Внезапная боль в груди и одышка при тахикардии с широкими комплексами QRS
Этот случай был предоставлен специалистом, который хочет остаться анонимным (его комментарии показаны синим). Оригинал - см. здесь.Это был мужчина лет 60, который вызвал скорую из-за внезапно появившейся тяжелой боли в груди и одышки. Анамнез заболевания или лекарств недоступен.
По прибытии он был достаточно тяжелым, с нарушенной психикой, цианозом и покрыт холодным липким потом. Мы не смогли записать начальную ЭКГ из-за высокой потливости (не смогли приклеить одноразовые электроды), но пульсоксиметр показал сатурацию 53 и ЧСС 170 без отчетливого пульса на лучевой артерии.
Начальная ЭКГ:
Начальная ЭКГ пациента.
Имеется тахикардия с широкими комплексами с частотой 148.
Что это?
Это быстрый ритм, а пациент - неотложный, поэтому электроимпульсная терапия является оптимальным выбором. Если пациент былне настолько тяжелым, вы могли бы попробовать аденозин.
Считаете ли вы, что аденозин сработает?
Думаю, что да. На ЭКГ - довольно убедительная морфология БЛНПГ с быстрой деполяризацией начальной части QRS в V1-V3.
Кроме того: кто-то прокомментировал, что имеется конкордантность во всех прекардиальных отведениях (все QRS в одном направлении без заметных RS) [прим. АЛЦ - это один из диагностических признаков ЖТ из набора критериев Бругада]. Это прекрасное замечание, однако это не совсем так! На самом деле такой конкордантности нет: в правых прекардиальных отведениях имеется rS, как при БЛНПГ. При истинной конкордантности не было бы таких (маленьких) зубцов r, которые лучше всего видны в V3.
Тем не менее, БЛНПГ не совсем убедительна: посмотрите на нижние отведения, в которых имеется ступенька на нисходящем в нисходящем колене зубца S. Это говорит о том, что деполяризация в этих отведениях происходит НЕ так быстро, как в прекардиальных отведениях, и позволяет думать, что это возможно ЖТ.
Таким образом, список для дифференциальной диагностики будет таким:
- ЖТ vs.
- СВТ (трепетание, АВУРТ, АВРТ) с БЛНПГ и «фрагментированным QRS».
Внезапная (пароксизмальная) «регулярная» тахикардия (без зубцов P), которая выглядит как БЛНПГ, скорее всего, будет суправентрикулярной с «аберрантностью» («аберрантная» проводимость связана с БЛНПГ).
Если это так, то такая тахикардия обычно реагирует на аденозин. Если нет, при ЖТ введение аденозина будет безопасно. Поэтому, если пациент не тяжелый, аденозин - прекрасная альтернатива электричеству.
Фрагментированный QRS определяется как: шаблон RSR включает в себя различные морфологии комплекса QRS (длительность QRS менее 120 мс) с или без зубца Q. Фрагментация определяется наличием дополнительного зубца R (R ') или ступеньками вблизи вершины зубца S или наличием 2 или более зубцов R' (фрагментации) в 2 смежных отведениях, соответствующих территории распределения одной коронарной артерии.
[Mithilesh K. Das, et al. Significance of a Fragmented QRS Complex Versus a Q-wave in Patients with Coronary Artery Disease. Circulation. 2006;113:2495-2501.]
Продолжение случая:
Установив одноразовые электроды мы отметили ритм с широкими комплексами и включили синхронизацию, но монитор постоянно синхронизировался между комплексами QRS (предположительно, из-за зубцов T?). Вследствие этого, мы решили провести несинхронизированную кардиоверсию (фактически - дефибрилляцию) с мощностью импульса 100 Дж [задним числом: вероятно, надо было использовать (200J)].Эта ЭКГ была записана после несинхронизированной кардиоверсии:
ЭКГ после несинхронизированной кардиоверсии.
Обратите внимание, что теперь видны зубцы P (синусовая тахикардия с частотой 112).Морфология QRS та же (БЛНПГ).
Все еще присутствует фрагментированный QRS в нижних отведениях.
Эта фрагментация QRS, вероятно, является результатом старого нижнего ИМ.
Это доказывает, что тахикардия, которая реагировала на электричество, действительно была суправентрикулярной. Это может быть трепетание предсердий, но поскольку на этой первой ЭКГ нет даже намеков на волны трепетания, вероятно, это АВУРТ или ортодромная АВРТ.
Несколько позже частота сердечных сокращений уменьшилась.
Следующая ЭКГ. Без существенной динамики.
Я работаю в сельской местности, поэтому только для доставки к воздушному транспорту нам надо ехать 30-40 минут.
После кардиоверсии пациент стабилизировался, но все же сохранялся ритм с широкими комплексами и частотой 120-150. Был дан аспирин, введен амиодарон, начата высокопотоковая ингаляция кислорода с высоким. Была начата СИПАП ИВЛ [прим АЛЦ - режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением], была записана стандартная ЭКГ, а автоматический анализатор дал нормальные K, Na и гемоглобин.
Состояние пациента улучшилось и мы отправили его по воздуху в больницу с предупреждением о возможном ИМпST. В конечном счете, катетеризация не проводилась, пациент провел несколько дней в отделении интенсивной терапии и был выписан с диагнозом обострения ХСН и гипертонией. После общения со специалистами клиники мы были уверены, что первоначальный ритм был желудочкоыой тахикардией (ЖТ), но мы не знаем, какой ритм у него сейчас.
