Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи
Автор Пенделл Мейерс, под редакецией Стива Смита и Скотта Вайнгарта (оригинал - см. здесь).«Идиопатическая желудочковая тахикардия» относится к группе тахиаритмий, возникающих ниже АВ-узла и пучка Гиса, но отличающихся этиологией, прогнозом и лечением в сравнении с классической желудочковой тахикардией (ЖТ). Название «идиопатическая» становится все более неуместным, так как обнаруживаются различные конкретные подгруппы и конкретная этиология, включающие пути оттока из правого желудочка, фасцикулярную ЖТ и re-entry из ножек пучка Гиса. Чтобы лучше понимать эти формы, нужно сначала понять различия между классическими и идиопатическими ЖТ.
Классическая ЖТ на сегодняшний день является наиболее распространенной причиной регулярной тахикардии с широкими комплексами QRS. Классическая ЖТ возникает в миокарде (обычно патологическом) и связана с преклонным возрастом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, органической патологией сердца и/или ишемией. Прогностически, классическая ЖТ связана с патологией, лежащей в основе ее причины и, как правило, приводит к значительному деградации ритма и гемодинамическим компромиссам, в основном из-за плохой основной функции миокарда. На ЭКГ классические ЖТ имеют тенденцию к более длительной продолжительности QRS и более широкой, менее организованной морфологии вследствие удлинения в/ж проводимости по сравнению с идиопатическими ЖT, что отражает ключевое понятие о том, что классическая ЖT обычно не возникает в собственной системе проводимости или вблизи нее, в отличие от многих из "идиопатических" ЖТ. В отличие от «идиопатических» ЖT, классические ЖT, скорее всего, демонстрируют умеренно специфические признаки, такие как АВ-диссоциация, сливные комплексы, конкордантность QRS в грудных отведениях, интервал от начала QRS до самой глубокой точки зубца S (надир) более 100 мс, R больше, чем R 'в V1, высокий положительный зубец R в aVR и т. д., Однако ни один из этих признаков в отдельности не является надежным.
Идиопатические ЖТ как группа чаще встречаются у более молодых и здоровых пациентов, чем у типичного классического пациента с ЖT и, как правило, сочетается с отличным прогнозом при низких показателях гемодинамического компромисса или деградации ритма. Эти аритмии, по механизму, могут быть либо автоматическими, либо реентри, и они часто реагируют на антиаритмические препараты, которые обычно были бы неэффективными или даже противопоказаными при классической ЖТ. Идиопатические ЖТ могут быть лучше поняты при обсуждении их в известных подтипах, из которых по крайней мере 3 известны в настоящее время:
1) ЖТ из путей оттока правого желудочка (ПОПЖ ЖТ, англ. RVOT VT)
Механизм: триггерная активность в путях оттока правого желудочка, вовлекающая часть близлежащей проводящей системы (считается, что она взаимодействует с правой ножкой пучка Гиса в перегородке).Основные ЭКГ-характеристики: прекардиальная морфология блокады левой ножки с электрической осью во фронтальной плоскости направленной вниз (вертикально).
Лечение: обычно реагирует на аденозин.
Пример: ПОПЖ ЖТ БЛНПГ + нижняя ось):
ПОПЖ ЖТ.
Связана: часто с аритмогенной дисплазией правого желудочка.
Варианты: аналогичная аритмия была описана как ЖТ из путей оттока левого желудочка, с морфологией блокады правой ножки и вертикальной/правой осью во фронтальной плоскости (морфология БПНГ + блокада задней ветви левой ножки). Ответ на лечение неизвестен.
2) Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия
Механизм: реентри, возникающая в определенных зонах собственной проводящей системы ЛЖ или вблизи нее. Существует не менее трех подтипов, основанных на локализации, причем двумя наиболее важными из них являются Задне-фасцикулярная ЖТ (наиболее распространенная на сегодняшний день) и передне-фасцикулярная ЖТ.Основные ЭКГ-характеристики:
Задне-фасцикулярная ЖТ: в прекардиальных отведениях - морфология блокады правой ножки с отклонением оси влево во фронтальной плоскости (или морфологией блокады передней ветви левой ножки).
