«Передняя» депрессия ST: какое поражение является виновником?

Автор Ханс Хелсет ("Anterior" ST Depression: Which Lesion is the Culprit?)

Ханс — техник ЭКГ, который поступает в медицинский вуз. Навыки интерпретации ЭКГ мало связаны с уровнем образования. На самом деле, многое из того, что выдается за образование в области ЭКГ, на самом деле может навредить навыкам интерпретации.

62-летний мужчина с гиперлипидемией поступил в сельское отделение неотложной помощи с болью в груди 3/10 в течение 7 часов. Вот его ЭКГ при поступлении:

С максимальной депрессией ST в V2-V4 и разрешением ее в V5-V6, это диагностический признак заднего ИМО, как показали Мейерс и др. (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.121.022866)

_________________________________________________________________

Смит: Хотя многие авторы утверждают, что высокий зубец R просто необходим для диагностики заднего ИМО, это ложное утверждение: в приведенном выше исследовании мы показали, что зубец R не имеет значения. Большой зубец R аналогичен зубцу Q и показывает только то, что инфаркт прогрессировал и затронул большую территорию. ОСТРЫЙ задний ИМО не дает большого зубца R. (Мы также показали, что положительный зубец T также не требуется, и что у многих есть отрицательный или двухфазный зубец T). Боль присутствует в течение 7 часов, что соответствует длительной продолжительности инфаркта и наличию зубцов «Q» (в данном случае высоких зубцов R)

_________________________________________________________________

С нижней депрессией ST и возможным распрямлением сегмента ST в aVL также есть предположение о высоком боковом вовлечении, что означает, что вероятным виновником является левая огибающая артерия или одна из ее ветвей.

Вот интерпретация QoH:

Врач отделения неотложной помощи описала зубцы T в V2 и V3 как «острейшие». Из ее записи неясно, что она имела в виду (распознала ли она эту ЭКГ как диагностическую для трансмуральной ишемии, и если да, то какой области), но неотложная реперфузионная терапия назначена не была.

В 10:22 тропонин I (референсный диапазон <0,034 нг/мл) показал 4,437 нг/мл. Это был единственный тропонин, измеренный в этом случае. Пациенту поставили диагноз ИМбпST и назначили капельницу с гепарином.

[Смит: этот высокий начальный тропонин подтверждает, что это подострый ИМО и что следует ожидать зубцов Q (высокие зубцы R)].

Еще одна ЭКГ была записана почти через два часа. Состояние боли у пациента в это время неизвестно:

Картина остается практически неизменной.

В 12:10 случай был обсужден с кардиологом в учреждении, способном проводить ЧКВ, который принял пациента переводом, отметив депрессию ST в передних отведениях как «соответствующую ишемии», но «не ИМпST». Пациент прибыл в отделение неотложной помощи учреждения ЧКВ, где была записана эта ЭКГ:

Депрессия ST почти полностью разрешилась, что предполагает реперфузию задней стенки, хотя, опять же, состояние боли у пациента в это время неизвестно.

В 15:47 пациент был доставлен на ангиографию:

В отчете интервенциониста по катетеризации указано:

• 80% поражение устья ПМЖВ (зеленые стрелки)
• 95% поражение среднего сегмента ПМЖВ (синие стрелки)
• 100% поражение первой артерии тупой края (красные стрелки)

Некоторые предпочитают называть закупоренный сосуд второй артерией тупого края, так как можно увидеть небольшую ветвь с тем же ходом, берущую начало проксимальнее него.

Какое поражение, исходя из ЭКГ, является наиболее вероятным виновником?

В этом случае интервенционист назвал поражение средней части ПМЖВ вероятным виновником. Проксимальные и средние стенозы ПМЖВ были стентированы, а АТК 2 осталась нетронутой. Из примечания неясно, было ли поражение АТК интерпретировано как ХТО, но его не трогали.

ЭКГ была записана после катетеризации:

Депрессия ST ухудшилась. Восстановление кровотока через вероятное истинное поражение во второй артерии тупого края артерии не произошло, поэтому ЭКГ продолжает показывать трансмуральную ишемию задней и высокой боковой стенок.

Еще одна ЭКГ была записана на следующий день после ЧКВ:

Депрессия ST еще больше ухудшилась. Восстановление кровотока через поражение по-прежнему не произошло.

Эхо, проведенное на следующий день после ЧКВ, показало ФВ 51% и гипокинез в среднезаднем, среднебоковом и базально-боковом сегментах. Такое распределение аномалии движения стенки больше соответствует виновнику в артерии тупого края, чем в средней части ПМЖВ. Если бы было измерено больше тропонинов, вероятно, они бы продолжали расти, поскольку артерия пациента оставалась закрытой.

Пациент был выписан на следующий день после ЧКВ. Дальнейшее наблюдение не проводилось.

До сих пор широко распространено мнение, что депрессия ST, локализованная на определенной территории на ЭКГ, указывает на субэндокардиальную ишемию этой территории. В этом случае врачи, возможно, интерпретировали депрессию ST в передних отведениях как субэндокардиальную ишемию передней стенки, а средний стеноз ПМЖВ — как виновника этой ишемии.

Субэндокардиальная ишемия не локализуется. Она проявляется вектором подъема ST в направлении отведения aVR, вызывая максимальную депрессию ST в апикальных отведениях (II, V5-V6). Локализованная депрессия ST, как в этом случае, указывает на трансмуральную ишемию противоположной территории. Передняя депрессия ST = задняя элевация ST.

