Клинический разбор: Вспомнить все...

К сожалению, у Стива затянувшаяся пауза. А мы прподолжаем и в конце лета вспомним многие ключевые моменты диагностики ИМО (ECG Blog #494 — Much to Learn from this Case ...). Большое спасибо Кену за блестящий разбор. 

ЭКГ на рисунке 1 была записана у пожилого пациента с анамнезом «диспепсии» и болью в груди. Он принял 2 таблетки «Тумс», симптомы облегчились настолько, что он заснул, но проснулся от боли в груди 10/10.

ВОПРОСЫ:

• Как бы вы интерпретировали ЭКГ №1, записанную по поступлении в отделение неотложной помощи?
• Вы бы назначили катетеризацию? (Подумайте, ПОЧЕМУ вы бы назначили или не назначили катетеризацию, основываясь на вышеприведенном анамнезе и ЭКГ на рисунке 1).

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае, записанная в отделении неотложной помощи у пожилого пациента с впервые появившейся болью в груди. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Дальнейшее наблюдение за пациентом:

Катетеризация не была инициирована. Проблема заключалась в том, что ЭКГ №1 не вполне соответствует «критериям ИМпST». То есть, у этого пациента элевация сегмента ST в отведениях V2 и V3 не превышает 1,5 мм (Akbar and Mountfort — StatPearls, Oct. 2024).

• Исходный уровень тропонина был немного повышен.
• Боль в груди пациента начала стихать благодаря морфину, назначенному в отделении неотложной помощи.

 ВОПРОС:

• Что вы думаете о вышеописанной ситуации?

==========================

Продолжение случая:

Была найдена предыдущая ЭКГ пациента (показана на рисунке 2).

 ВОПРОС:

• Изменяет ли ваше мнение об этом случае наличие этой предыдущей ЭКГ?

Рисунок 2: Предыдущая ЭКГ сегодняшнего пациента.

МОИ мысли:

Согласно материалам сегодняшнего КОММЕНТАРИЯ В КОНЦЕ СООБЩЕНИЯ, строгое соблюдение критериев ИМпST, основанных на измерении миллиметров, приводит к пропуску массы острых ИМО (= инфарктов миокарда, вызванных окклюзией). Проще говоря, соответствие критериям ИМпST в большей степени зависит от того, когда в ходе процесса была снята ЭКГ, а не от того, произошла ли острая окклюзия крупной коронарной артерии.

• Этот процесс не «статичен». Напротив, ИМО обычно начинается с острой коронарной окклюзии (сопровождающейся впервые возникшей болью в груди и подъёмом сегмента ST), но на протяжении всего события процесс может быть «прерывистым» (т.е. ещё до начала лечения «виновный» сосуд может спонтанно открываться, а затем спонтанно закрываться, иногда переходя из открытого состояния в закрытое, пока в конечном итоге не будет достигнуто конечное состояние «виновной» артерии).
• Данные анамнеза указывают на то, что в какой-то момент могла произойти спонтанная реперфузия, поскольку симптомы у пациента не постоянны, а то усиливаются, то ослабевают. Если исходная ЭКГ снята после того, как симптомы уменьшились (или исчезли), то может наблюдаться некоторая степень «псевдонормализации» (т.е. подъём сегмента ST может возвращаться к исходному уровню, двигаясь к депрессии ST и инверсии зубца T, поскольку «виновная» артерия теперь открыта).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Анамнез в данном случае потенциально соответствует некоторой степени спонтанной реперфузии, поскольку «несварение желудка» и начальная боль в груди у этого пациента улучшились настолько, что она смог заснуть. Причина, по которой важно знать этот аспект анамнеза, заключается в том, что он предупреждает ВАС о том, что наличие едва заметных, кажущихся минимальными изменений ST-T может иметь значение, ЕСЛИ ЭКГ находится в процессе «псевдонормализации». Также подчеркивается, что для выявления «динамических» изменений ST-T, которые могут сохраняться до полного развития острого ИМО, может потребоваться частая регистрация серийных ЭКГ.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Клиническая проблема заключается в том, что спонтанно открывающаяся артерия может так же легко спонтанно закрыться. Именно поэтому после распознавания острого ИМО необходимо радикальное лечение (в идеале — экстренная катетеризация с чрескожным коронарным вмешательством), даже если пациент уже не испытывает боли, чтобы предотвратить повторное закрытие «виновной» артерии.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Морфин не следует назначать до тех пор, пока не будет принято решение о проведении экстренной катетеризации (или, если круглосуточная катетеризация недоступна, — до тех пор, пока не будет принято решение о начале тромболитической терапии). Это связано с тем, что морфин может маскировать боль в груди пациента, создавая ложное чувство уверенности в завершении процесса. Нам известно, что именно это и произошло в сегодняшнем случае, поскольку решение о катетеризации сердца было отложено на следующий день.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Подробности сегодняшнего случая отсутствуют. Мы знаем об этом, потому что: i) Временная корреляция между наличием и относительной тяжестью боли в груди у данного пациента и исходной ЭКГ не была отмечена (самый простой способ задокументировать эту корреляцию — это записывать на каждой ЭКГ симптомы пациента на тот момент по шкале от 1 до 10); и ii) Частые серийные ЭКГ, по-видимому, не проводились (т.е. повтор исходной ЭКГ в течение 15–30 минут часто выявляет острые «динамические» изменения ST-T, подтверждающие продолжающийся острый процесс, требующий немедленной катетеризации и радикального лечения).
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Необходимо часто записывать повторнные ЭКГ в течение нескольких минут или первых нескольких часов, пока не будет получена уверенность в том, что у вашего пациента был (или нет) острый ИМО. Тем не менее, у пациента с тревожными новыми симптомами (как в сегодняшнем случае) любое повышение уровня тропонина достаточно для явного показания к неотложной катетеризации.
• ЖЕМЧУЖИНА № 6: Тропонины — далеко не идеальный индикатор острого процесса. Напротив, они служат своего рода «зеркалом заднего вида» уже произошедшего повреждения миокарда (из-за естественной задержки после острой коронарной окклюзии до момента высвобождения достаточного количества тропонина для определения в анализе крови). Иногда, несмотря на острый ИМО, начальный уровень тропонина может быть отрицательным (это может произойти, если острая коронарная окклюзия была очень короткой, о чем может свидетельствовать анамнез кратковременного церебрального паралича). 

==========================

МОЕ Впечатление от сегодняшней начальной ЭКГ:

Я посчитал, что в данном случае неотложная катетеризация была показана сразу после регистрации первой ЭКГ. Для ясности на рисунке 3 я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ признаки, подтверждающие моё мнение о необходимости неотложной катетеризации.

