Бессимптомный мужчина 50 лет с частотой сердечных сокращений 160 – какой диагноз? Как вы будете его вести?

Автор Пенделл Мейерс: An asymptomatic man in his 50s with heart rate in the 160s - what is the diagnosis? How will you manage this?

Мужчина в возрасте около 50 лет с анамнезом ИБС с АКШ, ХОБЛ, курением, циррозом печени и другими сопутствующими заболеваниями поступил для амбулаторного планового стресс-теста, который был назначен по поводу одышки при физической нагрузке, сердцебиения и предобморочных эпизодов в течение последних нескольких месяцев. Когда он пришел в кабинет для для стресс-теста, его осмотрел врач. Показатели жизненно важных функций были примечательны только частотой сердечных сокращений 160 ударов в минуту. Он отрицал наличие каких-либо симптомов.

Тут же была записана ЭКГ (12 отведений):

Что вы думаете?

На ЭКГ - регулярная мономорфная тахикардия с широкими комплексами QRS. Я намерял интервал от начала QRS до пика зубца R в нескольких отведениях примерно 0,06-0,08 с, при этом общая продолжительность QRS составляет примерно 0,17-0,18 с (по компьютеру QRS 0,182 с).

Таким образом, дифференциально-диагностический список для этого ритма представляет собой ЖТ vs СВТ/трепетание с аберрацией. Даже без дополнительной экспертизы ЭКГ, ЖТ в подавляющем большинстве случаев более вероятна, учитывая возраст, кардиологический анамнез, сопутствующие заболевания, длительность комплекса QRS и просто тот факт, что ЖТ уже более распространена, чем СВТ с аберрантностью, даже до того, как будет рассмотрена анамнестическая информация.

Морфологию QRS можно рассматривать в отношении морфологии БПНПГ и БЛНПГ, которые могут встречаться при СВТ/трепетании с БПНПГ/БЛПНПГ, идиопатической задне-фасцикулярной ЖТ и т. д.

Я бы предположил, что это ЖТ, пока не доказано обратное. Аденозин совершенно безопасен и приемлем, но вряд ли это будет СВТ, поэтому я бы не стал с ним связываться. Если рассматривалась идиопатическая задне-фасцикулярная ЖТ, верапамил можно было бы рассмотреть, но он был бы потенциально противопоказан этому пациенту с вероятной ЖТ и известным снижением ФВ.

Если вы не знакомы с идиопатическими ЖТ, прочтите это: Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи

Я бы предположил ЖТ и лечил бы ее к таковую. Варианты лечения:

1) Медикаментозное (новокаинамид, амиодарон и др.) или

2) Электрическая (седация и синхронизированная кардиоверсия).

Пациент был госпитализирован в неотложную терапию для обследования.

Медики отметили, что во время транспортировки ритм не менялся. Пациент оставался бессимптомным с нормальными жизненно важными показателями.

Его ЭКГ в отделении выглядела следующим образом:

Среди регулярного ритма с широкими комплексами наблюдаются по крайней мере два комплекса с морфологией захвата/слияния, один в отведениях I, II, III, другой в V1-V3.

Мы уже подозревали, что это ЖТ, и эти сливные комплексы только подтверждают это. Однако, пожалуйста, не верьте, что сливные комплексы абсолютно точны говорят в пользу ЖТ (см. сноску в конце данной статьи и комментарий Кена по этому поводу).

Были проведены консультации с электрофизиологом и пациенту была рекомендована нагрузочная доза прокаинамида в 2 грамма в течение 2 часов, которая и была введена (это 12,5 мг/мин, при общей дозе 14 мг/кг для данного пациента).

Через 10 минут после начала инфузии прокаинамида (примерно после введения 125 мг) пациент также оставался бессимптомным, но на ЭКГ наблюдались следующие изменения:

Восстановился синусовый ритм с БПНПГ (без четкой блокады передней или задней ветви). Измеренный QT 0,498 с, QTc 501. Длительность QRS 0,15 с.

Тот факт, что синусовый ритм имеет QRS только с морфологией БПНПГ (без БПВЛН), является еще одним убедительным доказательством того, что первоначальный комплекс QRS во время тахикардии действительно был желудочковым (ЖТ).

Пациент был госпитализирован для дальнейшего обследования.

