Клинический разбор: Почему  комплекс QRS? - широкий (а также немного о деформации)

Оригинал: ECG Blog #353 — Why the Wide QRS? - T-QRS-D

ЭКГ на рис. 1 представляет собой ЭКГ-морфологию, который вы должны знать и уверенно распознавать, поэтому анамнез НЕ ДАЕТСЯ. Как бы ВЫ интерпретировали эту запись?

Рисунок-1: ЭКГ в сегодняшнем случае. Анамнез не приводится...

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

На первый взгляд ритм на рисунке 1 выглядит как ритм с широким комплексом QRS. Но QRS не широкий. Вместо этого основным ритмом является синусовый, на что указывают положительные синусовые зубцы P в отведении II (КРАСНАЯ стрелка на рис. 2).

• Суть обучения заключается в оценке продолжительности комплекса QRS. Причина, по которой комплекс QRS выглядит широким, заключается в том, что он «сливается» с последующими сегментами ST, которые либо заметно приподняты, либо снижены. В результате граница между окончанием комплекса QRS и началом сегмента ST на многих участках этой записи НЕ ДИФФЕРЕНЦИРУЕТСЯ.
• Это морфология «плавника акулы», которая чаще всего отражает тяжелую трансмуральную ишемию вследствие острого ИМО = инфаркта миокарда вследствие коронарной окклюзии.

Для подтверждения морфологии плавников акулы:

КЛЮЧ для подтверждения наличия морфологии плавника акулы — найти 1 или 2 отведения, в которых можно четко определить границы (конечную точку) комплекса QRS.

• Наиболее полезным для этого в сегодняшнем случае является отведение I, в котором я провел СИНЮЮ линию, параллельную вертикальным толстым линиям сетки ЭКГ, в одновременно записанных отведениях I, II, III. Обратите внимание, что я продлил эту линию до соответствующего комплекса в длинной полосе ритма II отведения (рис. 2).
• Причина продолжения СИНЕЙ линии до соответствующего комплекса в длинной полосе ритма II отведения состоит в том, что это говорит вам, где заканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST на длинной полосе ритма II отведения (т.е. синие стрелки в длинной полосе ритма II отведения соответствует окончанию комплекса QRS).
• Наличие этого ориентира в комплексах в длинной полосе ритма II отведения позволяет нам рисовать и удлинять СИНИЕ линии, параллельные толстой линии сетки ЭКГ, в других 3 наборах одновременно записанных отведений.

Собираем все вместе:

ЭКГ на рисунке 2 показывает синусовый ритм с частотой ~ 95 в минуту с экстремальным отклонением сегмента ST в виде «плавника акулы» в нескольких отведениях:

• В 3 нижних отведениях (II, III, aVF) имеются зубцы Q с выраженной элевацией ST (виден справа от СИНИХ линий на рис. 2).
• В отведении aVL имеется сравнимая степень реципрокной депрессии ST (с меньшей степенью депрессии ST в отведении I, в котором комплекс QRS намного меньше).
• В грудных отведениях — элевация ST начинается в отведении V3 и продолжается морфологией «плавника акулы» в отведениях V4, V5, V6. Небольшие, но определенно присутствующие зубцы Q видны в каждом из этих отведений.
• Начальное положительное отклонение (зубец r) сохраняется в отведениях V1,V2. Морфология плавника акулы депрессии ST видна в этих 2 передних отведениях.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У пациента с новой болью в груди — ЭКГ, показанная на рисунке 2, является диагностическим признаком распространенного, продолжающегося острого события. ЕСЛИ это произошло из-за одного «виновного» сосуда — я подозреваю острую окклюзию доминирующей ЛОА (левой огибающей) коронарной артерии, учитывая нижне-задне-боковое поражение. Более вероятно — у этого пациента тяжелое фоновое многососудистое поражение с острой окклюзией одного из оставшихся источников коронарного кровотока.

Рисунок 2: Ритм на сегодняшней записи синусовый (КРАСНАЯ стрелка в отведении II). Вертикальные временные линии показывают, как оценить продолжительность комплекса QRS.

ВОПРОС:
Вы заметили деформацию конечной части QRS в отведении V3 на рис. 2?