Передне-фасцикулярная ЖT: в прекардиальных отведениях - морфологияблокады правой ножки с отклонением оси во фронтальной плоскости вправо (или морфологией блокады задней ветви левой ножки).
Лечение: Задне-фасцикулярная ЖТ, как полагают, чувствительна к верапамилу. Передне-фасцикулярная ЖT, похоже, не имеет последовательной фармтерапии.Примеры:
Задне-фасцикулярная ЖT
Еще одна задне-фасцикулярная ЖТ
Передне-фасцикулярная ЖТ
3) Re-entry ЖТ из ножек пучка Гиса (англ. BBRVT)
Механизм: петля реентери, включающая по меньшей мере один сегмент собственной проводящей системы. В отличие от других идиопатических ЖТ, такая тахикаржия чаще ассоциируется с органической патологией сердца болезнью сердца. Иначе, такая ЖТ может называться «желулочковая тахикардия с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса».
Изображение взято с сайта: http://www.innovationsincrm.com/cardiac-rhythm-management/2013/december/527-bundle-branch-re-entry-ventricular-tachycardia-storm#ref1
Основные ЭКГ-характеристики: В зависимости от вовлеченных пучков / пучков и направления проведения может быть любая комбинация блокад ножек / пучков. Как сообщается, наиболее распространенный тип, похоже, проводится по правой ножке антеградно и по левой - ретроградно (Тип А на рисунке), демонстрируя на ЭКГ морфологию блокады левой ножки.
Лечение: эта группа аритмий, по-видимому, не имеет эффективного фармакологического лечения. Сообщалось, что для этих ритмов ни аденозин, ни верапамил не являются эффективными, однако они настолько редки, что такие исследования весьма ограничены.
Пример:
ЖТ с reentry в ножках пучка Гиса. Поскольку морфология QRS этого пациента включает БПНПГ и блокаду задней ветви, то она может быть совместима с типом B, который, по-видимому, для создания петли reentry использует один из левых пучков антеградно, а другой ретроградно.
См. случай целиком в блоге здесь, или в "Курсе неотложной ЭКГ" здесь.Классические vs Идиопатические ЖТ
| Классические ЖT | Идиопатические ЖТ | |
| Возраст | Старше | Моложе |
| Сопутствующие заболевания | Больше | Меньше |
| Прогноз | Хуже | Лучше |
| Риск гемодинамического компромисса / деградации ритма | Выше | Ниже |
| Длительность QRS | Шире | Уже |
| Функция ЛЖ при УЗИ | Хуже | Лучше |
Общие особенности находок на ЭКГ при ЖТ, идиопатических ЖТ и СВТ с аберрантностью
Поскольку идиопатические ЖТ (в отличие от классических ЖТ) часто задействуют собственную проводящую систему сердца, они часто неотличимы от СВТ с аберрантностью из-за наличия морфологий, включающих блокады ножек/ ветвей ножек пучка Гиса. Дифференциальный диагноз классическоих ЖТ от СВТ с аберрантностью и/или идиопатической ЖТ мы уже рассматривали (см., например, сообщения в моем блоге здесь или здесь), однако есть некоторые полезные правила, которые я позволю себе напомнить:- Длительность QRS 140-200 мс или более, скорее всего, приведет к классической ЖT и / или гиперкалиемии, но реже может быть СВТ с аберрантностью. Большинство идиопатических / фасцикулярных ЖТ имеют продолжительность QRS 140 мс или менее.
- Если начальная часть QRS проводится в виде широкой, неорганизованной, нерегулярной морфологии, то классическая ЖT намного более вероятна. Если начальная часть QRS проводится быстро, с крутым подъемом начальной части, относительно организованно, то это подразумевает участие собственной проводящей системы, что имеет место при СВТ с аберрантностью и многими идиопатическими ЖT.
