См. философию ИМО против ИМпST в действии

Эмре Аслангер: See OMI vs. STEMI philosophy in action

Доктор Аслангер — наш новый член редакции. Он интервенционный кардиолог в Турции.

Доктор Аслангер также является автором исследования DIFFOCULT:

Emre K. Aslanger,^a,⁎ Özlem Yıldırımtürk,^b Barış Şimşek,c Emrah Bozbeyoğlu,^c Mustafa Aytek Şimşek,^a Can Yücel Karabay,^b Stephen W. Smith,^d and Muzaffer Değertekina  

DIFOCCULT: DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction.  International Journal of Cardiology Heart & Vasculature

Случай

Мужчина 40 лет пожаловася на мучительную боль в спине, которая началась 1 час назад. Анамнез ничем не примечателен, за исключением того, что аналогичная боль возникала 4-5 раз в течение предыдущих 3 месяцев с меньшей интенсивностью, кратковременностью, не не была связана с физической нагрузкой. По этому поводу он посетил поликлинику, и эхокардиограмма и тест с физической нагрузкой были в норме. У него курение 40 пачек в год. В его семье не было преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний или внезапной смерти. Он отрицает, что принимал какие-либо лекарства.

При физикальном обследовании аускультация сердца и легких была совершенно нормальной. Периферический пульс пальпировался. Артериальное давление: 130/80 мм рт.ст., ЧСС: 45/мин, ЧДД: 18/мин, SaO₂: 98%, температура тела: нормальная.

Поскольку он казался очень встревоженным, ему дали фентанил и диазепам.

Его первая электрокардиограмма (ЭКГ) приведена ниже:

• Синусовая брадикардия.
• Имеются некоторый подъем сегмента ST в V2-5 и отведениях II, III, aVF.
• Нет реципрокной депрессии сегмента ST.
• QT короткий, амплитуда зубца R сохранена.
• Для тонкого переднего ИМО 4-х переменная формула Смита и упрощенная формула Аслангера в пользу доброкачественного варианта элевации ST.
• При малозаметном нижнем ИМО отсутствует депрессия ST в aVL или отведении I.
• Таким образом, некоторые тонкие изменения, которые не вписываются в закономерность, могут быть неспецифическими изменениями ЭКГ, которые встречаются каждый день.

Поскольку боль у него была очень сильной, врачи отделения неотложной терапии забеспокоились о расслоении аорты и заказали компьютерную томографию грудной клетки. Двухфазное сканирование не показало расслоения или легочной эмболии. Коронарные артерии не могут быть оценены, потому что сканирование не было стробированным, но проксимальные сегменты коронарных артерий кажутся открытыми с некоторым контрастом.

Постепенно боль у пациента немного утихла, достигнув 4/10, а первый тропонин оказался 12 нг/л (норма <14 нг/л).

Записали вторую ЭКГ:

Небольшие смещения изолинии, поэтому нельзя достоверно сказать, что имеются динамические изменения по сравнению с первой ЭКГ, но очень похоже, что имеются.

Второй тропонин через 1 час составляет 20 нг/л. Это выше URL, и изменения значимы.

Планировалась третья ЭКГ и тропонин.

Тем временем консультант-кардиолог осматривает пациента и выполняет прикроватную эхокардиограмму, которая не выявила серьезных нарушений движения стенки.

Тем не менее, боль в спине все еще продолжается, он заказывает еще одну ЭКГ:

Все та же подозрительная элевация ST, но она не изменилась по сравнению с предыдущими ЭКГ и также не вписываются ни в одну коронарную локализацию.

Но здесь есть подозрительная новая находка: появился ли новый зубец Q в отведении III? Или это из-за небольшого изменения оси? Опять ничего диагностического.

При сохраняющейся боли без каких-либо клинических признаков ИМО кардиолог считает это ИМбпST и госпитализирует пациента в отделение ИМ и ОКС.

Его ЭКГ по прибытии в отделение:

Эта ЭКГ была снята другим аппаратом, но, похоже, есть одно динамическое изменение: в отведении III имеется инверсия зубца Т, а зубец Q все еще присутствует. Это очень тонкое изменение, но оно не может быть ничем иным, как острым коронарным событием. Боль все еще продолжается, поэтому активирована катетеризация.

Катетеризация была активирована, НЕ потому что мы диагностировали ИМбпST «высокого риска»; а скорее потому, что мы подозревали, активно искали и не могли исключить ИМО, который необходимо немедленно реперфузировать.