• Сегодняшний пациент поступил в отделение неотложной помощи с новой болью в груди. Это сразу же помещает его в категорию повышенного риска острого сердечного события.
• Ритм на рисунке 3 — синусовая тахикардия с частотой чуть более 100 в минуту. Важно понимать, насколько реже у пациентов с неосложнённым острым инфарктом миокарда наблюдается синусовая тахикардия, если только не наблюдается «что-то ещё» (например, сердечная недостаточность; шок).
• Имеется двухпучковая блокада (= БПНПГ/БПВЛН), которая, будучи острой, является особенно тревожным признаком, особенно в сочетании с острой окклюзией левой передней нисходящей артерии (ЛПНА).
• Итак, мой «взгляд» сразу же привлекли отведения внутри КРАСНОГО прямоугольника. Небольшие, но чёткие начальные зубцы Q видны в отведениях V1 и V2. Пока не доказано обратное, эти начальные зубцы Q не являются признаком неосложнённой БПНПГ, а служат маркером того, что в какой-то момент времени произошёл переднеперегородочный инфаркт.
• Обычно при БПНПГ наблюдается некоторая депрессия сегмента ST-T в одном или нескольких передних отведениях. В результате небольшая элевация сегмента ST, особенно в отведении V2 (а также, хотя и в меньшей степени, в отведениях V3, V4, V5), является значимой и указывает на острый процесс. (Настойчивое требование наличия миллиметровой элевации сегмента ST в отведениях V2, V3 у пациента с БПНПГ, при которой депрессия ST обычно ожидаема, бессмысленно).
• КРАСНЫЕ стрелки в ряде отведений на рисунке 3 указывают на острейшие ST-T (особенно в отведениях V3, V4, V5, где эти зубцы T непропорционально увеличены по сравнению с умеренными зубцами S в этих отведениях).
• И наконец, наблюдается реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (особенно это отмечено СИНЕЙ стрелкой в отведении III).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У этого пожилого пациента с впервые выявленной болью в груди (даже без учета повышенного уровня тропонина и наличия предыдущей ЭКГ) ЭКГ №1 следует интерпретировать как крайне тревожную, учитывая синусовую тахикардию, бифасцикулярную блокаду (БПНПГ/БЛПН), потенциально значимые зубцы Q в отведениях aVL, V1, V2 и элевацию ST в отведениях V2, V3 с острейшими ST-T в отведениях V2–V5 ==> острая проксимальная окклюзия ПМЖВ (ЛПНА), пока не будет доказано обратное.

• Ожидание дальнейшего подъема сегмента ST (который может и не произойти) или ожидание новых результатов тропонинов, серийных ЭКГ или ЭхоКГ не принесет никаких результатов, поскольку не изменит необходимости неотложной катетеризации с чрескожным коронарным вмешательством.

Рисунок 3: Я разметил начальную ЭКГ.

А как насчет предыдущей ЭКГ?

Несмотря на веские показания к неотложной катетеризации на основании анамнеза и начальной ЭКГ, консультанты (и ваш врач) иногда могут не хотеть проводить катетеризацию сердца так быстро.

• ЖЕМЧУЖИНА №7: Если необходимо убедить вашего консультанта, сравнение начальной ЭКГ вашего пациента с предыдущей ЭКГ и/или с одной или несколькими последовательными ЭКГ часто покажет различия в морфологии ST-T, подтверждающие остроту изменений на начальной ЭКГ.

ЖЕМЧУЖИНА №8: Слишком часто упускается из виду, насколько полезным может быть сравнение разных ЭКГ по отведениям после объединения обеих ЭКГ. 

• Предыдущая ЭКГ сегодняшнего пациента представлена на рисунке 2. Теперь, когда я сопоставил обе записи, не стало ли гораздо проще сравнить ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рисунке 4?
• Какие из описанных мной выше изменений ЭКГ, как мы теперь видим на рисунке 4, являются острыми? Теперь, когда мы можем сравнить эти две ЭКГ, рассматривая их по отведениям?

Рисунок 4: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае с предыдущей ЭКГ этой пациентки. 

Сравнение с предыдущей ЭКГ:

Ритм на обеих ЭКГ на рисунке 4 синусовый, с частотой около 100 уд./мин (на ЭКГ № 1 частота сердечных сокращений несколько выше).

• Оказывается, бифасцикулярная блокада (= БПНПГ/БПВЛН) не новая! Напротив, она присутствовала на предыдущей записи. С одной стороны, хорошо, что острый ИМО у этого пациента не связан с новой БПНПГ/БПВЛП, поскольку это особенно тяжёлое нарушение проводимости, возникающее в результате острой окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА).
• С другой стороны, длительное наличие бифасцикулярной блокады в сочетании с фрагментацией комплекса QRS (= зазубрина, которую мы видим в нескольких отведениях ЭКГ № 2) — убедительно свидетельствует о наличии тяжёлой ишемической болезни сердца у пациента.
• Вышесказанное означает, что изменения ST-T, описанные мной ранее на сегодняшней первичной ЭКГ, являются новыми! На ЭКГ №2 не было элевации ST в отведениях V2 и V3, а также не было острейших зубцов T в отведениях V2–V5. Кроме того, отведения от конечностей на предыдущей записи не показывали изменений, отмеченных цветными стрелками на ЭКГ №1.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сравнение на рисунке 4 сегодняшней первичной ЭКГ и предыдущей записи этого пациента подтверждает остроту диффузных изменений ST-T у этой пожилого пациента, у которого сейчас развилась новая боль в груди. Любые сомнения в наличии острой окклюзии ПМЖВ (и необходимости неотложной катетеризации) должны были быть устранены сразу после обнаружения этой предыдущей записи.

===========================

Заключение по случаю:

Через день после поступления пациента в больницу была проведена катетеризация сердца. Это подтвердило наличие «виновной» артерии ЛПНА, которая была стентирована. К сожалению, к тому времени повреждение уже было произошло.

===================================

Благодарность: Благодарю за анонимное сообщение об этом случае и предоставленную запись.

==================================

КОММЕНТАРИЙ №1

Дополнительные материалы — об интерпретации ЭКГ при инфарктах миокарда (ИМ), не соответствующих критериям инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (ИМпST) на основе миллиметрового диапазона. В блоге имеется длинный список ключевых слов, ведущих к многочисленным публикациям (более 1500) с дополнительной информацией об инфарктах миокарда.

P.S.: Чтобы узнать отрезвляющий и наводящий на размышления случай, который обсудил кардиолог доктор Вилли Фрик (с моими редакционными комментариями внизу страницы, в публикации Нормальное лечение ОКС, все по инструкции! Но нормальное лечение ОКС могло бы быть намного лучше. Это сообщение все пояснит), ознакомьтесь с этим случаем.