Эхо практически не изменилось по сравнению с предыдущим, с известными нарушениями движения стенок, ФВ 45%. Кардиолог пришел к выводу, что интервал QT, равный примерно 0,500 с, скорректирован до почти нормальных пределов, учитывая БПНПГ с продолжительностью комплекса QRS 0,15 с.

Кардиолог интерпретировал это как «рубцово-опосредованную ЖТ».

Для профилактики аритмии был начат соталол с планом тщательного наблюдения за ухудшением течения ХОБЛ или удлинением интервала QT. Соталол обладает эффектами как бета-блокатора, так и антиаритмика  III типа (блокада калиевых каналов), что означает, что он напрямую удлиняет интервал QT. Амиодарон не применяли из-за ХОБЛ и цирроза печени. По поводу ЖТ с эпизодами обморока был имплантирован ИКД. Нарушений ритма больше не было. Пациент был выписан.

Немного про прокаинамид

Прокаинамид представляет собой блокатор натриевых каналов класса 1А, что означает, что он замедляет распространение потенциала действия от клетки к клетке, снижая скорость проведения и удлиняя QRS и QT. Несмотря на недостаточную общую литературную базу, прокаинамид обычно считается препаратом выбора при стабильной мономорфной ЖТ после результатов исследования Procamio, в котором прокаинамид сравнивали с амиодароном при стабильной мономорфной ЖТ и отдавали предпочтение прокаинамиду, демонстрируя примерно удвоенную эффективность с вдвое меньшей частотой неблагоприятных явлений. Относительные противопоказания к обоим препаратам включают известное удлинение интервала QT, особенно если считается, что аритмия вызвана удлинением интервала QT.

Еще одно преимущество: прокаинамид очень эффективен для прекращения СВТ. Так что, если вы ошиблись в своем диагнозе, прокаинамид все равно может помочь!

Дозировка прокаинамида:

Нагрузочная доза для внутривенного введения составляет от 10 до 17 мг/кг, обычно вводят со скоростью 20-50 мг/мин.

Альтернативная стратегия дозирования составляет 100 мг каждые 5 минут для взрослых пациентов до достижения максимальной дозы 17 мг/кг.

Другой альтернативный режим дозирования использовался в Оттавском агрессивном протоколе (для медикаментозной кардиоверсии мерцательной аритмии): 1 г в течение 60 минут.

Нагрузочную дозу вводят до тех пор, пока тахиаритмия не прекратится, или у пациента не возникнет гипотензия, или удлинение комплекса QRS более чем на 50% от исходного уровня, или пока не будет введена максимальная доза 17 мг/кг.

После достижения желаемого клинического эффекта обычно начинают введение поддерживающей дозы со скоростью 1-4 мг/мин.

Посмотрите другие сообщения, обсуждающие ЖТ и СВТ:

Wide Complex Tachycardia: Lewis Leads Do Not Differentiate VT from SVT with Aberrancy

Wide Complex Tachycardia and Cyanosis

A 20-something with DKA and a regular wide complex tachycardia

Желудочковая тахикардия? Или СВТ с аберрацией?

Wide Complex Tachycardia after Ingestion and Seizure

Wide Complex Tachycardia Refractory to Anti-dysrhythmics and Cardioversion.

40-летний мужчина без анамнеза поступает с тахикардией с широкими комплексами и давящей болью в груди

Зубная боль, эпизодическая тахикардия с широкими комплексами

Тахикардия с широкими комплексами: ЖТ, аберрация или «другое?»

An unstable wide complex tachycardia resistant to electrical cardioversion

Это ЖT или СВТ с аберрацией?

Regular Wide Complex Tachycardia. What is the Diagnosis?

Пациент лет 60 с тахикардией с широкими комплексами: что это за ритм?

A Young Woman with A Wide Complex Regular Tachycardia.

История от Майерса: мужчина средних лет с непонятной остановкой сердца

Внезапная боль в груди и одышка при тахикардии с широкими комплексами QRS

Several Wide Complex Rhythms in One Patient. Test yourself: Will You See What I Did Not See?

Уроки

1. Дифференциальный диагноз мономорфной тахикардии с широкими комплексами включает ЖТ и СВТ/трепетание с аберрацией, плюс гиперкалиемия.
2. ЖТ просто более распространена, чем СВТ с аберрацией, и ЖТ становится более вероятной с возрастом, накоплением сердечного анамнеза и увеличением продолжительности комплекса QRS. Существует много описанных методов, пытающихся дифференцировать СВТ от ЖТ, но ни один из них пока не показал достаточной эффективности и внешней достоверности. Предположите ЖТ, когда есть какие-либо сомнения. 
3. Прокаинамид является хорошим выбором для медикаментозной кардиоверсии стабильной мономорфной ЖТ.

