Правильное решение по неправильной причине?

Оригинал = The Right Decision for the Wrong Reason?

85-летний мужчина с анамнезом инфаркта миокарда с установкой стентов проснулся, почувствовав себя плохо. Он сообщил, что первоначальное ощущение было трудно описать, но впоследствии у него появилась боль в груди. Он вызвал скорую медицинскую помощь, которая в экстренном порядке организовала транспортировку вертолетом экстренной медицинской помощи в центр ЧКВ. Это была первая ЭКГ, записанная бригадой в вертолете (ЭКГ 1, время неизвестно):

Наблюдается синусовый ритм с блокадой правой ножки пучка Гиса. В нижних отведениях присутствуют зубцы Q, указывающие на инфаркт миокарда и соответствующие анамнезу пациента, но отсутствовала исходная запись, подтверждающая, что эти зубцы Q старые. Наблюдается депрессия сегмента ST в передних отведениях, максимальная в V3-V4, которая может наблюдаться при блокаде правой ножки пучка Гиса, но только если она дискордантна терминальной части комплекса QRS. Таким образом, это особенно тревожно в данном случае, поскольку в V3-V4 отсутствует зубец R', а в этих отведениях наблюдается положительная терминальная часть зубца T (подробнее см. в этом сообщении - Доктор Смит спрашивает: блокада правой ножки и депрессия ST в V1-V3. Это норма? И осложнение.). Сама по себе эта ЭКГ вызывает подозрение на острый инфаркт миокарда и требует крайней осторожности при повторном мониторинге ЭКГ, если не при немедленной активации экстренной катетеризации.

Королева Червей не видит здесь инфаркта миокарда. Это может быть связано с сочетанием блокады правой ножки пучка Гиса и зубцов Q, которые являются причинами отклонения сегмента ST у пациента без инфаркта миокарда:

Внимательные фельдшеры санавиации записали ЭКГ 2 через неизвестное время после первой:

По сравнению с ЭКГ 1 наблюдаются значительные изменения. Отмечается усиление депрессии сегмента ST в передних отведениях, что является диагностическим признаком заднего инфаркта миокарда. Также наблюдается странная область нового подъема сегмента ST одновременно в верхних боковых отведениях I и aVL и в нижних отведениях II и aVF, а также смещение оси вправо. Как это могло произойти?

Перестановка электродов ЛР и ПР: Если перепутать наклейки на электродах или кабели между правой и левой руками, это повлияет на центральный терминал Вильсона, в результате чего запись ЭКГ в отведении I окажется перевернутой, а отведения II и III, а также aVR и aVL поменяются местами. Отведение aVF останется неизменным. Таким образом, то, что выглядит как новый подъем сегмента ST в отведении I, на самом деле является новой депрессией сегмента ST. Фактически, всю ЭКГ можно скорректировать, внеся соответствующие правки (спасибо доктору Марку Хеллеману за редактирование ЭКГ в этом случае):

Коррекция перестановки отведений позволяет выявить развивающийся нижний + задний ИМО.

Королева не видит ИМО на ЭКГ 2 без коррекции перестановки электродов:

Однако, когда отведения скорректированы на ЭКГ 2, Королева видит ИМО:

Продолжение случая: Медики санитарной авиации активировали катетеризацию, увидев на ЭКГ 2 «динамические изменения ЭКГ». Неясно, оценили ли они перестановку электродов, но не упомянули об этом принимающей больнице.

Врач скорой помощи, принявший сообщение о поступлении пациента в рентгеноперационную, написал: «Учитывая анамнез и клиническую картину пациента, предварительный диагноз при первичном осмотре — нестабильная стенокардия, изменения на ЭКГ, записанными бригадой скорой помощи, динамические. Будет записана (еще одна ЭКГ) после прибытия, обсудили возможность экстренной катетеризации с кардиологом».

По прибытии в больницу была записана ЭКГ № 3 (состояние боли у пациента на тот момент неизвестно):

На этот раз электроды установлены правильно. Депрессии и элевации сегмента ST в значительной степени исчезли, что свидетельствует о реперфузии.

Сравнив эту ЭКГ со второй ЭКГ, дежурный врач отделения неотложной помощи и кардиолог, прибывшие для осмотра пациента, написали: «Элевация сегмента I, aVL на ЭКГ в отделении неотложной помощи разрешилась». Пациенту незамедлительно была назначена внутривенная инфузия гепарина, и его направили в рентгеноперационную из-за «динамических изменений ЭКГ», где были обнаружены следующие поражения:

• Левая главная: 30%
• Проксимальная ЛПНА: 50%
• Средняя ЛПНА: 80%
• Проксимальная ОА: 90%
• 1-я диагональная: 90%
• Средняя ПКА: 100%

Невозможно сказать, получил бы этот пациент необходимую экстренную катетеризацию, если бы не были перепутаны электроды. Возможно, особенно учитывая, что перестановка, по-видимому, не была выявлена в данном случае, что пациенту очень повезло, что его ЭКГ была записана неправильно!

