«Пациент только что был переведен по поводу ИМбпST»

Автор Вилли Фрик: "A patient just arrived as a transfer for NSTEMI."

Парадигма ИМО научила меня тому, что любой диагноз ИМбпST является поводом для немедленного обследования.

«Пациент только что был переведен по поводу ИМбпST».

Я быстро просмотрел переводной эпикриз пациентки и увидел, что это была 53-летняя женщина с ИМТ 40, но без каких-либо других идентифицируемых факторов риска ишемической болезни сердца. Ее первый hs Tn I в направляющем учреждении оказался ниже обнаружения. Повторное измерение через два часа было уже 1309 нг/л, а через два с половиной часа составило 7709 нг/л. Никаких ЭКГ нам не передали, поэтому я заказал стандартную ЭКГ и пошел ее смотреть. Я увидел ее ЭКГ еще до того, прежде чем у меня появилась возможность задать какие-либо вопросы.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Вот заключение Королевы Червей с объяснением:

Комментарий Смита: Когда мы с Пенделлом создавали версию Королевы, мы учили ее на примерах активного или реперфузионного ИМО, острого или подострого. Для этой ЭКГ мы бы научили ее и «острой реперфузии». Однако для версии 1 она сообщает только ИМО это или нет (и об уровне достоверности). Таким образом, даже несмотря на то, что это ЭКГ, однозначно диагностирующая реперфузионный ИМО, Королева говорит только: «ИМО – высокая степень достоверности». Она не уточняет, активный или реперфузированный.

Моим немедленным заключением была реперфузионная окклюзия ПМЖВ, но этого можно было ожидать у пациента с исчезновением или улучшением симптомов. Пациентка рассказала мне, что сидела за рулем, когда у нее возникла острая, загрудинная, сильная колющая боль, а также жар и боль в ушах. Она сказала, что симптомы наступали волнами, и что ее боль уменьшалась, но в данный момент стала немного хуже. С этим анамнезом я активировал экстренную катетеризацию.

Ожидая прибытия команды хирургов, я собрал больше сведений. Всего несколько недель назад она узнала о неизлечимом диагнозе у своего родственника. Это, конечно, была для нее ужасающая новость, и она рассказала мне, что последние несколько недель она ужасно переживала. Я выполнил прикроватную эхокардиографию.

Учитывая отсутствие у нее факторов риска ишемической болезни сердца и тот факт, что она была 53-летней женщиной с подходящим анамнезом и данными эхокардиограммы, стресс-кардиомиопатия получила номер 1 дифференциального диагноза. Я понимал, что стресс-кардиомиопатия – диагноз исключения. У этой пациентки с преходящими симптомами и повышением уровня тропонина нет другого выхода, кроме как выполнить экстренную коронарографию. Часть видео с ЧКВ показано ниже.

Окончательный диагноз: спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА), начинающаяся в середине ПМЖВ и продолжающаяся дистально, где она огибает верхушку. Это показано на стоп-кадре ниже. Красная стрелка указывает на область резкого сужения средней части ПМЖВ, что означает начало диссекции. Синяя стрелка указывает на верхушку сердца, и видно, что ПМЖВ перегибается на нижнюю стенку сердца.

Ангиография идеально сочетается с ЭКГ. Если бы ее взяли на ангиографию при появлении симптомов, мы бы увидели расслоение, вызывающее полную окклюзию. За прошедшие примерно 8 часов расслоение декомпрессировалось и сформировался поток TIMI 3. Это объясняет реперфузионные зубцы Т в прекардиальных отведениях. Дистальная часть ПМЖВ реперфузировалась последней, поэтому зубец Т V6 более двухфазный по сравнению с V2, который более инвертирован. Мы видим, что ПМЖВ перегибается вокруг верхушки, что объясняет инверсию зубца Т в III и aVF и намек на терминально отрицательный зубец Т во II.

СДКА как таковой не было в моем дифференциальном списке, но, оглядываясь назад, она должна была там быть. Большинство пациентов с СДКА сообщают о наличии предшествующего эмоционального или физического стрессора. К сожалению, не существует проспективных исследований по лечению СДКА, поэтому оптимальное лечение остается неопределенным. Реваскуляризация связана с высокой частотой неудач, и у большинства пациентов наблюдается спонтанное заживление и при консервативном лечении. СДКА тесно связана с фибромускулярной дисплазией (72% пациентов в одной серии) и может поражать другие сосудистые русла, чаще всего почечные артерии, сосуды головного мозга и подвздошные артерии.

Saw, J., Aymong, E., Sedlak, T., Buller, C. E., Starovoytov, A., Ricci, D., Robinson, S., Vuurmans, T., Gao, M., Humphries, K., & Mancini, G. B. J. (2014). Spontaneous coronary artery dissection. Circulation: Cardiovascular Interventions, 7(5), 645–655. https://doi.org/10.1161/circinterventions.114.001760

Пациентку лечили консервативно, включая нитраты, с быстрым разрешением симптомов. Hs Tn I достиг пика в 20 762 нг/л в день поступления и далее наблюдалась тенденция к снижению. Повторная ЭКГ на следующее утро показана ниже.