Ссылки

1. Steil IG, Clement CM, Perry JJ et al. Association of the Ottawa Aggressive Protocol with rapid discharge of emergency department patients with recent-onset atrial fibrillation or flutter. CJEM 2010;12(3):181-91.
2. Komura S, Chinushi M, Furushima H. et al. Efficacy of Procainamide and Lidocaine in Terminating Sustained Monomorphic Ventricular Tachycardia. Circulation May 2010 Vol 72
3. Randomized Comparison of Intravenous Procainamide vs. Intravenous Amiodarone for the Acute Treatment of Tolerated Wide QRS Tachycardia: the PROCAMIO Study. Eur Heart J 2016.PMID: 27354046

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Когда доктор Мейерс на днях показал мне этот случай, я буквально умолял его опубликовать его как можно скорее. В этом случае есть масса полезной информации, которую нужно запомнить!

Для ясности — я воспроизвел и разметил ЭКГ из сегодняшнего случая. ЭКГ № 1 была записана перед стресс-тестом у мужчины около 50 лет с тяжелой коронарной болезнью в анамнезе.

• Пациент сообщил о недавних симптомах одышки при нагрузке, одышке при усилии, сердцебиении и предобморочных эпизодах в последние месяцы. Несмотря на это, на момент записи ЭКГ он был гемодинамически стабильным и абсолютно бессимптомным.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

МОИ мысли об исходной ЭКГ:

ЭКГ на рис. 1 следует интерпретировать как ЖТ (желудочковую тахикардию) — пока не доказано обратное! Поскольку я обсудил удобные и эффективные по времени критерии, которые я предпочитаю для дифференцировки ритмов ЖТ и СВТ (либо с ранее существовавшей блокадой ножек, либо с аберрантной проводимостью), я отошлю тех, кто интересуется более подробно, к Моим комментариям к случаям «Это ЖT или СВТ с аберрацией?» и «40-летний мужчина без анамнеза поступает с тахикардией с широкими комплексами и давящей болью в груди». Причины, по которым я оцениваю вероятность ЖТ для ритма на рис. 1 более чем в 90%, включают следующее.

• ЭКГ на рис. 1 демонстрирует регулярную тахикардию с широкими комплексами с частотой ~ 160 в минуту без явных признаков предсердной активности. По литературным данным претестовая вероятность того, что регулярная тахикардия с широкими комплексами без зубцов P окажется ЖТ, составляет около 80%. Эта цифра достигает ~ 90% претестовой вероятности — ЕСЛИ пациент «пожилой» (то есть взрослый «определенного» возраста) — и если у пациента есть органическое заболевание сердца. Таким образом, статистическая вероятность того, что регулярная тахикардия с широкими комплексами без зубцов P на рисунке 1 окажется ЖТ, составляет не менее 90% даже до того, как мы фактически посмотрим на ЭКГ!
• Вывод из этого 1-го пункта таков — нам нужно всегда предполагать ЖТ для таких ритмов, пока мы не докажем обратное, и лечить соответственно. Это не означает, что все пациенты должны быть немедленно подвергнуты электроимпульсной терапии, но это означает, что, поскольку более 90% таких ритмов окажутся ЖТ, мы должны предполагать ЖТ, пока не будет доказано обратное.
• Теперь, когда мы внимательно рассмотрим ЭКГ № 1, признаки, из-за которых статистическая вероятность ЖТ повышается более чем на 90%, следующие: i) имеется почти экстремальное отклонение оси (т. е. полностью отрицательный комплекс QRS в отведении III, хотя и не 100% отрицательный в отведении aVF); ii) комплекс QRS очень широкий (т. е. ~0,15 с); iii) есть задержка начальной активации (т.е. обратите внимание, насколько широки начальные зубцы R в отведениях V4, V5, V6); и, iv) морфология комплекса QRS не напоминает ни одну из известных форм нарушения проводимости.
• Именно этот последний критерий (т. е. отсутствие сходства с какой-либо известной формой дефекта проводимости) — в сегодняшнем случае больше всего наводит меня на мысль о ЖТ. Хотя имеется внешнее сходство морфологии QRS с нарушенным проведением по БПНПГ (из-за положительного комплекса QRS в отведении V1 и широкого конечного зубца S в отведении V6) — полное отсутствие какого-либо зубца S в обоих высоких боковых отведениях (т. е. в отведениях I и aVL) — категорически против такого утверждения. Преимущественно отрицательный комплекс QRS в нижних отведениях внешне напоминает нарушение проведения по левой передней ветви, но в большинстве случаев когда ритм является суправентрикулярным с БПВЛН (если не было большого предшествующего инфаркта в нижних отделах) в этих нижних отведениях будет более выраженный начальный зубец r.
• Подчеркнем: статистическая вероятность более 90% не равна 100% вероятности. Почти всегда возможны исключения (например, предшествующий инфаркт или кардиомиопатия, которые могут привести к очень выраженным исходным нарушениям на ЭКГ). Но вероятность более 90% достаточно высока, чтобы поддерживать утверждение, что ритм является ЖТ, пока не доказано обратное.
• Отведения Льюиса: Использование другой системы отведений — простое в применении, но часто забываемое дополнение, которое может быть очень эффективным для выявления лежащей в основе предсердной активности, которая не была очевидна на стандартной записи ЭКГ (пожалуйста, см. сообщения о том, как применять отведения Льюиса тут).