Мы также не были уверены в том, что монитор не синхронизируется, и в том, что несинхронизированный разряд - наилучшее решение (хотя я не уверен, что еще мы могли бы сделать, не имея возможности изменить положение электродов)?
Комментарий:
Отличные действия. Не имело значения, что медики считали, что это ЖT. Электричество работает прекрасно, и если пациент неотложный, то они даже не ощущают разряд.Что касается использования автоматической синхронизации, то время от времени это не так просто, так как аппарат не может найти подходящую точку для синхронизации, как в этом случае. Вам было целесообразно провести именно дефибрилляцию.
Резюме от АЛЦ:
- На самой первой ЭКГ имеется «регулярная» тахикардия около 150 в мин. без явного наличия синусовых P у гемодинамически нестабильного пациента. Поскольку пациент нестабилен - не имеет значения, каков ритм тахикардии, показана немедленная дефибрилляция/кардиоверсия. Если «синхронизация» невозможна - несинхронизированный разряд является вмешательством выбора.
- Несмотря на то, что сразу показана электроимпульсная терапия, стоит рассмотреть дифференциальный диагноз регулярных тахикардия с широкими комплексами QRS без явных признаков синусового ритма: а) Всегда считайте, что это ЖТ до тех пор, пока не будет доказано обратное (поскольку исследования показывают, что > 80% всех обычных тахикардий с широкими комплексами без четких синусовых P оказываются ЖТ - и ЖТ является «наихудшим» из того, что может быть); б) СВТ с ранее существовавшей блокадой ножек; в) СВТ с аберрантным проведением; или г) «СВТ, связанная с WPW».
- Поскольку > 80% тахикардий с широкими комплексами без синусовых P волн оказываются ЖТ - то мы должны доказать, что ритм не является ЖТ, а не наоборот! Тем не менее, если ваш пациент стабилен - тогда, даже если вы считаете, что ритм представляет собой ЖТ, это не означает, что вам нужно немедленно проводить кардиоверсию. Иногда первым может быть проведена лекарственная терапия. Но этот пациент был нестабилен и нуждался в немедленной кардиоверсии/дефибрилляции!
- Тем не менее, согласно доктору Смиту - ЭКГ №1 выглядит, как будто этот ритм может быть суправентрикулярным! Это связано с тем, что морфология QRS напоминает морфологию БЛНПГ потому, что начальный вектор деполяризации во многих отведениях является быстрым. Когда ритм является ЖT, происходящей из желудочков вдали от проводящей системы - вектор начальной деполяризации должен быть намного медленнее!
- С морфологией блокады левой ножки так же не все так просто: ЭКГ не совсем типична для БЛНПГ так как: а) не хватает монофазного (то есть полностью положительного) QRS в боковых отведениях I и V6; б) с высокой вероятностью в aVL имеется зубец Q; и, в) во многих отведениях отмечена фрагментация комплекса QRS. Из-за сопутствующей ГЛЖ, которая часто имеется у пациентов с БЛНПГ, на множествах ЭКГ с БЛНПГ не имеется полностью положительных R до отведения V7 или даже V8. Кроме того, у некоторых пациентов с БЛНПГ периодически может развиваться отклонение оси вправо, которое, как полагают, связано с «относительно большей блокадой» задней ветви.
- Я поддержу Смита, на ЭКГ № 1 нет полностью отрицательных QRS во всех грудных отведениях! (Вместо этого регистрируется небольшой и узкий начальный r, присутствующий, по-видимому, практически в каждом из этих 6 отведений!)
- Мой опыт подсказывает не использовать аденозин, если я практически уверен, что ритм представляет собой ЖТ (даже если побочные эффекты обычно и не встречаются) - но с учетом вышеуказанных морфологических характеристик я был бы на 90% уверен что это ритм с широкими комплексами на ЭКГ № 1 был суправентрикулярным.
- Почему только на 90%? Это означает, что по единственной и не очень качественной записи мы не можем на 100% судить, что ритм на первой ЭКГ является суправентрикулярным! Важно понимать, что нам часто приходится начинать терапию, основанную на «догадке, подкрепленной наибольшим количеством доказательств», а не на ТОЧНОМ знании того, чем является ритм.
- Пожалуйста, не используйте термин «аберрантное проведение» в случае наличия предсуществующей блокады ножек. Аберрантное проведение говорит о том, что расширение QRS происходит во время тахикардии, потому ускоренный ритм сердца неравномерно влияет на время восстановления в одном или нескольких пучках и, следовательно, приводит к расширению QRS во время (но не после) тахикардии!
- На ЭКГ №2 (после электрической дефибрилляции) в некоторых комплексах QRS в aVL имеется «тонкая» элевация сегмента ST. Я был бы обеспокоен возможностью острого или недавнего ИМО как причины тахикардии. Подчеркну, что и отведение V6 выглядит не так должно выглядеть при блокаде левой ножки. Эти находки вполне могут оказаться ничем. Но дело в том, что всегда сохраняя высокую степень подозрительности (пока не доказано обратное), вы гораздо менее склонны упускать тонкие, но важные находки.
Комментариев нет:
Отправить комментарий