• Как мы с доктором Фриком подчеркиваем, не только текущая «парадигма ИМпST» устарела, но и в случаях, подобных описанному нами, поскольку врачи ждали окончательного выполнения критериев ИМпST, катетеризация сердца и ЧКВ задерживались более чем на сутки.
• НО — поскольку рентгеноперационная была активирована в течение часа после ЭКГ, которая наконец-то соответствовала критериям ИМпST, — этот случай будет занесен в регистры как «высокоуспешный с быстрой активацией катетеризации в течение часа после выявления ИМпST». Эта ошибочная интерпретация событий полностью игнорирует клиническую реальность: у этого пациента была напрасно потеряна значительная часть миокарда, поскольку первичная ЭКГ (записанная более чем за 24 часа до этого) явно диагностировала ИМпST(-)/ИМпST(+), но не была предпринята никаких мер, поскольку врачи «застряли» на протоколе ИМпST.
• К сожалению, результатом является появление ошибочной литературной «поддержки», предполагающей обоснованность устаревшей и совершенно неверной парадигмы.
• КЛЮЧЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ РЕАЛЬНОСТЬ: Многие из наблюдаемых нами острых коронарных окклюзий никогда не сопровождаются подъемом сегмента ST (или подъем сегмента ST развивается только на поздних стадиях), в то время как внимание к дополнительным ЭКГ-критериям в приведенных выше источниках может позволить нам выявить острый ИМО во многих из этих случаев ИМпST(-).

==================================

15-летний подросток с остро возникшей болью в груди

Это мне прислала в режиме реального времени наша бывший выдающийся ординатор отделения неотложной помощи Куин Стивенс (A 15 year old with acute chest pain)

Куин написал, что у 15-летнего подростка час назад внезапно возникло давление в груди. Симптомов вирусного заболевания не было.

Вот его ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

В I и aVL наблюдается значительный подъём сегмента ST, а в III отведении – реципрокная депрессия сегмента ST, которая видна также и в V1-V3. У взрослого человека следует предположить наличие ИМО, пока не будет доказано обратное.

Интересно, что Королева Червей сказала: «Не ИМО, с низкой степенью достоверности». Выходной показатель модели составил 0,35, а для 98% специфичности он должен быть выше 0,50. Я не уверен, какова специфичность при 0,35.

Я отправил ЭКГ в режиме реального времени своим друзьям-знатокам ЭКГ, не имея никакой информации. Ответ был «ИМО».

Когда я сказал им, что это ЭКГ 15-летнего парня, они написали: «Это может быть миокардит, но на перикардит не похоже. Это мое мнение». «У меня низкий порог для ангиографии». Я думал точно также.

Поэтому я написал в ответ - убедить сделать ангиографию.

И она позвонила в кардиологический центр.

Потом первый тропонин I оказался 11 000 нг/л. Это типично для подострого ИМО или миокардита. У обоих будет реципрокная депрессия сегмента ST. У обоих будут нарушения движения стенок.

Теперь это ИМО, пока не будет доказано обратное. Просто невозможно отличить острый ИМО от миокардита по этим данным. Только ангиография может сказать, необходимо ли вмешательство. Только МРТ может поставить окончательный диагноз ИМ или миокардита, но это требует времени.

Не делать ангиографию — значит играть в русскую рулетку с детским сердцем. Вероятность миокардита по сравнению с ИМО может составлять 20:1, но у детей действительно случается острый инфаркт миокарда. У них может быть атеросклероз (редкость не означает, что это невозможно — он особенно вероятен у подростков с острой болью в груди, ишемической ЭКГ и очень высоким уровнем тропонина). Также могут быть коронарный спазм, коронарные аневризмы (особенно при болезни Кавасаки, которая может остаться недиагностированной), расслоение коронарной артерии.

Мой бывший ординатор позвонила в кардиологический центр и перевёла пациента в детскую больницу. Кардиолог сказал, что они будут «следить за трендом тропонинов» и не будут делать экстренную катетеризацию, «потому что это крайне редкое явление».

«Следить за трендом тропонинов» — самый бесполезный метод лечения, какой только можно себе представить. Есть ли хоть какой-то способ, которым это поможет в диагностике? А если они будут продолжать расти, разве это не просто ожидание гибели миокарда? Это всё равно что сказать: «Давайте дождёмся, пока сердце умрёт, прежде чем вмешиваться».

Куин, которая закончила ординатуру всего два месяца назад, теперь сталкивается со скептицизмом консультантов. Она написала:

«Я чувствовала себя беспомощной, разговаривая и с педиатром неотложной помощи, и с детским кардиологом, пытаясь объяснить им своё беспокойство и опасения. Потому что я достаточно читала ваши блоги, чтобы знать, как проходят эти разговоры и к чему это может привести. Хотела бы я спросить… «Из любопытства, что заставило бы вас провести катетеризацию подростка?» Потому что если не это, то… ничто? И ещё мне пришло в голову… что угодно «чрезвычайно редко», если не искать!»

Я добавила: «И редкое не значит несуществующее. Как вы обнаружите редкий случай и начнёте лечение вовремя, если не будете искать?» Я искала литературу по этому вопросу, и педиатры, упоминающие повышенный тропонин, как правило, ставят окончательный диагноз миокардита без ангиографии или МРТ. Не думаю, что они имеют представление о том, у скольких пациентов может быть острый инфаркт миокарда. См. ссылки ниже.

Ангиограмму они не сделали. Больше информации о «тренде тропонинов» я не получил.

Пенделл с сарказмом написал: «Всегда приятно рисковать молодой жизнью вместо того, чтобы делать процедуру, которая практически не имеет риска для молодого здорового пациента».

Случаи из блога: Молодые пациенты с инфарктом миокарда. N = 8.

Взгляните на этот ужасающий случай 17-летней девушки с болью в груди: Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией»

Ссылки:

Каково значение повышенного тропонина I у детей и подростков? Диагностический подход.

Роль определения тропонина в диагностике боли в груди в педиатрическом отделении неотложной помощи.

Лучше распознать ИМО, прежде чем принять решение об отказе от вмешательства

Оригинал: It’s best to recognize OMI before deciding not to intervene

Это пожилая женщина с анамнезом СН-нФВ (ФВ 20%), ХБП, гипертонией, дислипидемией, декомпенсированным циррозом, печеночной энцефалопатией, варикозным расширением вен пищевода и фибрилляцией предсердий с высокой частотой сердечных сокращений на фоне приема карведилола, сахарным диабетом 2 типа. Пациентка поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в горле, общую боль в теле, возбуждение, боль в груди и одышку. У нее был сложный анамнез, она легко возбуждалась.