================================

Деформация конечной части QRS: недооцененный ЭКГ-признак 

Концепция деформации конечной части комплекса QRS (или деформации терминального сегмента QRS) была мне неизвестна до моего активного участия в качестве помощника редактора в блоге доктора Смита об ЭКГ. С тех пор я видел много пациентов, которые подтверждают клиническую полезность этого открытия ЭКГ, продвигаемого доктором Стивеном Смитом. Наличие такой деформации QRS может оказать неоценимую помощь в дифференцировании варианта реполяризации и острого ИМО (т.е. когда у пациента с новыми симптомами присутствует истинная деформация конечной части QRS  - это фактически диагностирует острый ИМО). Я иллюстрирую выявление «деформации» QRS на ЭКГ ниже на рисунке 3, которое я взял из моего комментария в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST». Напомню:

• Деформация конечной части QRS — определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S либо в отведении V2, либо в отведении V3. Несмотря на простоту определения, эта находка может быть тонкой! Я полностью признаю, что мне потребовалось некоторое время, чтобы почувствовать себя комфортно и уверенно в его распознавании.

Картинка стоит 1000 слов. Я взял примеры отведений V3 на рис. 3 из предыдущих случаев, опубликованных в блоге доктора Смита об ЭКГ:

• ВЕРХНЕЕ изображение на рисунке 3 — несмотря на заметную элевацию ST в этом отведении V3 — это не деформация конечной части QRS, потому что имеется четко выраженная засечка в точке J (СИНЯЯ стрелка). У этого пациента как причина подъема сегмента STбыл вариант реполяризации.
• НИЖНЕЕ изображение на рис. 3 — это деформация конечной части комплекса QRS, потому что в этом отведении V3 нет зазубрины (засечки) в точке J — и нет зубца S (КРАСНАЯ стрелка показывает, что последнее отклонение QRS не опускается ниже изолинии).

По сегодняшнему случаю:

Понятно, что в сегодняшнем случае чтобы подтвердить большой острый ИМО, нам не нужно идентифицировать деформацию конечной части QRS. Тем не менее, я считаю полезным понимать, что такая деформация QRS присутствует в отведении V3 (ЗЕЛЕНАЯ стрелка на рисунке 2), потому что: i) в этом отведении нет зубца J; и, ii) зубец S отсутствует (поскольку последнее отклонение комплекса QRS в отведении V3 на сегодняшней записи никогда не опускается ниже изолинии)!

Рис. 3. Сравнение подъема сегмента ST в отведении V3 из-за варианта реполяризации (ВВЕРХУ) и острого ИМО (ВНИЗУ), который проявляется деформацией конечной части комплекса QRS (см. текст).

ПРОДОЛЖЕНИЕ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Мои последующие данные по сегодняшнему случаю ограничены. Сегодняшняя ЭКГ - 57-летнего мужчины, обратившегося с жалобами на боль в груди. Катетеризация сердца выявила тяжелое многососудистое поражение, включая окклюзию проксимальных отделов ПКА и ПМЖВ, с диффузным поражением ЛОА.

• Прогноз коронарной анатомии этого пациента, понятно, является академическим, поскольку пациенту показана быстрая катетеризация с острой реперфузией независимо от того, каким может быть наш прогноз.
• Тем не менее, причиной, по которой я подозревал, что «виновным» поражением будет не только острая окклюзия проксимального отдела ПМЖВ (левой передней нисходящей), было отсутствие элевации ST в более передних отведениях (т. е. в отведениях V1, V2).
• Хотя случается, что окклюзия ПМЖВ (так называемой «перегибающейся» ее вариации) может привести к элевации ST как в нижних, так и в передних отведениях, мы бы не ожидали такого экстремального подъема ST в нижних отведениях, если единственным поражением была «перегибающая» ПМЖВ.
• Окклюзия доминантной ЛОА может вызывать распространенность острых изменений ST-T, наблюдаемых на сегодняшней ЭКГ. Тем не менее, следует иметь в виду, что тяжелое фоновое многососудистое заболевание является обычным фоном при остром вовлечении, обширных областей миокарда, которые, по-видимому, не согласуются с тем, что вы могли бы предсказать при острой окклюзии только одного сосуда.

===============================

Благодарность: Моя признательность Чун-Хун Чену (из города Тайчжун, Тайвань) за этот случай и запись.

===================================