40-летний мужчина без анамнеза поступает с тахикардией с широкими комплексами и давящей болью в груди

Оригинал: A 40-something without past history presents with wide complex tachycardia and crushing chest pain

См. важный и подробный анализ ЭКГ Кена Грауэра внизу.

Случай

40-летний мужчина без анамнеза поступил с жалобами на сердцебиение, тахикардию и давящую болю в груди.

Это его догоспитальная ЭКГ.

Устойчивая тахикардия с широкими комплексами. Это ЖТ или СВТ с аберрацией?

Также: нет конкордантных сегментов ST или явно чрезмерно дискордантных сегментов ST, поэтому сопутствующий окклюзионный ИМ (ИМО) маловероятен.

Имеется регулярная тахикардия с широкими комплексами, без зубцов P, с конфигурацией БЛНПГ и нижней осью.
[Термин «конфигурация» БЛНПГ применяется при отличии картины от БЛНПГ: он означает, что преобладает зубец S в V1 и V2 и монофазный зубец R в V6.]

Руководство по дифференциальной диагностике ЖТ vs СВТ с аберрацией: мне нравится упрощать и объединять множество правил для этого определения с помощью этих 4 вопросов:

1. Есть ли реальная картина БЛНПГ или БПНПГ (а не только «конфигурация»)?

---Тогда скорее всего СВТ

2. Она странная? Конкордантность делает картину странной, а конкордантность - это 1) ОТСУТСТВИЕ каких-либо прекардиальных комплексов RS (т.е. монофазность) и особенно если 2) все монофазные QRS имеют одинаковое направление.

---Тогда скорее всего ЖТ

3. Быстро или медленно нарастает вольтаж начала комплекса QRS? (изменение амплитуды на изменение во времени)

---Если медленно, то ЖТ
---Если быстро, то СВТ

4. Имеется ли северо-западная ось (в сторону aVR)

--- Обычно, ось направлена на юго-восток (северо-западная из ЛЖ и, следовательно, более вероятна ЖТ)

Одна из проблем заключается в том, что идиопатические ЖТ, такие как фасцикулярная ЖТ или ЖТ с блокадой ножек пучка Гиса, не следуют этой логике.

Одной из идиопатических ЖТ является ЖТ из выводного тракта правого желудочка, и она имеет конфигурацию БЛНПГ и нижнюю ось, потому что она начинается в верхнем отделе ПЖ рядом с выходным трактом правого желудочка. ЖТ, вызванная аритмогенной дисплазией/кардиомиопатией правого желудочка (АДПЖ), также имеет конфигурацию БЛНПГ и может быть перепутана с ВТПЖ ЖТ до проведения дальнейших исследований, включая исходную ЭКГ с синусовым ритмом. (См. эти 2 случая АДПЖ с объяснением: Обморок у молодого человека и Молодой человек с обмороком во время езды на велосипеде)

Наиболее распространенной фасцикулярной ЖТ является задняя фасцикулярная ЖТ, которая выглядит как БПНПГ + БЗВЛНПГ. Смотрите это сообщение: Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи.

Продолжение

Скорая никаких действий не предпринимала. Пациента доставили в отделение неотложной помощи и он заявил, что у него было преходящее сердцебиение в течение почти одного года. Эпизоды, как правило, сопровождались небольшой одышкой, а один тяжелый эпизод сопровождался некоторой болью типа давления за грудиной. Как правило, эпизоды разрешаются в течение нескольких секунд или минут. Он не обращался за медицинской помощью по поводу этой проблемы.

В день поступления, примерно 3-я часами ранее, у него начались приступы сердцебиения, и которые постоянно возобновлялись Эти эпизоды длились дольше и ощущались более серьезными, чем любые предыдущие эпизоды. Все сопровождалось одышкой и болью в груди, описанная как ощущение выраженного давления. Он также указывает на небольшую тошноту и потоотделение.

Пациент выглядел больным, с потливостью, учащением дыхания и его общий вид был нездоровым. ЧСС было в пределах 120-130. Исходное систолическое артериальное давление было в пределах 90.