ЭКГ была назначена через 24 минуты после поступления и выполнена через 41 минуту.

Что вы думаете?

К сожалению, наблюдается большое количество артефактов изолинии. Тем не менее, вы можете отчётливо видеть зубцы P в отведении I (синусовый ритм с частотой 100), задержку внутрижелудочкового проведения (неспецифическое нарушение в/ж проводимости с QRS 120 мс) и нижний подъём сегмента ST с реципрокной депрессией ST в aVL.

Это ИМО, пока не доказано обратное.

Для сравнения была даже предыдущая ЭКГ:

Итак, все изменения новые, подтверждающие острый ИМО. Здесь продолжительность QRS составляет всего 102 мс.

Модель PMCardio «Королева сердец» с искусственным интеллектом подтверждает:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева сердец» и возможности ИИ-интерпретации (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical).

Лаборатория дала уровень К+ через 20 минут = 6,2 ммоль/л. Вероятно, это объясняет широкий комплекс QRS, однако других признаков гиперкалиемии на ЭКГ не обнаружено.

Что ещё важнее, первый тропонин оказался 3569 нг/л.

В контексте боли в груди и одышки это практически диагностирует острый инфаркт миокарда 1-го типа очень высокого риска, требующего проведения катетеризации (для пациента, не имеющего противопоказаний). С учётом данных ЭКГ это окклюзионный инфаркт миокарда (ИМ), пока не будет доказано обратное.

Итак, через 34 минуты после первой была записана ещё одна ЭКГ:

Имеются диагностические признаки нижнего ИМО (подъем сегмента ST в нижних отведениях с реципрокным депрессией ST в aVL), вероятно, с некоторой реперфузией (поскольку нижние зубцы T инвертированы, а зубец T в aVL реципрокно положителен).

Реперфузию можно подтвердить только при исчезновении всех симптомов. Если ЛЮБЫЕ симптомы сохраняются, у пациента следует считать персистирующий АКТИВНЫЙ (не реперфузируемый) ИМО.

Неясно, разрешились ли симптомы у пациентки или нет.

В самой современной модели ЭКГ PMCardio AI, которая диагностирует как активный ИМО, так и реперфузируемый ИМО, но которая недоступна для широкой публики, с высокой уверенностью указано, что это как активный ИМО, так и реперфузируемый ИМО.

_______

При прикроватном УЗИ отмечается значительное снижение ФВ (10% против 20%) и нарушение регионарного движения стенки с акинезом в апикальной области. Нижняя полая вена выглядела полнокровной, что свидетельствовало о перегрузке объемом, а также наблюдались диффузные B-линии, свидетельствующие об отеке легких. Рентгенография грудной клетки выявила кардиомегалию и отек легких. Гемоглобин составил 8,1 г/дл (исходный).

После сбора всей этой информации сотрудники отделения неотложной помощи забеспокоились об ИМО с новым отеком легких и ухудшением функции ЛЖ и вызвали кардиолога для обсуждения состояния пациентки и изменений ЭКГ.

Сообщается, что кардиолог был весьма скептически настроен в отношении ОКС. Он также не хотел вмешиваться, учитывая сложный анамнез печеночной энцефалопатии, гипергликемии и гиперкалиемии в сочетании с ХБП.

Поэтому план заключался в оптимизации лечения, а затем в повторной оценке.

Во время транспортировки в другую палату, по-видимому, без монитора, она внезапно потеряла сознание, и было обнаружено отсутствие пульса. Первоначальный ритм был асистолией.

Ее реанимировали без дефибрилляции.

Врачи предположили, что остановка сердца из-за гиперкалиемии. Пациентке была проведена терапия по поводу гиперкалиемии.

Дальнейшее наблюдение

Формальное эхо-исследование: снижение систолической функции левого желудочка, выраженное. Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 10–15% (предыдущая 20–25%). Регионарные нарушения движения стенок: переднебоковые/нижнебоковые – акинез; средне-базальные нижние – акинез; верхушечные, переднеперегородочные и верхушечные – вероятные.

Тропонин I hs достиг пика более 60 000 нг/л. Это подтверждает очень большой острый ИМО.

В заключении кардиолога по-прежнему содержался скепсис в отношении ОКС, указав, что это, вероятно, обострение СНнФВ: «Пациентка, вероятно, перенесла острое обострение СН. Этиология остановки сердца неясна, может быть связана с гиперкалиемией/ацидозом. Повышенный уровень тропонинов и изменения на ЭКГ». Вероятно, это связано с несоответствием спроса и предложения, но нельзя исключить ОКС».

Спустя 2 дня была записана следующая ЭКГ:

Новые нижние зубцы Q и очевидный ИМО (возможно, реперфузия). Анализ этой ЭКГ кардиологом гласил: «нижний подъём сегмента ST, не соответствующий критериям ИМпST». (Но это очевидный ИМО).

Критерии ИМпST бесполезны!

Через 5 дней наконец-то становится ясно, что ангиография показана при благоприятном прогнозе:

«К сожалению, прогноз для пациентки остаётся неблагоприятным. Тяжёлая дисфункция ЛЖ, декомпенсированный цирроз печени, ХБП, высокий риск кровотечения с тромбоцитопенией и рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе требуют оценки ишемии с помощью коронарной ангиографии и не требуют дальнейших действий».

Ангиограмма так и не была сделана.

Если бы это было выявлено на первой ЭКГ, и пациентке немедленно провели ЧКВ, выжила бы она? Возможно, нет, поскольку у неё множество сопутствующих заболеваний.

Но мы должны принимать эти решения, исходя из правильных причин. Мы должны иметь возможность немедленно поставить диагноз, а затем решить, целесообразно ли вмешательство у пациента с тяжёлым хроническим заболеванием.

Предпочтительнее было бы сразу сказать: «Это, безусловно, острая коронарная окклюзия, но после консультации с семьёй мы не будем проводить вмешательство».

Пациентка умерла.

========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Гиперкалиемия печально известна многообразием проявлений.

• В учебниках часто описывается последовательное развитие высоких, заострённых зубцов T — расширение QRS — потеря амплитуды зубца P — и, в конечном итоге, синусоидального комплекса QRST, завершающегося фибрилляцией желудочков или асистолией. 
• Как мы часто подчёркиваем, хотя у некоторых пациентов, похоже, и наблюдается указанная выше последовательность развития изменений на ЭКГ, у многих пациентов она отсутствует. Высокие пикообразные зубцы T не всегда являются первым ЭКГ-признаком гиперкалиемии, и у некоторых пациентов (как в сегодняшнем случае) остановка сердца может стать первым проявлением гиперкалиемии!

