Боль в груди и «нормальная» ЭКГ согласно компьютеру. Ждать тропонин? А какой эталон ЭКГ-диагностики? Кардиолог или исход?

Автор Джесси Макларен: Chest pain and computer ‘normal’ ECG. Wait for troponin? And what is the reference standard for ECG diagnosis? Cardiologist or outcome?

50-летний пациент поступил в диагностическое отделение с болью в груди в течение часа и вот такой ЭКГ, расцененной компьютерным алгоритмом (GE Marquette SL) как «нормальная».

Что вы думаете?

Нормальный синусовый ритм, АВ-блокада первой степени, ранняя переходная зона, нормальный вольтаж. Есть острейшие зубцы T в I/aVL с реципрокной нижней депрессией ST, диагностические для высокого бокового ИМО.

Вот интерпретация Королевы Червей (ИМО с высокой достоверностью):

Однако, несколько небольших исследований пришли к выводу (ошибочно), что ЭКГ при сортировке, отмеченные компьютерным алгоритмом как «нормальные», не должны пересматриваться врачом. (см. ссылку ниже)

Каков золотой стандарт для интерпретации ЭКГ: это интерпретация кардиолога?

Последняя работа — Langlois-Carbonneau et al. Safety and accuracy of the computer interpretation of normal ECGs at triage. CJEM 2025. Они пришли к выводу: «Наши результаты повышают уверенность в нормальной автоматизированной интерпретации ЭКГ с помощью программного обеспечения GE Marquette 12 SL для прогнозирования благоприятного исхода. Наши данные подтверждают, что при обычном ведении пациента с нормальным автоматизированным описанием ЭКГ при сортировке не изменяется при интерпретации ЭКГ врачом отделения неотложной помощи в реальном времени».

Но, как и многие подобные исследования, исследование было небольшим (один год в одном центре без указания частоты острой коронарной окклюзии), и в качестве золотого стандарта оно использовало окончательную интерпретацию ЭКГ кардиологом, а не исход пациента!

(Комментарий Смита: это очень глупая оценка результата)

Что, если мы используем эту методологию для ЭКГ выше?

Окончательная слепая интерпретация кардиологом была: Неспецифические «нарушения ST-T».

Если бы мы приняли это за золотой стандарт, мы бы пришли к выводу, что компьютерная интерпретация была безопасной и точной — по крайней мере, достаточно точной, чтобы не пропустить «ИМпST», и что врачей не следует отрывать от работы для ее перечитывания, поскольку не будет никаких изменений в лечении пациента.

Если бы этот совет был соблюден, то пациент остался бы в палате ожидания, дожидаясь приема врача. Первый тропонин был нормальным (6 нг/л, чуть выше уровня обнаружения 2 нг/л и ниже верхней границы нормы 26 нг/л). Но тропонин — это зеркало заднего вида, которое показывает уже произошедшее повреждение и часто находится в пределах нормы всего через 2 часа после начала острой коронарной окклюзии. Поэтому ожидание серийного тропонина еще больше задержало бы реперфузию.

Комментарий Смита: мы показали, что первый тропонин, даже при развернутом ИМпST, отрицателен в 25% случаев.

К счастью, врачу неотложной помощи немедленно показали ЭКГ, и он сразу же увидел высокую боковую окклюзию. Поэтому они изменили тактику ведения пациента в режиме реального времени, несмотря на ложное успокоение «нормальной» ЭКГ. Была записана ЭКГ с 15-ю отведениями, которая было аналогичной и получила ту же окончательную слепую кардиологическую интерпретацию. Несмотря на то, что серийные ЭКГ были «отрицательными на ИМпST», была активирована экстренная катетеризация.

Что является золотым стандартом для интерпретации ЭКГ: исход у пациента!!!

На ангиограмме была выявлена 99% окклюзия первой диагональной артерии с потоком TIMI 1. Повторный тропонин был 4000 нг/л и не повторялся впоследствии, и не было никакой последующей ЭКГ. Из-за быстрой катетеризации диагноз при выписке был «ИМпST», хотя ни одна ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST по кардиологической интерпретации.

Комментарий Смита: у нас есть статья на рассмотрении, которая показывает, что единственным независимым значимым фактором в окончательном диагнозе ИМпST по сравнению с ИМбпST является время лечения, а не наличие миллиметровых критериев ИМпST или наличие окклюзии!

Но по словам Langlois-Carbonneau et al., даже окончательная интерпретация ИМпST не меняет их вывода о том, что компьютерные «нормальные» ЭКГ безопасны и точны.