Урок №1: У некоторых пациентов ЖТ сохраняется часами (и даже днями)!

Мне известно много случаев устойчивой ЖТ, когда пациент оставался в сознании в течение нескольких часов. Мне также известен ряд случаев (в том числе один в моей бывшей больнице), когда пациент неплохо себя чувствовал и был в сознании с устойчивой ЖТ в течение нескольких дней! Итак, урок № 1 заключается в том, что просто потому, что пациент особо не жалуется и находится в сознании с отличным артериальным давлением, не означает, что у него нет устойчивой ЖТ. Если частота желудочковых сокращений не слишком высока и у пациента сохранена функция ЛЖ, то возможна устойчивая ЖТ в течение нескольких часов и даже дней.

• «Хорошая новость» заключается в том, что ЕСЛИ ваш пациент находится в сознании и стабилен при устойчивой ЖТ — по определению это означает, что у вас есть время попробовать медикаментозную терапию (без необходимости немедленной кардиоверсии) — как это было успешно сделано в сегодняшнем случае.
• Литературные данные подкрепляют предположение, что устойчивая ЖТ может оставаться в течение нескольких дней (Symanski & Marriott — Heart-Lung 24:121,123, 1995). В данном клиническом случае — у 69-летней женщины (у которой, кстати, в анамнезе были ишемическая болезнь сердца и кардиомиопатия) — в течение 5 дней без ухудшения гемодинамики сохранялась устойчивая ЖТ. За это время ее лечили в больнице несколькими антиаритмическими препаратами, включая аденозин, верапамил и дигоксин. На 5-й день госпитализации ей ввели амиодарон, который успешно восстановил ритм. К счастью, она «пережила» описанный выше курс лечения (поскольку каждое из первых 3 назначенных лекарств могло привести к летальному исходу, учитывая их склонность к ускорению ухудшения ЖТ на фоне тяжелой коронарной болезни).
• Подчеркну: это тематическое исследование, проведенное Симански и Мариоттом в 1995 году. За 27 лет, прошедших с момента публикации этой статьи, было достигнуто много успехов в лечении. Тем не менее, неправильная диагностика ритмов тахикардии с широкими комплексами по тем же причинам, на которые ссылаются авторы, остается слишком распространенным явлением, поэтому уроки, изложенные в этой статье 1995 года, остаются актуальными. Как я покажу на рис. 3 ниже, на ЭКГ этого пациента присутствовало достаточно много признаков подтвержденной ЖТ, но они были проигнорированы, потому что медицинские работники не верили, что кто-то может оставаться в сознании и быть гемодинамически стабильным при устойчивой ЖТ так долго, целых 5 дней.
• P.S.: Можно только задаться вопросом, КАК ДОЛГО пациент в сегодняшнем случае «ходил» с устойчивой ЖТ, поскольку он совершенно не знал о своей тахикардии (а его симптомы продолжались в течение некоторого времени!).

Урок № 2: Это утверждение НЕПРАВИЛЬНО: «Аденозин не работает при ЖТ».