- Частота сокращений желудочков при регулярной мономорфной тахикардии с широкими комплексами QRS ненадежна для дифференциальной диагностики идиопатической vs классической ЖТ, поскольку типичные диапазоны в основном перекрываются и на самом деле нет каких-либо надежных верхних пределов для любого из этих вариантов.
- Самое главное: ЖТ является на сегодняшний день наиболее распространенной этиологией регулярной тахикардии с широкими комплексами QRS и нет абсолютно надежного способа отличить классическую ЖT от идиопатической ЖT или СВЕ с аберрантностью по 12 отведениям ЭКГ.
Перспективный план дифференциальной диагностики и лечения на основе особенностей ЭКГ
Как врачи неотложной терапии/кардиологии, глядя на пациента с тахикардией и широкими регулярными комплексами на ЭКГ, мы редко знаем точный ритм. То, что мы можем сделать так, это определить морфологию QRS, которая соответствует одному из нижеприведенных стереотипных шаблонов:Морфология БПНПГ + блокада передней ветви левой ножки (ось во фронтальной плоскости отклонена влево)
Дифференциальный диагноз нарушений ритма включает классическую ЖT, СВТ с БПНПГ + БПВЛН, задне-фасцикулярную ЖТ, re-entry тахикардию из ножек пучка Гиса и, возможно, другие редкие и неясные аритмии. Если вы считаете, что это одна из идиопатических ЖТ, а не классическая ЖT или СВТ с БПРПГ + БПВЛН, то наиболее вероятной этиологией может быть задне-фасцикулярная ЖT. Задне-фасцикулярная ЖT обычно чувствительна к верапамилу. Однако следует учитывать вероятность непреднамеренного введения верапамила при классический ЖТ, при которой верапамил формально противопоказан. Среди всех этиологий в этой категории только синхронизированная кардиоверсия (при условии, что вы не будете наносить разряд ан зубце T) будет единственной безопасной и эффективной терапией. Эксперты, такие как д-р Смит, рекомендуют введение верапамила, ЕСЛИ электричество не сработает И у пациента очень хорошая функция ЛЖ на УЗИ, А в анамнезе нет кардиомиопатии, ИМ, сердечной недостаточности и т. д.
Морфология БПНПГ + блокада задней ветви левой ножки (ось во фронтальной плоскости вправо)
Морфология БЛНПГ + Нижняя ось во фронтальной плоскости
Дифференциальный диагноз ритма включает классическую ЖТ, СВТ с БЛНПГ, ЖТ из выходного тракта ПЖ, re-entry тахикардию из ножек пучка Гиса и, возможно, другие редкие и неясные ритмы. Если вы считаете, что это один из идиопатических ЖТ, а не классическая ЖT или СВТ с БЛНПГ, то тахикардия из выходного тракта ПЖ будет наиболее вероятным фактором из этой категории, которая, как тому же, чувствительна к аденозину. Это удобно, потому что аденозин уже указан и рекомендован в руководствах лечению регулярной, мономорфной тахикардии с широкими комплексами QRS. Опять же, синхронизированная кардиоверсия (при условии, что вы избегаете разряда на зубце Т) является единственной терапией, которая является безопасной и эффективной среди для любой этиологии этой группы. Однако аденозин также является безопасной, показанной и менее инвазивной стратегией в такой ситуации, поскольку это не повредит и пациенту с классической ЖТ.
Подстрочник
Учитывая изложенные выше соображения, я предлагаю два варианта вашей практики с противоположными точками зрения , которые отражают высокую осторожность и предусмотрительность, а также ориентированность на ряд интересных мыслей.Во-первых, поскольку эти пациенты обычно довольно стабильны, посмотрите, можете ли вы найти какие-либо предыдущие записи, ЭКГ, заключения, способные пролить свет на диагноз и любые предыдущие успехи или неудачи попыток восстановить ритм.