Случай 2 в этой же статье

Они включили следующий случай (отличный от приведенного выше!):

68-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с анамнезом «атипичной» боли в груди (Смит: «атипичная» — это мусорное описание боли в груди). Вот ее ЭКГ:

Что вы думаете?

Смит: на этой ЭКГ имеются диагностические признаки острого нижнего заднего бокового ИМО

Вот описание в статье:

«68-летняя женщина с окончательным диагнозом ИМпST поступила в отделение неотложной помощи с анамнезом атипичной боли в груди. Интерпретация ЭКГ врачом отделения неотложной помощи ее первой ЭКГ была «подъем ST в II-aVF и V5-V6, (…) вогнутый, без реципрокных изменений. Когда тропонины оказались положительными, была активирована процедура неотложной катетеризации. Полная консультация кардиолога была проведена на следующий день, и первоначальная ЭКГ была проанализирована как «небольшая элевация ST в II-aVF-V4-V5-V6. Окончательный диагноз пациентки остался ИМпST, но это спорно, поскольку у нее фактически не было критериев ИМпST на первоначальной ЭКГ. Более того, ЭКГ этой пациентки была расценена как «нормальная» слепым лечащим кардиологом».

Таким образом, даже оглядываясь назад, эти авторы пришли к выводу, что компьютерная интерпретация на бумаге ЭКГ более надежна для окончательного диагноза, чем фактическая острая окклюзия коронарной артерии!

Комментарий Смита: это еще глупее.

Вот интерпретация модели PMCardio AI OMI Queen of Hearts:

Это подтверждает, что компьютерные «нормальные» ЭКГ не являются ни безопасными, ни точными, что врачи могут определять едва заметный ИМО в режиме реального времени (улучшенный ИИ), и что золотым стандартом должен быть исход.

Вывод

1. Компьютерные «нормальные» ЭКГ не являются ни безопасными, ни точными. См. > 20 случаев в блоге.

Мы также опубликовали крупнейшее исследование по этому вопросу: Пациенты отделения неотложной помощи с кодом ИМпST и первоначальной электрокардиограммой, отмеченной компьютером как «нормальная»: 7-летний ретроспективный обзор. Используя исход для пациента (код ИМпST с виновным поражением), мы обнаружили, что у 4% была ЭКГ при поступлении, отмеченная компьютером как «нормальная», — треть из них были идентифицированы в режиме реального времени врачом неотложной помощи. Это недооценивает ложные «нормальные» ЭКГ компьютера, поскольку мы включали только код ИМпST а не ИМбпST с ИМО.

2. Золотым стандартом должен быть исход у пациента. См. наше ответное письмо редактору: McLaren, Meyers, Smith, Chartier. What is the gold standard for ECG interpretation: computer, cardiologist, or patient outcome. CJEM 2025 March 10
3. Начальный тропонин ненадежен при ИМО и может быть в пределах нормы при острых симптомах

Ссылки ошибочно заключают, что если традиционный алгоритм говорит «нормально», то ЭКГ при поступлении не требует проверки врачом.

1. Winter LJ, Dhillon RK, Pannu GK, Terrazza P, Holmes JF, Bing ML. Emergent cardiac outcomes in patients with normal electrocardiograms in the emergency department. Am J Emerg Med. 2022; 51: 384-387.

2. Villarroel NA, Houghton CJ, Mader SC, Poronsky KE, Deutsch AL, Mader TJ. A prospective analysis of time to screen protocol ECGs in adult emergency department triage patients. Am J Emerg Med. 2021; 46: 23-26.

3. Hughes KE, Lewis SM, Katz L, Jones J. Safety of computer interpretation of normal triage electrocardiograms. Acad Emerg Med [Internet] 2017;24(1):120–4. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27519772/

4. Deutsch A, Poroksy K, Westafer L, Visintainer P, Mader T. Validity of computer-interpreted "normal" and "otherwise normal" ECG in emergency department triage patients. West J Emerg Med [Internet] 2024 [cited 2024 Aug 26];25(1):3–8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10777178/

5. Langlois-Carbonneau V, Dufresne F, Labbé È, Hamelin K, Berbiche D, Gosselin S. Safety and accuracy of the computer interpretation of normal ECGs at triage. CJEM [Internet] 2024;26(12):857–64. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s43678-024-00790-5

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Макларена снова поднимает вопрос: «Что такое «нормальная» ЭКГ?» (Пожалуйста, см. Мой комментарий внизу страницы в сообщении «Нормальная ЭКГ по многим показателям. Реально нормальная?» в качестве «Моего мнения» о том, что представляет собой «нормальная» ЭКГ).

