Молодой пациент с уменьшающейся болью на тонкой, но диагностической ЭКГ.

Автор Эмре Аслангер: A young patient with diminishing pain with a subtle but diagnostic ECG.

(Эмре — наш новый редактор. Он интервенционист в Турции и один из трех создателей парадигмы OMI/NOMI вместе с Пенделлом и Смитом. Вот его публикации.)

Случай

39-летний мужчина без предшествующего медицинского анамнеза поступил с болью в груди, которая началась за 2 часа до обращения. Говорит, что дома интенсивность боли была 10/10, а сейчас около 4/10. Данные осмотра оказались ничем не примечательными. У него нет сердечно-сосудистых факторов риска, кроме курения в течение 10 пачко/лет. Он отрицает какое-либо незаконное употребление наркотиков. Его ЭКГ показана ниже.

Что вы думаете ?

Хотя это и не бросается в глаза, но эта ЭКГ диагностическая для нижне-заднего инфаркта миокарда из-за окклюзии коронарных артерий (ИМО), скорее всего, из-за окклюзии левой огибающей артерии (ОА). В V2-5 имеется четкая депрессия сегмента ST, пик которой приходится на V4. Морфология в V2 особенно важна для реципрокного изменения «заднего» подъема сегмента ST. Имеется также тонкая элевация ST в нижних отведениях со острейшими зубцами T и сопутствующими зубцами Q в отведениях II и aVF. Отведение III имеет фрагментированный комплекс QRS. Все это вряд ли можно увидеть у 39-летнего мужчины без сердечного анамнеза.

Врач скорой помощи сомневаелся в диагнозе и захотел увидеть еще одну ЭКГ с задними отведениями. Эта ЭКГ приведена ниже. Пациент очень стабилен и говорит, что его боль сейчас составляет около 2/10. Что бы Вы сделали?

Отведения V4-6 здесь на самом деле V7-9. Хорошей привычкой бывает сразу после регистрации ЭКГ отметить дополнительные отведения на записи. Впоследствии никто не может достоверно предположить, что это за отведения на самом деле. Другое предложение состоит в том, чтобы оставить V1-3 на месте (здесь кажется, что V1-3 на самом деле являются V4-6), так как они показывают наибольшую степень депрессии ST, и сохранение их на новой ЭКГ может гарантировать, что депрессия ST в этих отведениях не пропала. Если депрессия ST разрешилась во время регистрации задней ЭКГ, это может быть еще одной причиной ее ложноотрицательного результата.

Здесь в отведениях V8 и V9 имеется элевация ST. Она может быть менее 1 мм, но даже в четвертом универсальном определении инфаркта миокарда определяется как элевация ST не менее 0,5 мм. Тем не менее, мы склонны оценивать его визуально, и элевация ST явно присутствует.

Несмотря на клиническую стабильность и уменьшение боли, этому пациенту требуется немедленная ангиография. Боль в груди может уменьшиться из-за множества факторов, даже если артерия все еще закупорена. Я лично считаю, что при наличии болей в груди, ЭКГ и тропонинов; наиболее надежным является ЭКГ.

Еще одна важная жемчужина заключается в следующем: не думайте, что тонкая ЭКГ означает небольшой ИМ.

Пациенту было назначено 300 мг ацетилсалициловой кислоты перорально, 180 мг тикагрелора, и он был доставлен в рентгеноперационную.

Вот его ангиограмма:

На этой записи видно, что левая огибающая (ОА) окклюзирована в устье (начало). Окклюзия видна всего в нескольких миллиметрах от кончика катетера.

Сравните с анатомией после стентирования:

Нижняя из 2-х хорошо видимых ветвей - это огибающая, теперь с отличным потоком.

Больной быстро поправился. Его пиковый тропонин превышал 5000 нг/л. На следующий день эхокардиограмма показала нижнебоковую гипокинезию с ФВ 45-50%.

В 2021 г была опубликована статья по диагностике «заднего» ИМ: Ischemic ST-Segment Depression Maximal in V1-V4 (Versus V5-V6) of Any Amplitude Is Specific for Occlusion Myocardial Infarction (Versus Nonocclusive Ischemia), by Meyers HP et al.

Ссылка здесь:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34775811/

Обратите внимание, что боль стихает, но артерия все еще окклюзирована, видимых коллатералей нет (на других изображениях). Всегда помните, что боль не так надежна, если ЭКГ четко показывает изменения.

Небольшая заметка о «заднем ИМ»:

Возможно, вы сталкивались с дискуссией по поводу наименования «заднего» ИМ. В новейшей литературе его обычно называют «боковым» ИМ, но «задний» ИМ также все еще широко используется.

По-видимому, это связано с взаимозаменяемым использованием различных систем координат: одна основана на сегментах миокарда, а другая - на расположении отведений на грудной стенке.