Полоса ее ритма (не показана) продемонстрировала чередование тахикардии с широкими комплексами и тахикардии с узкими комплексами.
В отделении неотложной помощи была записана еще одна ЭКГ:

Пробежки пар и триплетов. Это очень типично для ВТПЖ ЖТ, которую также называют «постоянно-рецидивирующей мономорфной ЖT», ритм ЖТ перемежается с единичными синусовыми комплексами.

Я опубликовал случай тахикардии из выходного тракта ПЖ в ноябре 2021 года и подробно обсудил его: Зубная боль, эпизодическая тахикардия с широкими комплексами

Цитата: «Учитывая ее общий нездоровый вид, постоянную сильную боль в груди и пограничную гипотензию, мы провели синхронизированную электрическую кардиоверсию».

Что вы думаете об этой попытке электрической кардиоверсии?

Выполнение кардиоверсии в этом случае не улучшит ситуацию! ЖТ уже прекращается самопроизвольно (см. перемежающиеся синусовые сокращения). Проблема не в прекращении, а в повторной инициации. Никакие короткие воздействия, такие как аденозин или электричество, не решат эту проблему.

Я упоминаю аденозин, потому что он часто прерывает ВТПЖ ЖТ!

В догоспитальном периоде ЖТ была устойчивой, и в этот момент была бы показана либо электрическая кардиоверсия, либо аденозин. У пациента была давящая боль в груди, поэтому ЖТ необходимо было немедленно прекратить.

Первоначальные результаты лабораторных исследований показали уровень лактата 3,7 и бикарбоната 18, респираторный алкалоз с PCO₂ 19, pH 7,56, калий 3,5 и ионизированный кальций 3,98.

Пациенту эмпирически вводили 2 г магния, а также 40 мэкв калия перорально с 10 мэкв калия внутривенно.

Как и следовало ожидать, кардиоверсия не дала никакого эффекта.

Дежурный кардиолог немедленно диагностировал ВТПЖ ЖТ и рекомендовал эсмолол, и его ввели со значительным улучшением.

Весьма полезна запись кардиолога: «Пациент госпитализирован с учащенным сердцебиением. Обнаружены повторяющиеся эпизоды неустойчивой ЖТ с частыми ЖЭС в различных сочетаниях, включая куплеты, бигеминию, эпизоды неустойчивой ЖТ в диапазоне от 3 до 15 ударов в виде блокады левой ножки пучка Гиса и нижней осью без основного органичсекого заболевания сердца, наиболее соответствующего идиопатической ЖТ ВТПЖ. На основании ЭКГ и эхокардиограммы подозрения на АДПЖ нет. TTE 7/24 с сохраненной ФВ, асинхронным движением межжелудочковой перегородки и легкой митральной недостаточностью».

Симптомы и бремя неустойчивой ЖТ в значительной степени контролировались с помощью капельницы с эсмололом, а артериальное давление было стабильным. Тем не менее, у пациента сохранялось значительное бремя аритмии, что усиливало опасения по поводу приближающейся злокачественной формы ВТПЖ ЖТ. Кардиологи внимательно следили за ситуацией.

Обнадеживает тот факт, что нет имелось явных структурных нарушений, которые позволили бы предположить АДПЖ, по крайней мере, на эхокардиограмме. Обсуждались варианты дальнейшего лечения в виде продолжения консервативной/медикаментозной терапии или же инвазивного электрофизиологического лечения и абляции. Обычно эти аритмии плохо реагируют на бета-блокаторы и могут в конечном итоге потребовать антиаритмических препаратов класса Ic, плюсы и минусы которых также обсуждались.

Позже электрофизиолог успешно провел аблацию. Тропонины оставались ниже 99-го процентиля вплоть до окончания абляции.

ПОСТОЯННО РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ (повторяющаяся) МОНОМОРФНАЯ ЖТ (скопировано с UpToDate, отличного ресурса для любого врача)

ПОСТОЯННО РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ МОНОМОРФНАЯ ЖТ — Постоянно рецидивирующая мономорфная ЖТ (ПРЖТ) характеризуется частыми короткими «залпами» мономорфной неустойчивой ЖТ (Рис 1 ниже). Впервые она была описан Галлавардином в 1922 году и по-разному описывается в литературе как ПРЖТ, правожелудочковая тахикардия, тахикардия из выходного тракта правого желудочка, катехоламин-чувствительная ЖT, аденозин-чувствительная ЖT и ЖТ индуцированная физической нагрузкой. Примерно от 10 до 15 процентов случаев возникают из выводного тракта левого желудочка.