ЭКГ 2

Какие изменения вы видите?

Вот интерпретация Королевы Червей с объяснением:

Прекардиальные инвертированные зубцы Т теперь гораздо глубже, а зубцы Т во II и aVF, которые ранее были двухфазными, теперь инвертированы. Это обнадеживает, поскольку указывает на стойкую реперфузию по сравнению с ЭКГ 1.

На 3-й день госпитализации у пациента наблюдался рецидив симптомов, и была записана следующая ЭКГ.

ЭКГ 3

Вот интерпретация Червонной Королевы с объяснением.

Обратите внимание, что прекардиальные зубцы T не такие глубокие, а сегменты ST немного более выпуклые. Сегмент ST в отведении III превратился из относительно плоского в выпуклый. Зубцы Т во II и aVF ранее были инвертированы и теперь являются двухфазными, возвращаясь к вертикальному и острейшему состоянию. После приема нитроглицерина симптомы пациента исчезли, и была записана следующая ЭКГ.

ЭКГ 4

Вот интерпретация Червонной Королевы с объяснением:

В нижних отведениях выпуклость почти разрешилась, а зубцы Т в основном снова инвертированы. Это доказывает эффективность лечения рецидивирующей ишемии. У пациентки в дальнейшем не было симптомов ишемии. Вот ее последняя ЭКГ перед выпиской.

ЭКГ 5

Вот интерпретация Червонной Королевы с объяснениями:

На этой ЭКГ видны почти полностью уплощенныq сегмент ST и более глубокая инверсия зубца Т внизу, что подтверждает стойкую реперфузию со времени предыдущей ЭКГ. Вы также видите чрезмерно положительные зубцы Т в I и aVL, которые реципрокны нижним зубцам Т.

Уроки:

• • Тип 1 ИМ — это тип, который нам наиболее знаком: разрыв атеросклеротической бляшки с образованием тромба или агрегатов фибрина тромбоцитов.
  • Но не все ИМО имеют атеросклеротический характер. Это пример пациента с ИМО из-за диссекции коронарных артерий. Большинство ИМО 2-го типа возникают из-за несоответствия спроса и предложения O₂, которое НЕ влечет за собой динамические изменения в коронарной артерии:

1. 1. 1. Снижение поступления О₂ из-за (а) низкого давления крови, особенно при наличии фиксированного коронарного стеноза (б) гипоксии, (в) анемии (г) гемоглобинопатий, таких как отравление CO или (д) проблем окислительного фосфорилирования (CN или HS) [(d) и (e) также причиняют прямой вред]
      2. Повышенная потребность в О₂: (а) тахикардия (б) повышение АД (высокая постнагрузка) (в) повышенное растяжение стенки
      3. Но диссекция коронарной артерии также классифицируется как тип 2, хотя она включает в себя острое изменение структуры коронарной артерии, поскольку при ней не происходит разрыва бляшки.
      4. Отсутствие факторов риска развития ишемической болезни сердца не означает, что у пациента нет риска ИМО.

• • Стресс-кардиомиопатия может быть очень убедительной имитацией ИМО, особенно ИМО ПМЖВ. Но это диагноз исключения. Если состояние пациента указывает на стресс-кардиомиопатию, лечащий врач должен исключить другие причины, включая ИМО.
  • Серийная ЭКГ является очень эффективным диагностическим тестом у пациентов с перемежающейся стенокардией. ЭКГ 3 является диагностическим признаком развития повторной окклюзии, а ЭКГ 4 доказывает, что нитраты купировали ишемию.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

=================================

Доктором Фриком в сегодняшней публикации мастерски продемонстрировано искусство сравнения серийных ЭКГ, что является его первым опытом в блог доктора Смита по ЭКГ. На мой взгляд, в этом искусстве слишком часто не уделяется внимания деталям, необходимым для оптимальной клинической интерпретации. На это влияют три причины:

• Причина №1: Когда мы рассматриваем серийные записи, внимание не направлено на то, чтобы мы «сравнивали яблоки с яблоками, а не с апельсинами». Под этим я подразумеваю, что ЕСЛИ имеются значительные изменения либо в оси фронтальной плоскости, либо в расположении прекардиальных электродов (т. е. прогрессии зубца R) – тогда вместо ишемических изменений причиной различия в морфологии ST-T может быть результат разница в технике записи.
• Причина № 2: тенденция пропускать тщательную корреляцию между наличием и тяжестью симптомов во время записи каждой серийной ЭКГ.
• Причина № 3: Тщательное сравнение отведений просто не проводится. Вместо этого существует тенденция рассматривать каждую ЭКГ целиком, не сравнивая отведение I на каждой записи — затем отведение II на каждой записи — и так далее для каждого из 12 отведений.

Доктор Фрик явно уделил внимание каждому из вышеперечисленных компонентов, необходимых для оптимальной клинической интерпретации на протяжении пяти ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае.