Именно с учётом этих мыслей я решил ещё раз взглянуть на сегодняшнюю первичную ЭКГ и повторную ЭКГ, поскольку на момент регистрации каждой из этих ЭКГ присутствовала значительная гиперкалиемия.

• Неизвестно, какую роль гиперкалиемия сыграла в развитии остановки сердца у этого пациента? — против — острой ишемии вследствие острого инфаркта миокарда? — против — сочетания гиперкалиемии и острого инфаркта миокарда.
• Известно лишь, что я никогда бы не заподозрил гиперкалиемию ни по ЭКГ №1, ни по ЭКГ №2 (см. рисунок 1).

=========================

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ в сегодняшнем случае. На обеих кривых отмечена значительная гиперкалиемия.

Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Наличие артефактов практически во всех отведениях на ЭКГ №1 крайне затрудняет интерпретацию этой записи. Практически единственное отведение на этой начальной ЭКГ, где наблюдается постоянство формы QRST, — это отведение I, которое, учитывая малый размер комплекса QRS, демонстрирует тревожную плоскую депрессию сегмента ST.

• Несмотря на артефакт, мы можем сказать, что комплекс QRS на ЭКГ №1 узкий.
• Выявление зубцов P крайне затруднено. Я полагаю, что в отведении I присутствуют зубцы P с постоянным интервалом PR, но эти зубцы P действительно очень малы в отведении I и не всегда наблюдаются в других отведениях. Сначала я думал, что ритм синусовый, а артефакт стал причиной отсутствия визуализации в других отведениях, но является ли снижение амплитуды зубца P проявлением гиперкалиемии у этого пациента?
• Особенно учитывая явно аномальную плоскую депрессию ST в отведении I, мы можем предположить изменения ST-T, связанные с ишемией, в других отведениях, но достаточно ли постоянны комплексы, чтобы исключить артефактное отклонение ST-T? С клинической точки зрения, эту ЭКГ необходимо повторить для оценки ишемии.
• ЖЕМЧУЖИНА: Выраженная гиперкалиемия, как известно, маскирует ЭКГ-признаки ишемии/инфаркта. Это связано с тем, что ЭКГ показывает нам суммарный эффект гиперкалиемии и любых других факторов, которые могут иметь значение. Например, ЕСЛИ зубцы T на этой записи были бы пикообразными из-за выраженной гиперкалиемии, что произойдет с такой пикообоазной формой зубца T, если острая ишемия вызывала депрессию ST/инверсию зубца T?

Повторная ЭКГ:

Несмотря на проводимое лечение, гиперкалиемия сохранялась на момент регистрации ЭКГ № 2.

• Ритм остается регулярным, а комплекс QRS остается узким.
• Судя по появлению предсердной активности в отведении aVL, я снова заподозрил синусовый ритм на ЭКГ №2. Тем не менее, артефакты изолинии не давали мне уверенности в правильности ритма.
• Тем не менее, общая согласованность зубцов QRST на ЭКГ №2 улучшилась достаточно, что по сравнению с ЭКГ №1 — плоская депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №2) — с выпуклостью ST и симметричной инверсией зубца T в 7 других отведениях (СИНИЕ стрелки) — убедительно свидетельствует о реперфузионных зубцах T (но, повторюсь, это не ЭКГ пациента со значительной гиперкалиемией).

===========================

Мужчина 60 лет с острой болью в груди. Это прекардиальный вихрь?

60 летний мужчина почувствовал острую боль в груди и вызвал скорую помощь (A man in his 60s with acute chest pain. Is this precordial swirl?)

Скорая помощь прибыла и записала эту ЭКГ (при боли в груди 10/10):

Что вы думаете?

К сожалению, система регистрации ЭКГ скорой помощи обрезает/клиппирует вольтаж на + или - 10 мм от изолинии. Это ограничивает обзор комплекса QRS во многих отведениях. Вопрос в том, есть ли острый инфаркт миокарда передней стенки, вызванный окклюзией. Зубцы T широкие и, по-видимому, имеют большую площадь для таких комплексов QRS. Есть ли реципрокная депрессия ST/инверсия зубца Т в отведениях V5-6? Это признак прекардиального вихря?

Королева Червей не видит признаков ИМО:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical).

Вот ЭКГ, записанная в отделение неотложной помощи, с сохраняющейся болью:

Теперь ограничений амплитуд нет, и мне легче увидеть значительную ГЛЖ. Хороший вопрос - нет ли в V1-V2 острейших изменений.

Обратите внимание, что ГЛЖ и субэндокардиальная ишемия являются двумя наиболее частыми имитаторами паттерна прекардиального вихря. В нашем лучшем правиле, изложенном в данной публикации, которое мы рекомендуем использовать, ГЛЖ является критерием исключения (имитатором) паттерна прекардиального вихря. Это не означает, что у пациента с ГЛЖ невозможно развитие переднего ИМО, вызывающего подъем ST в отведениях V1–V2, с реципрокнымм измененями ST/инверсией T в отведениях V5–6. Это просто предостережение при попытке определить признак прекардиального вихря.

Королева Червей снова отрицает наличие ИМО:

Его ЭКГ была расценена как тревожная для ИМпST.

Была активирована катетеризация, и отделение неотложной помощи и кардиологический центр согласились с этим. Однако катетеризация не выявила значимых признаков ИБС, а уровень тропонинов был в норме.

Это была ложноположительная диагностика ИМпST из-за ГЛЖ. В данном случае Королева Червей оказалась права (истинно отрицательный результат).

Мы представим данные из трёх крупных центров, где проводились ЧКВ, которые показывают снижение ложноположительных активаций с 41% до 8% благодаря использованию модели искусственного интеллекта Королевы Червей PMCardio.

========================================

Комментарий, Кена Грауэрв, доктор медицины:

Сегодняшний случай поднимает вопрос пропорциональности = как оценивать ЭКГ пациента с болью в груди и ГЛЖ?

Мы уже неоднократно обращались к этой проблеме:

• По словам доктора Мейерса, наша оценка становится особенно проблематичной при использовании ЭКГ, записанных скорой медицинской помощью, на которых амплитуда комплекса QRS часто автоматически обрезается, как только амплитуда зубца R или S превышает 10 мм от изолинии.

Применительно к сегодняшнему СЛУЧАЮ:

Даже зная «ответ» на сегодняшний случай (то есть, что катетеризация сердца не выявила значимой ишемической болезни сердца, а тропонины были в норме), я решил ещё раз ПОСМОТРЕТЬ на две сегодняшние ЭКГ. Для удобства сравнения я объединил эти две записи на рисунке 1.

