобные события не повторялись. Это невозможно, если лица, непосредственно участвовавшие в лечении сегодняшнего пациента, не получат обратную связь о том, что следовало сделать по-другому. Мы должны извлечь уроки из болезненных ошибок, допущенных в сегодняшнем случае.

==================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ…

На рисунке 1 для облегчения оценки я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ.

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый с нормальным интервалом PR, узким комплексом QRS и слегка удлиненным интервалом QTc. Фронтальная плоскость нормальная, расширения камер сердца нет.

Что касается изменений Q–R–S–T:

• В каждом из нижних отведений видны зубцы Q неопределенного значения. Хотя эти зубцы Q не глубокие, они кажутся слегка расширенными.
• Прогрессия зубца R показывает раннюю переходную зону (т.е. зубец R становится выше, чем глубина зубца S довольно рано, между отведениями V2 и V3).

Наиболее заметные изменения касаются ST-T:

• Элевация сегмента ST отмечается в отведениях III, aVR и V1.
• Как показано синими стрелками, депрессия сегмента ST отмечается как минимум в 7 из 12 отведений! (в 8 из 12 отведений, если считать отведение II). Эта депрессия сегмента ST косонисходящая и выражена значительно. Эту диффузную депрессию сегмента ST невозможно пропустить!

==================================

Впечатление: По словам доктора Смита, сегодняшняя первичная ЭКГ, записанная у этого 70-летнего мужчины с новой персистирующей болью в груди, диагностирует острый ИМО (= острую коронарную окклюзию).

• ДСИ (диффузная субэндокариальная ишемия) подтверждается наличием ≥6-7 отведений с депрессией сегмента ST в сочетании с элевацией сегмента ST в отведении aVR.
• Острый нижний ИМО предполагается по паттерну Аслангера (т.е. наличие ДСИ в сочетании с элевацией сегмента ST в отведении III).
• Вероятно, также присутствует острый задний ИМО, учитывая выраженную депрессию сегмента ST в отведениях V2, V3, V4.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Даже если лечащие врачи не распознают эти элементы ДСИ + продолжающийся нижне-задний ИМО, выраженную диффузную депрессию сегмента ST НЕ УВИДЕТЬ невозможно.
• P.S.: Как сказал доктор Смит, диагноз «ИМбпST» не имеет клинической ценности и его лучше избегать. Но если врачи не хотят отказаться от этого термина, им крайне важно хотя бы знать, что: i) у многих пациентов, которым ставят диагноз «ИМбпST», имеется подтвержденная катетеризацией острая коронарная окклюзия, требующая немедленной катетеризации и ЧКВ; — и ii) независимо от того, какой диагноз вы укажете в карте при поступлении, у пациента высокого риска, поступающего в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, данные ЭКГ, демонстрирующие выраженную диффузную депрессию сегмента ST, требуют немедленной катетеризации для определения анатомии (и почти наверняка потребуют немедленной ЧКВ).

==================================

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==================================