Рис. 1. Типичная картина постоянно рецидивирующей мономорфной ЖТ.

Хотя считается, что ПРЖТ развивается в «нормальных» сердцах, статическая и киномагнитно-резонансная томография часто выявляют легкие структурные аномалии правого желудочка, в первую очередь затрагивающие свободную стенку (очаговое истончение, жировая инфильтрация и нарушения движения стенки). Функциональное значение этих изменений неясно. В нескольких исследованных случаях ДНК из биопсии миокарда желудочковой мышцы была нормальной.

Эпидемиология и клинические особенности — ПРЖТ встречается почти исключительно у пациентов молодого и среднего возраста без структурных заболеваний сердца. Как правило, не было предпочтения по признаку пола, хотя в одном отчете наблюдалось преобладание женщин 2:1. Во многих сериях ПРЖТ выявлено удивительное количество соревнующихся спортсменов (особенно велосипедистов).

Наиболее распространенными сопутствующими симптомами являются учащенное сердцебиение и головокружение во время эпизодов. В одном иллюстративном отчете о 18 пациентах у двенадцати была симптоматическая аритмия, у двух из них были обмороки, а у шести было полностью бессимптомное течение.

Большинство аритмий являются непостоянными (обычно от 3 до 15 ударов), но до половины пациентов имеют несколько устойчивых эпизодов, а у некоторых пациентов имеется только устойчивая ЖТ.

Залпы неустойчивой ЖТ, как правило, провоцируются эмоциональным стрессом или физической нагрузкой, часто возникающей в период «разогрева» после физической нагрузки, когда циркулирующие катехоламины находятся на пиковом уровне. Также может быть циркадный паттерн с выраженными пиками между 7 и 11 утра и 4 и 8 часами вечера, коррелирующий с периодами повышенной симпатической активности. У некоторых больных можно определить критическое «окно» частоты сердечных сокращений (верхний и нижний пороги), приводящее к возникновению аритмии.

Индуцируемость ПРЖТ стрессом или инфузией катехоламинов свидетельствует о нарушении симпатической функции сердца. С этой гипотезой согласуются данные о регионарной сердечной симпатической денервации у некоторых пациентов с RMVT и структурно нормальным сердцем (пять из девяти по сравнению с нулем из девяти в контрольной группе в одном отчете). Пациенты с ПРЖТ также могут иметь участки с нарушенным нейрональным обратным захватом норадреналина, что приводит к увеличению локальных синаптических концентраций катехоламинов и подавлению миокардиальных бета-адренорецепторов.

Также могут быть триггеры, специфичные для пола. В отчете о 47 мужчинах и женщинах с ПРЖТ состояния гормонального потока (предменструальный, гестационный, перименопаузальный, прием противозачаточных таблеток) были наиболее частым триггером для ПРЖТ у 59% женщин и были единственными выявленными триггерами у 41%. Мужчины чаще, чем женщины, идентифицировали физические упражнения, стресс или кофеин в качестве триггера (92 процента против 41 процента).

Место возникновения — правожелудочковая тахикардия обычно возникает из перегородочной части ВТПЖ. Схема картирования девяти участков перегородочной ВТПЖ оказалась полезной для локализации тахикардии из ВТПЖ на основе их морфологии ЭКГ в 12 отведениях.

Тахикардия из правого желудочка обычно возникает в очень узкой области чуть ниже легочного клапана в передней части ВТПЖ [37]. Картирование эндокарда у таких пациентов показывает, что самый ранний участок эндокардиальной активации возникает в этой области.

Реже, места происхождения картировали в тракте притока правого желудочка, свободной стенке ВТПЖ, корне легочной артерии, левом и правом синусе Вальсальвы аорты, левом желудочке, митральном кольце и папиллярных мышцах.

Электрокардиографические особенности. Типичная частота сокращений желудочков при ПРЖТ колеблется от 140 до 180 ударов в минуту и ​​может меняться в зависимости от уровня катехоламинов. Длина цикла ЖT часто увеличивается до прекращения.