• Сначала взглянем на догоспитальную ЭКГ, записанную скорой медицинской помощью, — КРАСНО-ЖЁЛТЫМИ линиями выделены несколько отведений, в которых был срезан вольтаж QRS. Подчеркну: этот пациент вызвал скорую помощь из-за боли в груди 10/10!
• Хотя на ЭКГ №1 в отведении V2 и зубец R, и зубец S обрезаны, зубцы S в отведениях V1 и V3 не обрезаны. В отсутствие автоматического усечения зубцов S в отведениях V1 и V3 я предположил, что ST-T в этих двух отведениях непропорционально «объемные» (то есть с более «толстыми» вершинами и более широкими основаниями зубца T, чем ожидалось, учитывая небольшую амплитуду зубцов S в этих отведениях).
• Я подозревал то же самое в отношении ST-T в отведении V2, который имеет самую большую амплитуду ST-T на этой записи, но автоматическое усечение как амплитуды зубцов R, так и S в этом отведении сделало точную оценку проблематичной.
• Однако — в отведении aVL не наблюдается усечения амплитуды, однако сегмент ST в этом отведении имеет выпуклость, а также наблюдается непропорционально глубокая инверсия зубца T.
• В отведении III выявляется крошечный зубец R. В этом контексте положительный зубец T в этом отведении непропорционально большой (а также демонстрирует зеркально противоположную картину ST-T, как и при инверсии зубца T в отведении aVL).
• В других боковых отведениях на ЭКГ № 1 (отведения I, V4, 5, 6) выявляются усеченные зубцы R вследствие ГЛЖ, хотя выпуклость сегмента ST и симметричная инверсия зубца T не являются типичной асимметричной, медленно нисходящей формой, более характерной для «перегрузки» ЛЖ.
• ВЫВОД: Автоматическое усечение на этой ЭКГ, записанной неотложной медицинской помощью у этого пациента с ГЛЖ, явно затрудняет оценку, но, учитывая боль в груди 10/10, я заподозрил наличие острейших ST-T.

Повторная ЭКГ в отделение неотложной помощи:

Согласно доктору Мейерсу, на повторной ЭКГ, снятой в отделение неотложной помощи (= ЭКГ №2 на рисунке 1), больше нет ограничений по вольтажу.

• Хотя вольтаж комплекса QRS на ЭКГ №2 и повышен по сравнению с ЭКГ №1, я предположил, что ST-T в нескольких отведениях на этой повторной ЭКГ в отделении неотложной помощи (у этого пациента с продолжающейся болью в груди) по-прежнему выглядят непропорционально увеличенными (т.е. острейшими).
• Несмотря на то, что врач интерпретировал ЭКГ №2 как отрицательную для ИМО, в данном случае я согласен с решением о проведении катетеризации сердца для получения окончательного ответа на вопрос о диагнозе у этого пациента с пациента с продолжающейся болью в груди.

Заключение: Иногда катетеризация сердца может быть отрицательной для ишемической болезни сердца. Это не обязательно означает, что катетеризация сердца не показана.

• Что касается сегодняшнего случая, то, несмотря на отсутствие данных катетеризации сердца для выявления значимой ишемической болезни сердца, нам всё ещё необходимо выяснить, почему у этого пациента была боль в груди 10/10.
• Хотя острого ИМО нет, сегодняшняя ЭКГ не нормальна.
• Интересно, может ли аномальная морфология ST-T, наблюдаемая на сегодняшних аномальных ЭКГ (которые фактически не проявляются более чем умеренным вольтажом ЭКГ), представлять собой какую-либо форму ГКМП (гипертрофической кардиомиопатии).
• Более 2/3 пациентов с ГКМП отмечают боль в груди (преимущественно при физической нагрузке), а также крайне часто жалуются на другие симптомы, включая головокружение, утомляемость, одышку и сердцебиение (Zaiser et al — J Patient Rep Outcomes 1(4):102, 2020). Необходимо проведение ЭхоКГ.
• Подробнее об изменениях ЭКГ при ГКМП — см. мой комментарий в публикации Пожилая пациентка с перемежающейся болью в груди. Не спешите с выводами.

==========

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае

Мужчина лет 40 с кашлем, одышкой и чувством стеснения в груди.

A 40-something male with cough, dyspnea, and chest tightness.

Мужчина около 40 лет с астмой в анамнезе обратился с жалобами на кашель, боль в горле, боль в ухе, одышку и чувство стеснения в груди. У его жены были похожие симптомы, но без признаков одышки.

Пациенту назначили альбутерол, что принесло некоторое облегчение. Его готовили к выписке, когда врач решил, что было бы неплохо записать ЭКГ. Вот она:

Обычная компьютерная интерпретация Veritas:

ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST, СООТВЕТСТВУЕТ ПЕРЕДНЕМУ ПОВРЕЖДЕНИЮ [ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST БЕЗ НОРМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ЗУБЦА T В ОТВЕДЕНИЯХ V2-V5]

***ОСТРЫЙ ИНФАРКТ***

Что вы думаете?

Позже мне показали эту запись, и я подумал, что это инфаркт миокарда (ИМ) с острейшими зубцами T в отведениях V2 и V3. Более того, это даже соответствует критериям ИМпST в отведениях V2 и V3, с более чем 2 мм в каждом из отведений V2 и V3.

Врачи тоже так думали. Я провёл ЭКГ через королеву, и вот что я получил:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель королевы Червей и возможности ИИ-интерпретации (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical).

Если использовать формулу с 4 переменными (12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ), то получим значение 17,1, что ниже оптимального порогового значения 18,2 и весьма убедительно свидетельствует о «ранней реполяризации» (нормальный вариант подъема сегмента ST). Основная причина этого — относительно короткий интервал QT (компьютер измерил его как 379 мс; у большинства пациентов с ИМ ПМЖВ интервал QT длиннее 400 мс. (В формуле используется поправка Базетта, но здесь частота сердечных сокращений составляет 60/мин и коррекция не требуется; не вносите поправку, если частота сердечных сокращений ниже 60 мс).

Королева оценила QT как 406 мс (а не 379 мс) и использует поправку Фридеричии, что даёт скорректированный QT 403 мс. Если использовать это в формуле с 4 переменными, то получим значение 17,6, что всё ещё ниже 18,2.

Я не уверен, использовали ли они королеву, формулу или ни то, ни другое, но они не стали активировать катетеризацию, а вместо этого решили дождаться тропонина:

Первый тропонин был взят через 2 часа после поступления (через 25 минут после регистрации ЭКГ) и через час после регистрации ЭКГ был 23 нг/л.

A Вторая ЭКГ была зарегистрирована через 47 минут после первой и не изменилась.

