Желудочковая тахикардия? Или СВТ с аберрацией?
Оригинал - см. здесь.Недавний выпускник резидентуры прислал мне ЭКГ с вопросом и со следующей информацией:
"70 с лишним с анамнезом протезированного клапана аорты и инсульта. Это СВТ с аберрацией или ЖT?"
Что вы думаете?
Вот что я ответил: «СВТ. Дайте аденозин».
Встречный вопрос: «Почему Вы так решили?»
Мой ответ: «Очень быстрый подъем начального сегмента QRS. Посмотрите на правые прекардиальные отведения: морфология классической БЛНПГ. aVR отрицателен, а начальное отклонение в aVR по продолжительности составляет всего 20 мс».
Я не стал добавлять: «За исключением того, что QRS в боковых отведениях V5 и V6 преимущественно отрицателен. Хотя он и отрицательный, в других боковых отведениях присутствует монофазный зубец R, I и aVL, типичен для БЛНПГ. Расстояние от начала QRS в правых прекордиальных отведениях до максимально глубокой точки зубца S составляет всего около 40-50 мс. При ЖТ это невозможно».
Кто-то может сразу сказать, что это - наверняка ЖТ потому что:
1. Пожилой пациент с заболеванием сердца, которое обычно связано с ЖТ.
2. Кто-то может обмануться, считая, что имеется конкордантность QRS в V1-V6 (все QRS в одном и том же направлении, что похоже на правду). Однако это НЕ ВЕРНО: конкордантности нет. Конкордантность фиксируется только тогда, когда все QRS однонаправлены. Если имеется комплекс типа RS, не может быть и речи о конкордантности. На этой ЭКГ имеется комплекс RS практически в каждом прекардиальном отведении.
Ответ: Да, это СВТ с аберрацией. Мы это доказали, когда обнаружили предыдущую ЭКГ с синусовым ритмом и точно такой же морфологией QRS в виде БЛНПГ.
Объяснение:
Типичная ЖT (в отличие от пучковой ЖT) начинается в миокарде, а не в волокнах Пуркинье (волокнах проводящей системы). Следовательно, первоначальному импульсу требуется некоторое время, чтобы пройти через миокард и, следовательно, он может двигаться только медленно (так что для его полного прохождения потребуется время и много миллисекунд). Когда он, наконец, достигает проводящих волокон, он проводится намного быстрее и становится узким (быстрым).Итак, при ЖT:
- Начальная часть QRS медленная (широкая, с относительно небольшим изменением амплитуды во времени), а вторая часть QRS быстрая (узкая, с относительно большим изменением амплитуды во времени).При СВТ с аберрацией верно обратное:
Импульс приходит сверху, из или через АВ-узел и, таким образом, использует волокна проводящей системы. При SVT с аберрацией имеется некоторая задержка проводимости, такая как БПНПГ или БЛНПГ, но деполяризация по-прежнему может идти по какому либо быстрому пути (левая ножка при БПНПГ или правая ножка при БЛНПГ), и только ПОТОМ деполяризация проходит через миокард, чтобы достигнуть оставшуюся часть сердца.Таким образом ,при СВТ с аберрацией:
- Начальная часть QRS быстрая (узкая, с относительно большим изменением амплитуды во времени), а последняя часть QRS медленная (широкая, с относительно небольшим изменением амплитуды во времени).Еще одно хорошее правило:
Если морфология выглядит точно так же, как БЛНПГ или БПНПГ, то это SСВТ с аберрацией. Но будьте осторожны: если морфология выглядит как БЛНПГ, но имеет широкий зубец r в V1, то это ЖT. Если она выглядит как БПНПГ, но имеет широкий (монофазный) r в V1, то, вероятно, это ЖT.Наконец, строго говоря, что не является «аберрацией» - это ранее существовавшая блокада ножки; аберрантность подразумевает, что БЛНПГ или БПНПГ является результатом тахикардии, а не существовала исходно. Но, конечно, пока вы не найдете эту старую ЭКГ, вы не будете этого знать. Так что это имеет академическое значение.
Еще про дифференциальный диагноз ЖТ и аберрации:
Дифференциальный диагноз тахикардий с широкими комплексами от Кена.
Комментариев нет:
Отправить комментарий