Опция № 1: Упертый
С помощью этой опции вы, в основном, игнорируете существование этих идиопатических ЖТ, что гарантирует, что вы никогда не сможете ошибиться из-за неправильной трактовки ритма как идиопатической ЖT, который на самом деле НЕ является идиопатическиой ЖT. Обоснование включает:- «Нет надежных способов дифференцировать идиопатические ЖT от классических ЖT, поэтому я всегда должен подразумевать классическую ЖT, потому что эта стратегия более безопасна».
- «Даже если бы я мог доказать перспективно, что это идиопатическая ЖT, доказательства, сопоставляющие находки на ЭКГ с эффективным лечением не выглядят убедительными, а некоторые из сомнительных методов лечения, которые вы рекомендуете, имеют потенциально негативные побочные эффекты»
- «Самым безопасным и эффективным способом лечения всех идиопатических ЖТ является электричество, поэтому почему бы просто не прекратить тратить время на выискивание чего-то редкого и менее опасного, если лечение все равно одинаково?»
- «Даже если бы я был прав относительно диагноза и возможного лечения, в случае, если бы что-то пошло не так, а мои рассуждения были основаны на лечении идиопатической ЖT, то как я мог бы защитить пациента, если ни один из алгоритмов по тахикардии из современных руководств не может справится с такой идиопатической ЖT?»
- «Кардиоверсия забавна, безопасна и эффективна».
Опция № 2: Выпендрежник
В этом случае вы сторонник практики, при которых вы действуете соответственно своим подозрениям этиологии ЖТ, но так, что все заранее продумано, то вы надеетесь избежать ловушек и осложнений в случае своей ошибки. Вы уже «просчитали» в уме, когда и почему вы собираетесь использовать каждый лекарственный препарат. Обоснование включает:- Аденозин: «Пока тахикардия с широкими комплексами мономорфна и регулярна, аденозин безопасен и рекомендован руководствами для стабильного пациента и предполагает, что я надеюсь на восстановление ритма при СВТ, но готов и к вероятному неожиданному ухудшению ритма после его применения, так что в лечебном подходе к данной тахикардии не может быть никакой ошибки». «В случае морфологии БЛНПГ и осью, отклоненной вправо/вниз, д-р Смит, подразумевая только наличие в списке для дифференциального диагноза тахикардии из выходного тракта ПЖ, вначале дал бы аденозин».
- Верапамил: этот препарат несколько более проблематичен из-за противопоказаний к применению верапамила/дилтиазема в соответствии с современными рекомендациями при возможной ЖT (класс III, уровень доказательности B). Есть некоторые практикующие специалисты, которые считают, что блокаторы кальциевых каналов, вероятно, безопасны после того, как ультразвуковое исследование показало нормальную сократительную способность миокарда. Если вы находитесь в этом лагере, то вы можете утверждать, что ваш план при подозрении на верапамил-чувствительную быструю тахикардию: 1) предусматривает наличие хорошей сократимости миокарда при УЗИ + записи в мед. карте, затем 2) ввести верапамил, готовясь к небольшой вероятности ухудшения + / - профилактические пляски вуду, включая болюсное введение жидкости и кальция, и т. д. Д-р Смит всегда будет сначала проводить электрическую кардиоверсию; однако она работает не всегда, или ЖT может вернуться. В таком случае он попробовал бы верапамил, но только если ультразвук показывает хорошую фракцию выброса (хорошая функция ЛЖ).
- «Иногда электричество просто не работает. В этих случаях мы должны либо полагаться на кардиологов, или держать в уме индивидуальный подход к этим редким ритмам».
- «Если ритм можно легко диагностировать и лечить только одним введением препарата, мы можем предотвратить ненужные седацию и кардиоверсию, а также лишнюю трату времени/ усилий / осложнения, которые исходят от них».
- «Если ритм успешно лечится аденозином / верапамилом, то это полезная прогностическая и диагностическая информация».
Прим. АЛЦ: ухудшение, деградация ритма после применения лечебного метода - трансформация ритма в более тяжелое нарушение ритма, например - в фибрилляцию желудочков!
Комментариев нет:
Отправить комментарий