Опять же, стандартный алгоритм Veritas выдаёт то же самое слово в слово:

ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST, СООТВЕТСТВУЕТ ПЕРЕДНЕМУ ПОВРЕЖДЕНИЮ [ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST БЕЗ НОРМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ЗУБЦА T В ОТВЕДЕНИЯХ V2-V5]

***ОСТРЫЙ ИНФАРКТ***

Второй тропонин был взят через 4 часа после поступления (через 2,5 часа после первой ЭКГ), и его значение составило 19 нг/л. Это довольно убедительно исключает острый инфаркт миокарда, хотя я бы получил третий тропонин.

Ему дали ибупрофен. Позже пациент сообщил, что боль уменьшалась при наклоне вперёд и усиливалась при наклоне назад. В связи с этим был поставлен диагноз «перикардит». Я отношусь к этому скептически.

Уроки:

1. ЭКГ — сложная штука. Нормальный вариант подъёма ST имитирует ИМО ПМЖВ, и наоборот.
2. PMCardio Queen of Hearts не только помогает распознать неочевидные ИМО, но и избежать ложноположительных результатов. (У нас есть данные, демонстрирующие снижение ложноположительных результатов на 75%, и скоро мы представим их в Мадриде.)
3. Формула с 4 переменными также полезна, но не так хороша, как Queen of Hearts.

=========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Когда я проходил обучение, нас говорили, что если диагноз «острый аппендицит» верен более чем в 80% случаев, то это означает, что вы пропускаете множество случаев, которые требуют хирургического вмешательства для исключения острого аппендицита.

• Конечно, это было задолго до того, как УЗИ, КТ и МРТ стали широко используемыми методами диагностики, которые значительно повысили точность нашей диагностики, значительно превысив скромные 80%, которые были возможны в то время на основе анамнеза, осмотра, обычной рентгенографии и общего анализа крови.

Как это связано с сегодняшним СЛУЧАЕМ:

Дело в том, что даже если ваш лучший тест из «золотого стандарта» в начале 80-х годов не позволял правильно определить диагноз (то есть острый аппендицит на основании локализованной болезненности в правом нижнем квадранте), это не означает, что хирургическое обследование некоторых пациентов, у которых в итоге не было острого аппендицита как причины болезненности в правом нижнем квадранте, было неправильным. ИЛИ, в случае пациента, который в 2025 году обратился с жалобами на боль в груди и тревожную ЭКГ, «неправильно» активировать катетеризацию для исключения острой коронарной окклюзии у некоторых пациентов, у которых при катетеризации коронарные артерии оказались нормальными. Если вы обеспокоены, лучше проявить осторожность, чем откладывать или полностью игнорировать острый инфаркт миокарда.

• Хотя сегодняшний пациент был относительно молодым человеком с астмой в анамнезе (но без диагностированной ишемической болезни сердца), у которого были симптомы респираторного заболевания, как и у его жены, у этого пациента действительно ощущалось стеснение в груди.
• В связи с этим было целесообразно записать сегодняшнюю первичную ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1). Эта ЭКГ была затем правильно интерпретирована лечащей бригадой как повод для беспокойства, и, как следствие, было чётко показано дальнейшее обследование этого пациента.
• К счастью, результаты двух анализов на тропонины и повторная ЭКГ, не показавшая изменений по сравнению с ЭКГ №1, фактически исключили острый инфаркт миокарда, но было бы разумно обратиться в рентгеноперационную, ЕСЛИ бы оставались какие-либо сомнения.

Первичная ЭКГ сегодня на Рисунке 1:

На ЭКГ № 1 имеется ряд интересных изменений:

• Ритм синусовый, около 60 в минуту. Интервал PR нормальный, комплекс QRS узкий, и, по мнению доктора Смита, интервал QTc относительно короткий (менее 400 мс), что свидетельствует в пользу более доброкачественного течения заболевания.
• Ось во фронтальной плоскости горизонтальна (близка к 0 градусам, учитывая изоэлектричный комплекс QRS в отведении aVF). Расширения полостей сердца нет.
• Важно отметить, что прогрессия зубца R нормальная, без потери передних сил, а переходная зона (отведение, где зубец R становится выше, чем глубина зубца S) происходит соответствующим образом между отведениями V3 и V4.
• Моё внимание сразу же привлекли непропорционально «гиперобъемные» ST-T в отведениях V3, V4 (внутри КРАСНОГО прямоугольника), что у пациента с болью в груди должно указывать на острейшее изменение, пока у нас не появятся доказательства обратного.
• В пользу этого предположения говорит и картина ST-T в соседнем отведении V4, где наблюдается некоторая элевация ST в сочетании с более крупным, чем ожидалось ST-T.
• С другой стороны, элевация ST в отведениях I и aVL имеет чёткую вогнутость вверх (т.е. конфигурацию «улыбки») в сочетании с выраженной зазубриной в точке J, которая так часто ассоциируется с вариантами реполяризации.
• Наконец, в обоих отведениях III и aVF наблюдаются неожиданно многозубчатые (фрагментированные) комплексы QRS (комплекс rSR’S’ в III и комплекс rs-смазанный R’S’ в aVF). Это делает морфологию комплекса QRS весьма необычной для взрослого человека старше 40 лет, чей предыдущий анамнез был отмечен только астмой.

Мои мысли:

Прочитав об этом случае и увидев исходную ЭКГ на рисунке 1, я предположил, что эта запись «фейк» и не указывает на острое сердечное событие.

• Как бы ни была тревожна картина ST-T в отведениях V2, V3, V4 — QTc относительно короткий, прогрессия зубцов R нормальная (без потери передних сил), — а также картина ST-T в отведениях I и aVL, это может быть вариантом реполяризации.
• Кроме того, нет реципрокной депрессии ST в нижних отведениях II и aVF, а неглубокая инверсия зубца T в отведении III не обязательно ишемическая, учитывая фрагментированный изоэлектрический комплекс QRS в отведении III. Тем не менее, я никоим образом не был уверен, что всё это доброкачественно, основываясь исключительно на этой исходной ЭКГ.
• Я согласен с доктором Смитом, что получение третьего значения тропонина было бы целесообразным (мы наблюдали случаи острого ИМО, при которых первые два значения тропонина не были аномально повышены).
• Как мы часто подчёркивали, «острый перикардит» — это очень часто используемый диагноз, не строящийся исключительно на основании симптома: «боль уменьшается при наклоне вперёд и усиливается при наклоне назад» (особенно без документального подтверждения, что сердце хотя бы внимательно выслушивалось на предмет шума трения перикарда — см. мои комментарии в постах Это миоперикардит? Или ИМО с последующим перикардитом? Всегда ли ангиограмма объясняет изменения ЭКГ? и Элевация ST после пулевого ранения в грудь).
• По моему мнению, эхокардиография должна быть частью первичного обследования этого пациента (чтобы убедиться в отсутствии фонового структурного заболевания сердца), учитывая большую фрагментацию, чем вы, вероятно, когда-либо видели, в отведениях III и aVF у этого относительно молодого взрослого человека, обследуемого по поводу боли в груди, и первичную ЭКГ с потенциально острейшими передними зубцами T.