Уроки:

• Умение распознавать адекватную и неадекватную депрессию сегмента ST в передних отведениях ЭКГ у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса является важным навыком в диагностике ИМО.
• Распознавание как наличия, так и последствий транспозиции электродов может объяснить иначе странные изменения ЭКГ. После определения типа транспозиции врач может не обращать внимания на ошибку, а рассматривать истинную ЭКГ.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Мы уже много раз сталкивались с «темой» сегодняшнего случая в блоге доктора Смита об ЭКГ — а именно, с выявлением тонкостей того, что является «новым», «старым» и «новым, наслоившимся на старое» — при этом выявление этих тонкостей в сегодняшнем случае затруднено наличием блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и отсутствием предыдущей записи для сравнения (см. мой комментарий в публикации Пожилая женщина с анамнезом инфаркта миокарда жалуется на тошноту и головокружение, при этом наблюдается БПНПГ. Каковы данные о тромболитической терапии у пациентов без подъема сегмента ST? для еще одного примера БПНПГ с тонкими изменениями и без предыдущей записи).

• В своем комментарии ниже я сосредоточусь на нескольких дополнительных тонкостях, помимо тех, которые были рассмотрены в превосходной презентации Ханса Хельсета.
• Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил первые две ЭКГ, показанные в сегодняшнем случае.

===================================

Первоначальная ЭКГ:

Учитывая, что сегодняшний пациент — 85-летний мужчина с известной ишемической болезнью сердца, история болезни которого началась с «трудноописываемого» симптома (который лишь позже перерос в боль в груди), и отсутствие доступной предыдущей ЭКГ для сравнения, мне было сложно определить, указывает ли первоначальная ЭКГ на Рисунке 1 на острое развивающееся событие.

• Даже определить ритм на этой записи сложно — зубцы P плохо видны в отведениях от конечностей, а интервал R-R демонстрирует небольшие колебания. К счастью, в отведениях V1, V2 видны регулярные зубцы P с постоянным интервалом PR ==> это синусовый ритм, а не предсердный.
• Как отметил Ханс Хельсет, большие нижние зубцы Q явно являются маркером перенесенного ранее инфаркта миокарда нижней стенки. Обратите особое внимание на выраженную фрагментацию в отведениях III и aVF (которая приводит к зубцу Q, за которым следует «псевдо-зубец R» в этих отведениях — что указывает на «рубцевание» после перенесенного ранее инфаркта у этого пациента).
• Зубцы Q, характерные для инфаркта, фактически присутствуют как минимум в 7 (если не в 8) из 12 отведений (ЖЕЛТЫЕ стрелки в отведениях II, III, aVF; V3, 4, 5, 6 — и меньший, узкий зубец q в отведении I).
• Общая амплитуда комплекса QRS снижена (ни в одном из 12 отведений она не превышает 10 мм — и амплитуда комплекса QRS в большинстве отведений значительно меньше этого значения, что, возможно, является результатом снижения функции левого желудочка вследствие перенесенных ранее инфарктов).
• Кроме того, имеется упомянутая выше блокада правой ножки пучка Гиса (диагностированная по rSR’ в правом отведении V1 — и широким, терминальным зубцам S в боковых отведениях I и aVL — с меньшим, узким зубцом S в отведении V6).

С учетом вышеперечисленных «статических» изменений (и без предварительной записи для сравнения) очевидно, что у этого 85-летнего пациента, по меньшей мере, имеется обширное основное коронарное заболевание.

• Без предварительной записи для сравнения — и без гораздо лучшего понимания симптомов этого пациента и корреляции между наличием и тяжестью боли в груди на момент записи этой первоначальной ЭКГ — мне было трудно различить «новое», «старое» и «новое, наслоившееся на старое».

===================================

Подсказки к остроте состояния…

Как было сказано ранее — я согласен с подозрением Ханса Хельсета на острое развивающееся событие, хотя я бы не стал проводить катетеризацию только на основании ЭКГ № 1 без: i) дополнительной клинической информации; — ii) в идеале, обнаружения предыдущей записи этого пациента (очевидно, это невозможно во время транспортировки пациента вертолетом в больницу); — и, iii) повторной регистрации ЭКГ (в идеале в течение 10-20 минут после записи этой первоначальной ЭКГ). Тем не менее, в этой записи есть подсказки к потенциальной остроте состояния.