Текущий консенсус, предложенный Американской кардиологической ассоциацией, делит ЛЖ на 17 сегментов (базальный (1) и срединный (7) передние, передне-верхушечный (13); базальный (2) и срединный (8) переднеперегородочные; базальный (3) и срединный (9) нижнеперегородочные; верхушечно-перегородочный (14); верхушку (17); базальный (4), срединный (10) нижние,  нижневерхушечный (15); базальный (5), срединный (11) нижнебоковые; базальный (6) и срединный (12) переднебоковые; верхушечно-боковой (16) см. рис. ниже).

Так называемая «мишень». Обозначение сегментов левого желудочка

Многие термины, такие как «задний ИМ» или «высокий боковой ИМ», все еще используются, несмотря на то, что ни один сегмент ЛЖ не имеет таких названий. Эти названия являются наследием второй системы координат, связанной с позицией электродов на грудной клетке. Действительно, термин «задний ИМ» имеет такую историческую связь. Поскольку диафрагмальная стенка ЛЖ противопоставлена передней стенке, ее сначала называли «задней». Позже специфический инфаркт, который можно распознать с помощью «задних отведений» или реципрокных (отраженных) изменений в передних отведениях (например, наличие отношения R/S > 1 или продолжительность зубца R > 40 миллисекунд в отведении V1), связали с базальной частью этой стенки. Термин «истинный» задний был придуман для обозначения того, что только базальная часть этой стенки изгибается вверх и действительно представляет собой заднюю структуру. Оставшаяся часть называется нижней стенкой. Несколько более поздних исследований показали, что у многих пациентов нет такой изгибающейся кзади стенки. Исследования посредством сердечного магнитного резонанса (CMR) показали, что эти данные фактически указывают на ИМ нижнелатеральных сегментов.

Я считаю, что номенклатура для определения ИМ должна основываться на самом миокарде. Однако я допускаю, что многие люди могут думать иначе.

Но если вы решите использовать этот второй подход, имейте в виду, что «задний» здесь означает «инфаркт, диагностированный по депрессии ST в отведениях V1-V4 или по «задним» отведениям», а не «инфаркт стенки миокарда, расположенной прямо напротив передней стенки». На эхокардиограмме вы не увидите «заднюю» гипокинезию (а увидите «нижнелатеральную») и, так как в этом случае огибающая артерия может кровоснабжать базальный нижний (4) сегмент (ранее называвшегося «задним»).

Это может показаться немного подробным, но прогнозирование местоположения виновного поражения по ЭКГ может помочь интервенционным специалистам в выборе проводниковых катетеров, обнаружении настоящего виновника, когда на ангиограмме обнаруживаются множественные очаги, похожие на виновника, и в принятии решений о стратегиях реваскуляризации. Более того, в дополнение к тому, что размер инфаркта миокарда является единственным наиболее важным фактором, определяющим долгосрочный прогноз, вовлечение определенных сегментов левого желудочка (ЛЖ) также может способствовать тщательному поиску сопутствующих осложнений. Например, в срединном переднебоковом (12) и срединном нижним (10) сегментах обычно локализуются папиллярные мышцы, и инфаркт этих сегментов может привести к острой митральной регургитации из-за дисфункции или разрыва папиллярных мышц. Дефекты межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда (ИМ) часто наблюдаются в срединном передне-перегородочном (8) и верхушечном сегментах (9) перегородки, тогда как верхушка (17) и базальный нижний (4) сегмент склонны к образованию аневризм.

При этом самое главное в данной клинической ситуации – это диагностировать ИМО, как бы вы его при этом ни называли.

Уроки:

• Никогда не сомневайтесь в своем диагнозе, когда ЭКГ четкая.
• Тонкая ЭКГ не означает тонкий ИМ, особенно на территории, кровоснабжаемой ОА.
• При записи задней ЭКГ записывайте и V1-3.
• Задние отведения могут давать ложноотрицательный ответ, когда в V1-4 имеются диагностические признаки, не используйте их для исключения «заднего» ИМ.
• Вы можете говорить как хотите, «задний» или «нижнебоковой» ИМ, если вы знаете, как его диагностировать и лечить.

Ссылки

1. Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Rollins Z, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Ischemic ST-Segment Depression Maximal in V1-V4 (Versus V5-V6) of Any Amplitude Is Specific for Occlusion Myocardial Infarction (Versus Nonocclusive Ischemia). J Am Heart Assoc. 2021 Dec 7;10(23):e022866. doi: 10.1161/JAHA.121.022866. Epub 2021 Nov 15. PMID: 34775811; PMCID: PMC9075358.

2. Aslanger EK. Considerations on the naming of myocardial infarctions. J Electrocardiol. 2022 Mar-Apr;71:44-46. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2022.01.006. Epub 2022 Jan 31. PMID: 35124348.

3. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey WK, Pennell DJ, Rumberger JA, Ryan T, Verani MS; American Heart Association Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. A statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation 2002; 105(4): 539-42.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины (12.12.2022)

Важный случай с многочисленными диагностическими жемчужинами, представленными доктором Аслангером. Я бы добавил следующие мысли к его прекрасной презентации.