Выходной тракт ПЖ. Большинство эпизодов ПРЖТ имеют характерный вид ЭКГ с двумя основными особенностями:

• Блокада левой ножки пучка Гиса
• Нижняя ось

Эта морфология согласуется с происхождением ВТПЖ, наблюдаемым при катетерной аблации и картировании эндокарда. На эту «сигнатуру» ЭКГ приходится не менее 70% всех идиопатических ЖТ.

ЭКГ-паттерн инициации тахикардии из ПЖ может предоставить информацию о месте возникновения и механизме аритмогенеза, что иллюстрируется следующими наблюдениями:

• В серии из 32 пациентов с ПРЖТ, вызванным физической нагрузкой, ЖT обычно начиналась без изменения длины цикла. Аритмии, которые начинались таким образом, имели нижнюю ось и, по-видимому, были связаны с триггерной активностью из-за отсроченных постпотенциалов. Для сравнения, ЖТ, инициированная длинно-короткой последовательностью, чаще была непостоянной и часто имела верхнюю ось, что предполагает происхождение в теле или области желудочковой перегородки; механизм этой ЖТ, вероятно, связан с ранними постпотенциалами.
• В отчете о 14 пациентах у пациентов с перегородками по сравнению со свободными стенками значительно реже наблюдалась зазубрина комплекса QRS (29 процентов по сравнению с 95 процентами) и с большей вероятностью обнаруживалась ранняя переходная зона до отведения V4 (79 процентов по сравнению с 5 процентами). Кроме того, положительный зубец R в отведении I позволяет отличить заднюю от передней части перегородки и участка свободной стенки.
• Степень сходства кривых ЭКГ в 12 отведениях между ЖТ и картой кардиостимуляции можно использовать для оценки вероятности успешной абляции в этом месте.

Медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия при ПРЖТ выполняет две функции: прекращение аритмии; и предотвращение рецидивов. ПРЖТ может быть прекращена с помощью аденозина и бета-блокаторов, каждый из которых препятствуют опосредованному цАМФ медленному току кальция внутрь.

Для профилактики рецидивов в качестве препаратов первой линии часто используются бета-блокаторы. Эти препараты привлекательны тем, что их побочные эффекты менее выражены по сравнению с антиаритмическими средствами.

Пропранолол предотвратил рецидив у 14 из 22 пациентов с типичным ВТПЖ-происхождением ПРЖТ. Тем не менее, другие исследования показали, что эти препараты с гораздо меньшей вероятностью предотвращают рецидив ПРЖТ, хотя может быть полезной комбинация бета-блокатора с препаратом класса I.

Некоторым пациентам помогают только антиаритмические препараты I класса. Однако препараты класса III (соталол и амиодарон) могут быть предпочтительнее, особенно у пациентов с аритмией, рефрактерной к другим препаратам.

Радиочастотная абляция. В связи с ограниченной эффективностью и потенциальными побочными эффектами антиаритмических препаратов все чаще используется радиочастотная (РЧА) абляция у пациентов с симптоматическим РМЖТ. В руководствах профессионального общества по лечению желудочковых аритмий и профилактике ВСС указано, что существуют доказательства и/или общее согласие в поддержку РЧА у пациентов с симптоматической идиопатической ЖТ, резистентной к лекарственным средствам, или у таких пациентов, которые не переносят лекарства или не принимают их, не желая длительной медикаментозной терапии.

Комментарий от КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

Отличный случай для иллюстрации подхода к диагностике и терапии у ранее здорового взрослого пациента, у которого наблюдается устойчивый регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами. Для ясности — я воспроизвел начальную запись сегодняшнего случая, чтобы выделить ряд дополнительных моментов в приведенной выше презентации доктора Смита (рис. 2).

Рисунок 2: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае, записанная до поступления в отделение неотложной помощи.