Существуют определенные типы ритмов ЖТ, которые «реагируют на аденозин». К ним относятся определенные формы идиопатической ЖТ (т. е. около 10% пациентов с ЖТ, у которых нет органического заболевания сердца). В частности — ПОПЖ ЖТ (ЖТ из путей оттока ПЖ) — в некоторых случаях чувствительна к аденозину.

• Уже было сказано — маловероятно, что аденозин будет работать при ишемической ЖТ. Хотя в большинстве случаев сверхкороткий период полувыведения аденозина предотвращает ухудшение ишемической ЖТ, использование этого препарата в этих условиях не 100% безопасно. ВЫВОД: Аденозин лучше не использовать, если вы подозреваете ишемическую форму ЖТ.
• В сегодняшнем случае у пациента имеется документированная коронарная болезнь и морфология QRS, которая совсем не похожа на идиопатическую ЖТ. Аденозин не следует использовать в этой ситуации.
• ПРИМЕЧАНИЕ. См. «Мой комментарий» внизу публикации 40-летний мужчина без анамнеза поступает с тахикардией с широкими комплексами и давящей болью в груди, чтобы узнать больше по теме идиопатической ЖТ. Для удобства я воспроизвел на рисунке 4 в дополнении ниже краткое изложение этой темы из этого сообщения.

Исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи (ЭКГ № 2 на рис. 2):

Я нашел ЭКГ № 2 очень интересной (верхняя запись на рис. 2).

• Морфология QRS для всех комплексов, кроме двух, на рис. 2 такая же, как и на записи перед стресс-тестом, которую мы видели на рис. 1.
• Комплексы № 4 и 15 выглядят по другому! Первоначально я думал, что эти комплексы являются собой желудочковым «захватом» и «сливным» комплексом соответственно, что, если это правда, подтвердит диагноз ЖТ. А потом я посмотрел внимательнее.
• Оказывается, комплексы № 4 и 15 вряд ли будут сливными! Во-первых, я не вижу никаких признаков зубца P на ЭКГ № 2. Кроме того, тщательное измерение (когда вы берете истинное начало каждого из этих 2 комплексов) показывает, что ни комплекс № 4, ни комплекс № 15 не возникают ни рано, ни поздно, как можно было бы ожидать, если бы имел место желудочковый «захват» или «слияние». Вместо этого эти комплексы возникают точно «по расписанию» с другими 23 комплексами на этой записи.
• Подтверждением моего впечатления о том, что комплекс № 15 не представляет собой сливной комплекс, может быть: i) мнение кардиолога в ​​этом случае, решившего, что ритм на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 представляет собой рубцово-опосредованную ЖТ; и, ii) ЭКГ № 3, к которой комплекс QRS №15 практически весь отрицательный в отведении V3 ЭКГ № 2, но практически весь положительный в том же отведении V3 после восстановления синусового ритма на ЭКГ № 3. Невозможно, чтобы слияние положительного комплекса QRS в отведении V3 на ЭКГ №3 во время синусового ритма с почти полностью положительным комплексом QRS в отведении V3 во время ритма с широкими комплексами на ЭКГ №2 привело к практически полностью  отрицательному «сливному» комплексу, похожему на комплекс № 15 в отведении V3 ЭКГ № 2.

Вместо сливных комплексов и/или захватов — я думаю, что гораздо более вероятным является то, что точно синхронизированные комплексы № 4 и 15 на ЭКГ № 3 представляют собой часть одного и того же ритма ЖТ, в котором есть кратковременные небольшие вариации во входе и /или место выхода круга ЖТ.

• Согласно Martin et al (Circulation 11:e006569, 2018) — ЖТ при наличии основного органического заболевания сердца (например, коронарной болезни или кардиомиопатии) зависит от reentry в области рубца. Контуры ЖТ у таких пациентов, как правило, сложны и часто имеют множественные входы и выходы. Это может объяснить периодические изменения морфологии комплекса QRS во время пробежек ЖТ у таких пациентов.

Рисунок 2: Исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи и последующая запись в отделении неотложной помощи после начала введения прокаинамида (см. текст).

Урок № 3: Насколько точны сливные комплексы для доказательства ЖT?

Мы с доктором Мейерсом заметно расходимся во мнении о том, что ни один критерий не является абсолютно точным для дифференциации ритмов м широкими комплексами. Хотя верно и то, что существует масса исключений из правил, и что большую часть времени вы не будете уверены на 100%, но бывают случаи (по моему опыту), когда вы можете знать, что ритм определенно является ЖТ.