• В блоге мы уже не раз представляли многочисленные случаи острого заднего ИМО, которые изначально (а иногда и навсегда) упускались из виду — потому что «отсутствует элевация ST». По определению — на стандартной ЭКГ в 12 отведениях при остром заднем ИМО не будет «подъема сегмента ST». Согласно д-ру Аслангеру и его цитированию статьи Мейерса, Смита и др. в J Am Heart Assoc, задние отведения не нужны для диагностики острого заднего ИМО!
• Более того, задние отведения, которые не показывают подъем ST, могут дать ложную уверенность в отсутствии инфаркта. Неспособность задних отведений постоянно демонстрировать элевацию ST в сочетании с едва уловимым задним ИМО — не должно вызывать удивления. Это связано с тем, что электроды отведений, размещенные сзади, т.е. V7, V8 и V9 располагают оси этих отведений в положение, при котором электрическая активность прежде чем она будет зарегистрирована на ЭКГ, должна пройти через толстую мускулатуру спины*. В результате даже при оптимальных обстоятельствах амплитуды QRST (и, следовательно, величина подъема ST-T) в задних отведениях часто бывают скромными.
• По словам доктора Аслангера, при использовании дополнительных отведений для мониторинга важно письменно указать на записанной ЭКГ, какие отведения используются. На сегодняшней 2-й записи я предположил, что отведения V4,V5,V6 были заменены задними отведениями V7,V8,V9, но я понятия не имел, что отведения V1,V2,V3 были заменены отведениями V4,V5,V6. Если учесть, что 1 или более правосторонних отведений можно также заказать в дополнение к задним отведениям (вместо них), количество возможных комбинаций отведений, которые могут быть записаны, весьма велико.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Я бы настоятельно рекомендовал, чтобы при регистрации задних отведений V7, V8, V9 (и замене отведений V4, V5, V6) также записывалась 2-я ЭКГ со стандартными 12 отведениями! Это особенно важное предложение для тех клиницистов, которые записывают задние отведения с единственной целью «убедить кардиолога в наличии подъема сегмента ST!» Как отмечалось выше, даже при самых благоприятных обстоятельствах относительная величина элевации ST в задних отведениях невелика по сравнению с величиной депрессии ST в передних отведениях. Я видел случаи, когда через 10-15 минут после исходной ЭКГ записывается 2-я ЭКГ, в которой отведения V7,V8,V9 заменяли V4,V5,V6 — и из-за спонтанной реперфузии, которая проявлялась только в отведениях V4,V5 (которые на повторной записи были исключены, заменены задними отведениями) — эта спонтанная реперфузия не была распознана! (и как следствие — в задних отведениях больше не было элевации ST).

* - АЛЦ. К тому же, оси отведений V1-V3 «смотрят» более высоко, т.е. на задне-базальную область, а V7-9 - больше на срединный сегмент (10).

____________________________________________________

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Несколько отведений на ЭКГ № 1 расположены неправильно…
Как мы много раз показывали в блоге доктора Смита об ЭКГ, слишком высокое расположение отведений электродов V1, V2 является тревожным явлением (см. Мой комментарий в сообщении «Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ?»).

КЛЮЧЕВОЙ момент: подозрение на то, что отведения V1 и/или V2 расположены на 1 или 2 промежутка выше грудной клетки — ЕСЛИ присутствует один или несколько из следующих признаков:

• ПОДСКАЗКА № 1 — есть ли r’ в отведениях V1 и/или V2, особенно если другие признаки неполной БПНПГ (т. е. терминальные зубцы s в боковых отведениях I и V6) отсутствуют.
• ПОДСКАЗКА № 2. Если имеется значительный отрицательный компонент зубца P в отведениях V1 и/или V2.
• ПОДСКАЗКА № 3. Если внешний вид комплекса QRS и зубца ST-T в отведениях V1 и V2 очень похож на QRS и зубец ST-T в отведении aVR.

Обратите внимание, что на исходной ЭКГ из сегодняшнего случая (которую я воспроизвел на рисунке 1) присутствуют все 3 вышеуказанных признака, что убедительно свидетельствует о неправильном расположении отведений V1 и V2.

• Кроме того, на ЭКГ №1 морфология комплекса QRS и ST-T в отведении V3 не имеет физиологического смысла, учитывая относительный размер и форму комплекса QRST в соседних отведениях V2 и V4.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: учитывая, что лечащий врач в сегодняшнем случае был достаточно неуверен в диагнозе острого ИМО, что он/она чувствовал необходимость повторить ЭКГ с задними отведениями — тот факт, что отведения электродов V1, V2 и V3 почти наверняка были расположены неправильно,  должно было вызвать немедленную повторную регистрацию стандартной ЭКГ в 12 отведениях после проверки размещения отведений.

БЛАГОДАРИМ доктора Аслангера за сегодняшний случай!

Рисунок 1: Я воспроизвел исходную ЭКГ для сегодняшнего случая.