Ритм на рис. 1 — это регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS с частотой ~ 150 в минуту, без явных признаков синусовых зубцов P. Первый вопрос — определить этиологию этого ритма. Хотя невозможно быть уверенным только по этой исходной ЭКГ, есть ряд признаков, которые позволяют с высокой точностью предсказать, что ритм является ЖТ ВТПЖ (правожелудочковая тахикардия из выходного тракта):

• Существует тенденция классифицировать регулярные ритмы с широкими комплексами, которые напоминают известные дефекты проводимости, «СВТ с аберрантным проведением», особенно когда пациент является молодым человеком без ранее известных заболеваний сердца. Это ошибка. Общая частота идиопатической ЖТ (т. е. ЖТ у пациентов, у которых нет основного структурного заболевания сердца) составляет в общей популяции ~10%. Тем не менее, этот процент увеличивается у пациентов, таких как в остальном здоровый 46-летний мужчина в сегодняшнем случае, так что статистическая вероятность того, что регулярный ритм с широкими комплексами на рисунке 2 является ЖТ (даже до оценки специфических особенностей морфологии ЭКГ), составляет примерно 20% (т. е. достаточно высокую, чтобы активно учитывать ЖТ в дифференциальной диагностике).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Возможна ретроградная предсердная активность (т. е. КРАСНЫЕ стрелки в нижних отведениях и в отведении aVR, возможно, обозначающие ВА-проводимость 1:1). Тем не менее, ретроградное проведение 1:1 бесполезно для дифференциации ритмов ЖТ и реципрокных ритмов СВТ, потому что оба могут проводиться ретроградно с соотношением 1:1.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Для справки — я обобщил КЛЮЧЕВЫЕ моменты об идиопатических ЖТ на рисунке 3. Из идиопатических ЖТ — ВТПЖ ЖT на сегодняшний день является наиболее распространенной формой. Морфология ЭКГ при ВТПЖ ЖТ описана как напоминающая паттерн БЛНПГ в грудных отведениях и - имеющую нижнюю ось в отведениях от конечностей (т. е. гораздо большая положительность комплекса QRS в нижних отведениях по сравнению с отведением I).
• Аберрантная проводимость чаще всего проявляется морфологией QRS, соответствующей блокаде одного или нескольких проводящих пучков, особенно у пациентов без основного заболевания сердца. То есть следует ожидать, что морфология QRS с аберрацией у этого ранее здорового 46-летнего человека будет напоминать «типичную» форму БПНПГ, БЛНПГ, БПВЛНПГ, БЗВЛПНПГ или БПНПГ с одной из ветвей левой ножки.
• Морфология комплекса QRS на рис. 2 не соответствует «типичной» картине БЛНПГ. Хотя преобладание отрицательности в отведениях V1, V2 и монофазный зубец R в отведениях V5, V6 типичны для проведения в виде БЛНПГ, ранняя переходная зона (т. е. уже полностью положительные зубцы R в отведении V3) не согласуется с «типичной» картиной предшествующей БЛНПГ, потому что этот дефект проводимости практически всегда сохраняет преобладающую негативность, по крайней мере, до отведения V5.
• Частотно-связанная аберрация БЛНПГ у ранее здорового молодого человека также обычно проявляется более «типичной» морфологией БЛНПГ. В противоположность этому — ЖТ из выходного тракта левого или правого желудочка (т. е. ЖТ ВТЛЖ или ВТПЖ) — часто будет проявляться несколько нетипичной морфологией БЛНПГ (часто с более ранней переходной зоной в грудных отведениях).
• Отведения от конечностей на рис. 2 также не являются «типичными» для морфологии проведения в виде БЛНПГ, которая может наблюдаться при существовавшей ранее БЛНПГ или аберрантном проведении. Вместо этого, когда имеется паттерн БЛНПГ из наджелудочкового проведения, должна быть преобладающая положительность (обычно монофазный положительный зубец R) в отведениях I и aVL. Обнаружение крошечного нулевого вектора QRS в отведении I и полностью отрицательного QRS в отведении aVL (как видно на рисунке 2) убедительно свидетельствует о том, что этот ритм не наджелудочковый.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Мы должны сразу заподозрить, что клиническая картина этого регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами без синусовых зубцов P у этого ранее здорового 46-летнего мужчины с «атипичными» характеристиками проведения по типу БЛНПГ не является репрезентативной для СВТ с аберрацией в виде БЛНПГ. Вместо этого клиническая картина и морфология ЭКГ, показанные на рисунке 1, полностью типичны для проявления ВТПЖ ЖТ, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 3: Обзор КЛЮЧЕВЫХ особенностей идиопатической ЖТ.