Вот его коронароангиограмма:

Дистальная тромботическая окклюзия правой коронарной артерии (ПКА)! Значительное количество тромботического материала было аспирировано с помощью ручной тромбэктомии (аспирированные тромбы показаны ниже).

Аспирированный тромботический материал.

Поражение было успешно стентировано. Вот ангиограмма после вмешательства и ЭКГ после ЧКВ. Боли полностью купировались после коронарного вмешательства.

Уроки:

1. В парадигме ИМпST/ИМпST вы ищете элевацию ST на ЭКГ. В парадигме ИМОI/неИМО вы ищете подсказку для острой коронарной окклюзии (ОКО). Если бы этого пациента лечили в соответствии с парадигмой ИМпST/ИМпST (хотя он был бы кандидатом на раннее инвазивное лечение), его, вероятно, доставили бы в рентгеноперационную через несколько часов. В эти золотые часы большая часть подлежащего спасению миокарда будет потеряна. С подходом ИМО/неИМО мы активно искали ОКО и использовали обычную ангиограмму, чтобы подтвердить наши подозрения, даже если под рукой не было ярких диагностических подсказок.
2. тонкая ЭКГ не означает малозаметную патологию. Это полная коронарная окклюзия сосуда приличного калибра.

Ссылка

1. Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: Ten steps to or away from cath lab. Turk Kardiyol Dern Ars. 2021 Sep;49(6):488-500. doi: 10.5543/tkda.2021.21026.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Блестящее сообщение доктора Аслангера — с яркой иллюстрацией «различия в философии ИМО и ИМпST» — в действии!

• Чтобы выделить тонкое изменение ЭКГ, на которое указывает д-р Аслангер в отведении III на 4-й записи, я подумал, что полезно увеличить и сравнить отведения от конечностей на этой записи с записью, записанной до этого изменения ЭКГ (рис. 1).

Согласно д-ру Аслангеру, в отведении III на ЭКГ № 4 есть тонкое, но очень важное изменение, заключающееся в том, что, несмотря на отсутствие изменений оси во фронтальной плоскости, зубец T в отведении III теперь бесспорно инвертирован.

• Тот же небольшой (но значимый) зубец Q в отведении III остается (как и небольшие зубцы Q в двух других нижних отведениях), а сегмент ST в отведении III выглядит выпуклым, переходя в инверсию зубца Т.

Но нет ли других новых изменений ST-T на ЭКГ № 4?

Рисунок 1: Я увеличил и сравнил 3-й и 4-й набор отведений от конечностей в сегодняшнем случае. Сколько отведений показывают тонкие различия?

Тонкие изменения в других отведениях:

Доктор Аслангер подчеркивает важность клинического контекста! У пациента с продолжающейся сильной болью в груди - тонкие, но реальные изменения ST-T являются «динамическим» признаком продолжающегося острого сердечного события, что вызывает необходимость катетеризации сердца!

• Часто при серийных изменениях ЭКГ будут 1 или 2 отведения, которые «выделяются» тем, что они отличаются совершенно определенно ! Я ищу их в первую очередь. Становится легче распознавать более тонкие изменения в других соседних отведениях, когда вы идентифицируете отведения, которые определенно ненормальны.
• Разве не сохраняется «волшебное» зеркально противоположное соотношение между отведением III и отведением aVL при сравнении двух записей на рис. 1? Хотя оценка отведения aVL является сложной задачей, учитывая крошечный размер комплекса QRS в этом отведении — я думал, что плоский сегмент ST с крошечным положительным зубцом T на ЭКГ № 3 — на ЭКГ № 4 превратился в острейшие ST-T. это зеркальное отражение, противоположное зубцу ST-T, который теперь виден в отведении III.
• Есть небольшие различия в двух других нижних отведениях, поскольку небольшой, но положительный зубец Т в отведении aVF теперь слегка инвертирован, а ST-T в отведении II теперь явно более уплощен.
• Наконец, зубец Т в отведении I более объемный, чем на ЭКГ №3.
• ПОДЧЕРКНУ: изменения, которые я описываю для отведений I, II и aVF, настолько незаметны, что сами по себе я бы никогда не был уверен, что они «реальны». Но в контексте продолжающейся сильной сердечной боли в грудной клетке, при которой определенное «динамическое» изменение ST-T можно увидеть в обоих отведениях III и aVL на ЭКГ № 4, эти более тонкие изменения в остальных отведениях от конечностей, несомненно, реальны!

Мы признательны доктору Аслангеру за его блестящую демонстрацию того, как философия ИМО отличается на практике от предыдущей (и теперь устаревшей) парадигмы ИМпST.