• Что касается дебатов о том, доказывает ли «сливные» комплексы наличие ЖТ или нет — мой ответ таков: «Это зависит от обстоятельств, но в правильной ситуации сливные комплексы действительно доказывают ЖT». Я рад обсудить это с теми, кто может со мной не согласиться.
• В случае, упомянутом выше доктором Мейерсом (сообщение представлено в конце статьи), в котором кардиолог-электрофизиолог показывает комплекс QRS,  который выглядит иначе, а возникает в середине ритма СВТ с расширением QRS из-за БПНПГ — предсердная активность отсутствует. В результате нет доказательств того, что комплекса QRS другой морфологии провкден «сверху» (т. е. что этот другой вид комплекса является синусовым комплексом, который смог «пройти» в нужный момент в ритм ЖТ, сливаясь с желудочковым импульсом). К тому же — этот иной комплекс в его примере широк! Одновременно записанная полоса ритма в нескольких отведениях также показывает очень большие зубцы Q в отведениях II и III для этого отличающегося по виду комплекса, которых нет во время тахикардии с широкими комплексами, что означает, ЕСЛИ этот отличающийся по виду комплекс был суправентрикулярным и представлял собой «слияние» с ритмом ЖТ — что нормальный синусовый ритм должен демонстрировать еще более крупные и широкие зубцы Q в нижних отведениях, чтобы получить промежуточную морфологию. Хотя и возможно, но это маловероятно. На мой взгляд, этот пример умаляет специфики истинных сливных комплексов.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хорошо известно, что желудочковые сокращения могут иногда наблюдаться во время reentry ритма СВТ. Если такие желудочковые импульсы не проникают в круг reentry (что не редкость, когда кольцо reentry находится полностью в пределах АВ-узла, как это происходит при АВУРТ), то reentry ритм СВТ будет продолжаться, несмотря на наличие одного или нескольких желудочковых сокращений, которые «прорвались». Это то, что, по-видимому, произошло в полосе ритма, показанной в упомянутом выше дискутабельном сообщении.
• Чтобы продемонстрировать, что отличающийся по виду комплекс является сливным комплексом, который «доказывает» желудочковую этиологию ритма тахикардии с широкими комплексами, который вы интерпретируете, вам необходимо увидеть лежащие в основе синхронные синусовые зубцы P, которые покажут более короткий, чем обычно, интервал PR перед рассматриваемым комплексом — и — вам необходимо знать, как выглядит нормальный синусовый комплекс, — потому что истинный «сливной комплекс» будет демонстрировать морфологию и в QRS, и в ST-T, которая является промежуточной между частью морфологии синусового ритма и частью - широких комплексов.
• Дополнительные примеры того, что я бы назвал «сливными комплексами», которые действительно доказывают, что данный  ритм с широкими комплексами является ЖТ, см. в сообщении «Это ЖT или СВТ с аберрацией?»

Я закончу свои комментарии рис. 3, на котором я показываю ЭКГ пациента из тематического исследования Symanski & Marriott, о котором я упоминал ранее. Хотя диагноз ЖТ на этой записи должен был быть очевиден, этот пациент оставался в больнице и лечился препаратами, предназначенными для ритмов СВТ, потому что никто не верил, что при устойчивой ЖТ можно оставаться в сознании и стабильным в течение 5 дней.

Рисунок 3: В этом тематическом исследовании, проведенном Symanski & Marriott, имеется достаточно доказательств того, что этот регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами является ЖТ. Обратите внимание на крайнее отклонение оси в отведениях от конечностей (т. е. полностью отрицательные комплексы QRS в каждом из нижних отведений). Морфология комплекса QRS не похожа ни на одну из известных форм нарушения проводимости. КРАСНЫЕ стрелки показывают определенные зубцы P — понятно, понятно, что зубцы P, показанные СИНЕЙ стрелкой «спрятаны». Таким образом, имеется АВ-диссоциация — и комплекс, обозначенный буквой «З», является желудочковым захватом (которому предшествует удлиненный интервал PR), а комплекс «С» — сливным комплексом.

ДОБАВЛЕНИЕ: Я ниже на рис. 4 добавил свое резюме по идиопатическим ЖТ.