• Для ясности на рисунке 1 я разместил рядом отведения от конечностей (ВВЕРХУ) и грудных отведений (ВНИЗУ) каждой из пяти сегодняшних ЭКГ, чтобы облегчить это сравнение.
• ПРИЗНАНИЕ: Я полностью признаю, что не смог оптимально оценить все тонкие, но реальные наблюдения, описанные доктором Фриком, когда я впервые просмотрел 5 ЭКГ в сегодняшнем случае. И только после того, как я поместил каждую запись рядом с другой, я смог ясно увидеть все тонкие, но важные выводы.

Рисунок 1: Сравнение изменений ST-T по отведениям на протяжении 5 ЭКГ в сегодняшнем случае.

Изменения ST-T, отмеченные на рисунке 1:

Для ясности — я скопировал наблюдения доктора Фрика относительно каждой из 5 ЭКГ в сегодняшнем случае, которые я воспроизвожу на рисунке 1.

• Во-первых, сравнение каждой из 5 ЭКГ по отведениям в сегодняшнем случае допустимо, поскольку: i) На протяжении этих 5 записей нет заметных изменений во фронтальной оси; и, ii) Существует не более чем минимальная вариация морфологии QRS и прогрессии зубца R, так что это не повлияет на наше сравнение отведений.

Интерпретация ЭКГ №1 доктора Фрика:

• Немедленной реакцией доктора Фрика на ЭКГ №1 была «реперфузированная окклюзия ПМЖВ». Он отмечает (после того, как у него появилась возможность изучить анамнез), что его впечатление от ЭКГ № 1 «как и следовало ожидать от пациента с разрешившимися или улучшающимися симптомами».
• Но поскольку симптомы у пациентки вернулись, доктор Фрик активировал экстренную катетеризацию. Изучив результаты катетеризации, он отметил, что ангиография идеально соответствует данным ЭКГ №1 — мы видим реперфузионные зубцы Т в грудных отведениях. Он добавил важные клинические моменты: i) поскольку «дистальная часть ПМЖВ реперфузируется последней — зубец T V6 более двухфазный по сравнению с V2, который более инвертирован» — и ii) катетеризация показывает « ПМЖВ перегибается через верхушку, что объясняет инверсию зубца Т в III и aVF, а также намек на терминально отрицательный зубец Т во II».

Интерпретация ЭКГ № 2 доктора Фрика:

• Медикаментозная терапия привела к разрешению симптомов — на следующее утро была записана ЭКГ №2. Доктор Фрик проницательно заметил: «Прекардиальные зубцы Т теперь инвертированы гораздо глубже, а зубцы Т во II и aVF, которые ранее были двухфазными, теперь инвертированы. Это обнадеживает, поскольку указывает на стойкую реперфузию по сравнению с ЭКГ №1.

Интерпретация ЭКГ №3 доктора Фрика:

• На следующий день повторилась боль в груди, что послужило поводом для ЭКГ №3, на которой доктор Фрик отмечает: «Прекардиальные зубцы Т не такие глубокие, а сегмент ST немного более выпуклый по сравнению с ЭКГ №2. Сегмент ST в III отведении изменился из относительно плоского в выпуклый. Зубцы Т во II и aVF ранее были инвертированы и теперь являются двухфазными, возвращаясь к положительным и острейшим».

Интерпретация ЭКГ №4 доктора Фрика:

• ЭКГ № 4 была записана вскоре после ЭКГ № 3, поскольку симптомы пациента уменьшились после нитроглицерина. По сравнению с ЭКГ № 3 — доктор Фрик отмечает, что «нижние отведения на ЭКГ № 4 демонстрируют почти разрешение впадины, которая присутствовала на ЭКГ № 3». Вместо этого «нижние зубцы Т на ЭКГ № 4 теперь снова по большей части инвертированы. Это доказывает эффективное лечение рецидивирующей ишемии».

Интерпретация ЭКГ №5 доктора Фрика:

• В течение оставшегося периода пребывания в больнице боль в груди не рецидивировала. ЭКГ №5 была записана до выписки. Доктор Фрик отмечает: «Эта ЭКГ перед выпиской показывает почти полностью уплощенный сегмент ST и более глубокую инверсию зубца Т внизу, что подтверждает стойкую реперфузию после ЭКГ № 4». Доктор Фрик отмечает, что дополнительным признаком реперфузии нижней стенки являются «чрезмерно положительные зубцы Т в I и aVL, которые реципрокны инверсии нижнего зубца Т».

В заключение:

Наше СПАСИБО доктору Фрику за его подробную и очень содержательную презентацию. СПАСИБО ему за мастерскую корреляцию клинических событий с каждой ЭКГ, что полностью подтверждает его объяснение успешного лечения, полученного этим пациентом с развивающимся ИМО ПМЖВ.

• ВОПРОС: Не намного ли ПРОЩЕ с помощью сравнения отведений, показанного на рисунке 1, увидеть тонкую, но важную эволюцию изменений ST-T, которые так точно соответствуют клиническим событиям?