Постоянные читатели блога по ЭКГ хорошо знакомы со следующими фактами:

• «Нормальная» ЭКГ — это не ЭКГ, которая называется «нормальной» какой-либо компьютерной программой интерпретации ЭКГ, кроме QOH (Queen Of Hearts).
• «Нормальная» ЭКГ — это не та ЭКГ, которую кардиолог, который еще не принял и не поверил в Манифест ИМО, называет «нормальной» (см. публикацию «Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST» — и — McLaren, Meyers & Smith: J Electrocardiol 76:39-44, 2023 — и — Meyers, Weingart, Smith: The OMI Manifesto, 2018).
• По словам доктора Макларена, нормальный начальный hs-тропонин никоим образом не исключает возможность острого ИМО. По словам доктора Смита, «использование тропонина для диагностики острой коронарной окклюзии похоже на то, как если бы вы полагались на зеркало заднего вида, чтобы сориентироваться в автомобиле избегая аварии: оно показывает обломки позади вас, которые уже произошли, но не позволяет увидеть дорогу впереди». В результате — «Нормальный начальный тропонин может дать ложную уверенность, когда лобовое столкновение происходит в реальном времени!» (из сообщения «85-летний мужчина с болью в груди, ИМпST отрицательный, затем нормальный тропонин, но с относительно большой дельтой: отпустить домой?»).
• У 1/3 пациентов с «ИМбпST» оказывается острая коронарная окклюзия, которая может выиграть от ЧКВ — и — более чем у 1/2 пациентов с острой коронарной окклюзией не наблюдается подъема ST (статистика от McLaren, Meyers, Smith et al: JACC Adv 3:101314, 2024).
• ЗАКЛЮЧАЯ: Сопоставление анамнеза с относительной тяжестью боли в груди, связанной с каждой ЭКГ (и с серийными тропонинами), — гораздо более точно для быстрого распознавания острой коронарной окклюзии, чем ожидание, пока разовьется «достаточный» подъем ST, чтобы квалифицироваться как ИМпST (и слишком часто при острых ИМО — эта «необходимая» величина подъема ST никогда не происходит).

Компьютеру нельзя доверять:

Возвращаясь к сегодняшнему случаю — я разметил на рисунке 1 начальную ЭКГ этого 50-летнего пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди продолжительностью 1 час.

• «Удивительно» — компьютерная программа GE Marquette SL расценила ЭКГ на рисунке 1 как «нормальную».

Согласно доктору Макларену — ЭКГ № 1 несет диагностические признаки острой коронарной окклюзии. У этого пациента с новой болью в груди — неспособность хотя бы заметить очевидные аномалии ST-T в 5/6 отведений от конечностей немедленно дискредитирует любую обоснованность, которую может иметь этот компьютерный алгоритм ЭКГ.

• Учитывая скромную амплитуду QRS в каждом из отведений от конечностей — величина подъема ST в верхних боковых отведениях I и aVL является значительной. Более того — зубцы T в этих 2-х отведениях явно острейшие (т. е. намного «толще» на вершине и шире у основания, чем они должны быть, учитывая, насколько малы зубцы R в этих отведениях).
• Не менее впечатляющие реципрокные изменения ST-T в каждом из нижних отведений мгновенно подтверждают острую коронарную окклюзию, пока не будет доказано обратное (т. е. отведения II, III, aVF, показывающие нисходящую депрессию ST с расширением самой низкой точки сегмента ST и конечную позитивность зубца T).

Хотя ST-T в грудных отведениях не выглядят такими острыми — в этих грудных отведениях есть диффузные нарушения, которые заставили меня задуматься о заднем ИМО или многососудистом заболевании:

• И без того высокий зубец R в отведении V2 является распространенной находкой при заднем ИМО.
• Слабо восходящая небольшая элевация ST, которая обычно наблюдается в отведениях V2, V3, отсутствует.
• Сегмент ST нехарактерно сглажен в отведениях V3, V4, V5.
• Особенно с учетом острейших зубцов T с элевацией ST, которые мы видели в боковых отведениях конечностей I и aVL — я думал, что расширенная вершина зубца T в отведении V6 (если не также в отведении V5) представляет собой острейшие изменения в боковых прекардиальных отведениях.

Подчеркну: компьютерным отчетам ЭКГ, отличным от QOH (Queen Of Hearts), просто нельзя доверять.

• Как сказано выше — ошибка не в этих компьютерных программах. Эти программы просто никогда не были запрограммированы с достаточным количеством данных о результатах, чтобы обеспечить точную оценку ЭКГ у пациентов с болью в груди. Нам нужно это знать!
• К счастью, ЭКГ в сегодняшнем случае была быстро показана врачу отделения неотложной помощи, который правильно определил острые отклонения.

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).