Вероятно, это был случай неправильного сосудистого ЧКВ. Это встречается на удивление часто. Хайтнер и др. обнаружили, что у 14% пациентов с ИМбпST интервенционный кардиолог, интерпретирующий коронарные ангиограммы, определил другую виновную артерию, нежели КТ сердца (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007305). Этот случай демонстрирует важность признаков ИМО на ЭКГ в работе интервенциониста.

Уроки:

• Максимальная депрессия ST в V1-V4 — это задний ИМО, а не передняя ишемия, а не субэндокардиальная ишемия
• В этом случае необходимо провести экстренную ангиографию и ЧКВ правильного сосуда
• ЧКВ неправильного сосуда не редкость при «ИМбпST»
• Последовательные тропонины и ЭКГ могут быть полезным инструментом для подтверждения успешности ЧКВ.

Смит: вот сообщение с кучей ЭКГ, в котором сравнивается и сопоставляется депрессия ST при заднем ИМО с зубцами T-deWinter:
Зубцы T-deWinter не являются стабильным состоянием ЭКГ. Положительные зубцы T при заднем ИМО отличаются от зубцов Т-deWinter.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Я написал следующее в своем комментарии в сообщении «Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод»:

«Я хотел бы, чтобы те кардиологи, которые продолжают строго придерживаться миллиметровых критериев ИМпST, прочитали блог доктора Смита по ЭКГ. ЕСЛИ они этого не сделают, они продолжат игнорировать очевидные ИМО, которые заслуживают немедленной катетеризации сердца для оптимального лечения».

Спустя 5 лет (сейчас в 2025 году) — проблема остается.

• Задняя стенка ЛЖ не просматривается напрямую ни одним из 12 отведений на стандартной ЭКГ. В результате —  при изолированном заднем ИМО подъем сегмента ST не будет виден ни в одном из стандартных 12 отведений.
• Задние отведения (т. е. отведения V7, V8, V9) — были предложены как способ улучшить визуализацию ЭКГ задней стенки. При остром заднем ИМ — эти задние отведения иногда будут демонстрировать подъем сегмента ST, не видимый в стандартных 12 отведениях.
• Тем не менее, как мы часто подчеркивали в блоге — величина подъема сегмента ST, которую вы, вероятно, увидите в задних отведениях при остром заднем ИМ, достаточно небольшая. В результате диагностическая ценность задних отведений ограничена (см. мой комментарий в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»).
• В большинстве случаев, когда есть острый задний ИМО — будет ассоциированный острый нижний и/или боковой ИМ. Но когда имеется изолированный ИМО задней стенки — просто не будет никакого подъема сегмента ST ни в одном из стандартных отведений.

Среди проблем в сегодняшнем случае были следующие:

• Катетеризация сердца была отложена почти на 6 часов — потому что ни одна из записанных ЭКГ не показала подъема сегмента ST.
• Между тем — острая коронарная окклюзия, вызывающая изолированный задний ИМО, не была распознана несколькими специалистами, включая консультирующего кардиолога. И это несмотря на диагностическую начальную ЭКГ, которая была записана, когда пациент впервые прибыл в отделение неотложной помощи.
• Начальный тропонин оказался заметно повышенным — но поскольку подъема сегмента ST не было, инфаркт был расценен как ИМбпST. Этот устаревший (бесполезный) термин игнорирует клиническую реальность, что многие острые коронарные окклюзии не проявляются подъемом сегмента ST.
• И поскольку концепция о том, что острая коронарная окклюзия, вызывающая изолированный задний ИМО, легко распознается по депрессии ST, которая максимальна в отведениях V2, V3, V4, — когда катетеризация наконец была сделана, она была выполнена не на той коронарной артерии (тогда как ЭКГ-распознавание изолированного заднего ИМО на первоначальной ЭКГ сразу указало на систему огибающей артерии как на «виновника» — как показано ниже на рисунке 3).

Как я сетовал в 2020 году — вместо того, чтобы тратить дополнительное время на регистрацию еще одной ЭКГ с задними отведениями (которая в лучшем случае — дает ограниченную информацию) — я выступаю за выполнение ПРОСТОГО «Зеркального теста» в качестве вспомогательного средства для распознавания острого заднего инфаркта миокарда.

• Зеркальный тест — это простейшее визуальное пособие: он помогает врачу распознать острый задний инфаркт. Он основан на предпосылке, что передние отведения обеспечивают зеркальное отображение электрической активности в задней стенке. Просто перевернув стандартную ЭКГ с 12 отведениями, а затем поднеся ее к свету, вы можете легко визуализировать «зеркальное отражение» отведений V1, V2, V3 (см. рисунок 2 ниже).
• Я уже много раз обсуждал применение зеркального теста (в моем комментарии внизу сообщения «Мужчина за 50, чувствующий давление в груди в течение 2 часов» и сообщения «Если это когда-либо произойдет: Сколько времени вы готовы ждать, пока ИМО превратится в ИМпST?», среди прочих).
• На рисунке 1 — я применяю зеркальный тест к отведениям V2, V3 в сегодняшней начальной ЭКГ. Как показано на зеркальной вставке в красной рамке — разве теперь не очевидно, что острая коронарная окклюзия вызывает изолированный задний ИМО?

Рисунок 1: Применение зеркального теста к отведениям V2, V3 в сегодняшней начальной ЭКГ.

Рисунок 2: Иллюстрация обоснования зеркального теста (рисунок взят из Grauer K: ECG-2014 Pocket Brain ePub).

=======================================

На рисунке 3 — мы видим обоснование анатомической локализации «виновной» артерии либо в недоминантной огибающей артерии, либо в ветви тупого края ОА — при наличии изолированного заднего ИМО.

Рисунок 3. Локализация поражения коронарных артерий при заднем инфаркте.