• Обычно при неосложненной блокаде правой ножки пучка Гиса в отведении V1 наблюдается как минимум небольшая депрессия сегмента ST. Вместо этого в отведении V1 наблюдается выпуклость сегмента ST с изоэлектрическим (если не слегка приподнятым) сегментом ST.
• Соседние отведения V2, V3 демонстрируют выпрямление сегмента ST с небольшой его депрессией.
• Выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией ST продолжается в отведениях V4, V5, V6.
• В отведениях от конечностей наблюдается довольно глубокая инверсия зубца Т в отведениях III и aVF — с положительной конечной частью зубца Т в отведении aVF (т.е. потенциальное указание на реперфузионные зубцы Т — как и следовало ожидать при недавнем инфаркте миокарда). Выпрямление сегмента ST с депрессией наблюдается в отведении II — с небольшим восходящим снижением сегмента ST в высоких боковых отведениях I и aVL.
• Наконец, в отведении aVR наблюдается элевация сегмента ST, которая в сочетании со снижением сегмента ST в нескольких отведениях предполагает диффузную субэндокардиальную ишемию (ДСИ), предположительно, вследствие многососудистого поражения.

===================================

Рисунок 1: Я разметил первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

===================================

Повторная ЭКГ…

Как указал Ханс Хельсет, повторная ЭКГ показывает: i) перестановку электродов ЛР-ПР (см. Приложение ниже); — и, ii) по сравнению с ЭКГ № 1 — на ЭКГ № 2 теперь четко видны «динамические» изменения ST-T, подтверждающие острый инфаркт миокарда и необходимость немедленной катетеризации.

• Рисунок 1 подчеркивает, насколько проще сравнивать серийные ЭКГ, если расположить обе записи рядом. При этом не остается сомнений в наличии очень глубокого отрицательного компонента (глубокий зубец S, следующий за крошечным начальным зубцом r) в отведении I ЭКГ № 2 (внутри пунктирного КРАСНОГО прямоугольника), который связан с глубоким отрицательным зубцом T в этом отведении. Эти изменения отсутствовали в отведении I ЭКГ № 1.
• Жемчужина № 1: Обычно вы почти никогда не увидите такого выраженного отрицательного отклонения перед положительным зубцом R в левом отведении I (особенно если зубцы P и T в этом отведении также отрицательные — как на ЭКГ № 2). Поэтому, когда вы видите «картину» в отведении I, которую мы видим внутри пунктирного КРАСНОГО прямоугольника — подумайте об перепутанных электродах на руках.

ПРИМЕЧАНИЕ: Ханс Хельсет в своем обсуждении выше показал, что коррекция изменения положения электродов на руках на ЭКГ № 2 подтвердила наличие «динамических» изменений ST-Т, соответствующих острому нижне-заднему инфаркту миокарда.

• Жемчужина № 2: ST-T при желудочковой экстрасистолии иногда может указывать на острый инфаркт миокарда — если эта желудочковая экстрасистолия демонстрирует изменения ST-T, «которых явно быть не должно». Мы наблюдаем это явление у желудочковой экстрасистолы на ЭКГ № 2 (второй комплекс в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3) — на которой КРАСНАЯ стрелка указывает на непропорционально выраженную депрессию сегмента ST.

===================================

Дополнение:

Перестановка электродов удивительно распространена — и все же она слишком часто остается незамеченной.

• Мой любимый онлайн-справочник по наиболее распространенным типам перестановки отведений — это LITFL ( = Life-In-The-Fast-Lane). Я годами использую превосходную веб-страницу, которую они размещают на своем сайте по этой теме. Ее ЛЕГКО найти — просто введите «LITFL Lead Reversal» в строку поиска — и ссылка появится мгновенно.
• На этой странице LITFL описаны 7 наиболее распространенных типов перестановки отведений. Существуют и другие возможности (например, неправильное расположение нескольких отведений), но они встречаются реже и их сложнее предсказать.
• Наиболее распространенным вариаетом перепцтывания электродов является путаница электродов на руках (ЛР и ПР). Именно такая «» представлена на ЭКГ №2 на моем рисунке 1.
• Для большей ясности на рисунке 2 я воспроизвел иллюстрацию из LITFL о перепутанных электродах ЛР/ПР, а ниже приведена вторая запись сегодняшнего случая. Это должно помочь распознать, что на ЭКГ №2 действительно произошла перестановка электродов на руках.

===================================

Рисунок 2. Влияние перестановки отведений ЛР-ПР на ЭКГ (адаптировано из LITFL) — ниже приведена вторая запись сегодняшнего случая.

===================================