Рисунок 4: Мое резюме относительно идиопатических ЖТ (взято из моего комментария внизу страницы в сообщении 40-летний мужчина без анамнеза поступает с тахикардией с широкими комплексами и давящей болью в груди).

Сливные комплексы при наджелудочковой тахикардии: ни один критерий не является абсолютно точным для дифференциации тахикардии с широкими комплексами

Один из стандартных шагов дифференциального диагноза ЖТ и СВТ с аберрацией можно описать следующим образом: «Ищите очевидные сливные комплексы и АВ-диссоциацию. Если найдете, то это - ЖТ». Обычно считается, что сливные комплексы являются диагностическим признаком ЖТ.

Тем не менее, ни один критерий или алгоритм не может поставить точный диагноз тахикардии с широкими комплексами. Мне попалась интересная запись, которую я демонстрирую ниже (извините, не 12-отведений, потому что это произошло в электрофизиологической лаборатории):

Тахикардия с широкими комплексами; частота составила 171. При ЭФИ было доказано, что это СВТ. Вы можете увидеть морфологию БПНПГ с rSR' в V1 (зеленая стрелка) и широким зубцом S в боковых отведениях (см. отведение I, красная стрелка). Имеется единичный сливной комплекс (черная стрелка), который, как было доказано в лаборатории электрофизиологии, возникает из-за ЖЭ, возникающей внутри СВТ!!

Конечно, это не сливной комплекс, в академическом понимании этого феномена. Но отличить ЖЭ внутри СВТ от сливного комплекса иногда практически невозможно! Особенно при низкоамплитудных синусовых зубцах P.

Урок: какую бы систему или правило вы ни применяли, они не идеальны. Часто применяемый алгоритм Бругада имел очень хорошую чувствительность и специфичность в группе отбора, но попытки проверить его не были столь же успешными. Это может быть так же верно и для правил Сасаки.

Тем не менее, принимая во внимание ограничения всех алгоритмов, мне нравится правило Сасаки, потому что оно основано на многих тех же принципах, что и другие алгоритмы (принципы, которые, хотя и подвержены ошибкам, довольно надежны), но его немного проще применять.

Комментарий АЛЦ

Желудочковые захваты и сливные комплексы не позволяют диагностировать тахикардию с широкими комплексами как желудочковую. Они просто диагностируют АВ-диссоциацию. Исходя из этого, можно (или, как удачно демонстрирует этот случай, нельзя) сделать предположительное заключение о наличии ЖТ.

Желудочковый захват должен всегда быть ранним по отношению к интервалу R-R основного ритма. Пока нет АВ-блокады 3-й степени, отношение частоты предсердий к частоте желудочков должно в конечном итоге привести к возможности для предсердного импульса пройти через АВ-узел и активировать желудочки. Термин «желудочковый захват» — в реальности многих сбивает с толку. Для того чтобы истинный желудочковый захват указывал на АВ-диссоциацию, его комплекс QRS должен заканчиваться интервалом R-R, который короче, чем интервал R-R доминирующего ритма. Предполагая, что QRS более узкий, чем ритм с широкими комплексами, его ранний характер доказывает, что 1) АВ-узел вполне способен проводить импульсы даже быстрее, чем доминирующий водитель ритма, и что широкие комплексы не связаны с ранее существовавшими блокадами ножек или тахизависимой блокадой ножки пучка Гиса. Если «желудочковый захват» завершает интервал R-R, который длиннее, чем интервал R-R доминирующего ритма, кто может сказать, что тахикардия с широкими комплексами просто не прекращалась сама по себе - т.е непрерывно рецидивирующая (а часто так и происходит),.

Слияние должно происходить в тот момент, когда мы ожидаем очередной комплекс доминирующего ритма, в противном случае не будет слияния наджелудочковых и эктопических желудочковых импульсов. Таким образом, не бывает ранних и сверхранних сливных комплексов. Сливной комплекс обычно имеет промежуточную морфологию между суправентрикулярным комплексом и эктопическим из желудочка. Однако он может совсем не напоминать наджелудочковый. Начальный вектор будет напоминать суправентрикулярный комплекс только в том случае, если интервал PR совпадает с PR регулярных наджелудочковых сокращений. Это означало бы, что суправентрикулярный импульс проник в желудочки до того, как эктопический импульс смог распространиться очень далеко. Терминальный вектор всегда обеспечивается эктопическим импульсом, поэтому окончание комплекса QRS никогда не напоминает суправентрикулярный комплекс.