Рисунок 1: Я воспроизвёл и обозначил ЭКГ из сегодняшнего случая.

Возбужденный мужчина около 30 лет с регулярной тахикардией с узкими комплексами, которая не купируется аденозином

Смит: A 30-something agitated male with a regular narrow complex tachycardia that will not terminate with adenosine

Мужчина примерно 30 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи для обследования по поводу возбуждения и тахикардии. По данным бригады скорой медицинской помощи, пациент бегал по улице, кричал и бил машины. Пульс пациента оценивался в диапазоне 190-200. Ввели 10 мг дроперидола, чтобы успокоить пациента и записать 12-канальную ЭКГ.

Что вы думаете?

У пациента очень быстрая наджелудочковая тахикардия с частотой около 204 уд./мин. Ввели 6 мг аденозина. Ритм не изменился. Затем ввели еще 12 мг аденозина, но безрезультатно. Ввели еще 12 мг аденозина, но также без толку.

Почему это не помогло?

Пациента госпитализировали в отделение неотложной помощи, и ему снова записали ЭКГ:

Что бы вы сечас предприняли?

Это наджелудочковая тахикардия с частотой 194. Но помните, что синусовая тахикардия — это форма НЖТ (наджелудочковой тахикардии). Поэтому всякий раз, когда вы видите «наджелудочковая тахикардия», ищите зубцы P, потому что это может быть НЕ «пароксизмальная» наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ), которая может быть АВУРТ или АВРТ (АВРТ с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта). Трепетание предсердий или предсердная тахикардия — ещё два варианта наджелудочковой тахикардии, которые стоит учитывать.

В отделении неотложной помощи предположили ПНЖТ и ввели ещё одну дозу аденозина 12 мг, которая тахикардию не купировала.

(Кстати, если вы действительно думаете, что это ПНЖТ, и 12 мг дважды не помогли, можно попробовать 18 мг). Но в этом случае всё проще.

В нескольких отведениях есть чётко выражены зубцы P. Ещё один признак синусовой тахикардии — сильное возбуждение пациента, которое может быть связано с передозировкой симпатомиметиков, вызывающих синусовую тахикардию.

При увеличении комплексов, зубцы P очевидны в отведениях I-III:

Отведение V1:

И отведения V4-6:

Если при НЖТ зубцы P не видны, то другими признаками синусовой тахикардии являются:

1. Отведения Льюиса. См. эту публикацию о том, как записать отведения Льюиса (это можно сделать с помощью монитора, а не только 12-канальной ЭКГ):
• Wide Complex Tachycardia. What is the Diagnosis?
2. Изменчивая частота. Ритмы реципрокного типа, такие как НЖТ, сохраняют постоянную частоту. Автоматические ритмы, такие как синусовая тахикардия, меняются время от времени.
3. Введите жидкость. Обычно это снижает частоту.
4. При подозрении на передозировку симпатомиметиков, введите бензодиазепины.

Продолжение:

Пациенту вводили жидкость и бензодиазепины, и частота постепенно снижалась.

Функция сердца была хорошей.

Анализ на наркотики подтвердил наличие амфетаминов и кокаина.

Другие случаи синусовой тахикардии, ошибочно принятые за пароксизмальную желудочковую тахикардию:

Молодой человек с тахикардией. Должны ли мы попробовать аденозин

И этот случай:

Тахикардия с относительно узкими комплексами и частотой 180. Посмотрите, что происходит при попытке кардиовертировать синусовую тахикардию.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Анамнез в сегодняшнем случае является КЛЮЧОМ:

• Мужчина около 30 лет был доставлен в отделение неотложной помощи для оценки из-за выраженного возбуждения (бегал по улице, кричал и бил машины).

По словам доктора Смита, первоначальные врачи предположили, что ритм на первичной ЭКГ этого пациента был риентри-ритмом наджелудочковой тахикардии (НЖТ), для чего было введено несколько доз аденозина, «которые не купировалди тахикардию».

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл и разметил эту первоначальную ЭКГ.

Дополнительные размышления о сегодняшнем СЛУЧАЕ:

По словам доктора Смита, термин «НЖТ» — это общее понятие, которое слишком часто неправильно понимается и используется.

• Термин «НЖТ» означает наджелудочковую тахикардию. Таким образом, этот термин охватывает любую тахикардию (т.е. ритм с частотой ≥100 в минуту) и «наджелудочковую» (т.е. ритм, возникающий в АВ-узле или выше).
• Согласно этому определению, термин «НЖТ» охватывает не только распространённые ритмы НЖТ с риентри (АВУРТ, АВРТ), но также мерцательную аритмию (ФП) и трепетание предсердий (если частота желудочковых сокращений этих ритмов ≥100 в минуту), предсердную тахикардию (ПТ), узловую тахикардию и синусовую тахикардию.
• Первоначальные специалисты в сегодняшнем случае допустили ошибку «преждевременного закрытия» — как с точки зрения диагностики, так и с точки зрения лечения при использовании аденозина.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: гораздо лучше, чем сразу переходить к конкретному диагнозу ритма, — это подход, при котором сначала описывается ритм, затем рассматривается дифференциальный диагноз, и только затем определяется, насколько вам комфортно ваше диагностическое заключение. Я делаю это в «реальном времени» — что так же быстро, как и любой врач, который быстро ставит диагноз, и гораздо точнее.

Описание сегодняшнего ритма:

Ритм на рисунке 1 быстрый и регулярный.

• Комплекс QRS узкий, поэтому ритм суправентрикулярный.
• По методу «нескольких комплексов» частота составляет ~200 в минуту (на рисунке 1 для регистрации двух комплексов требуется 3 больших клетки, что означает, что половина частоты = 300÷3 = 100 в минуту x 2 = 200 в минуту).
• Впечатление: Ритм на рисунке 1 — это регулярная наджелудочковая тахикардия с частотой ~200 в минуту. Следует помнить, что помимо предсердной тахикардии, трепетания предсердий и ритмов реципрокной наджелудочковой тахикардии (АВРТ), дифференциальная диагностика обычной наджелудочковой тахикардии всегда должна включать синусовую тахикардию!

Присутствуют ли зубцы P на рисунке 1?

По словам доктора Смита, на рисунке 1 присутствуют зубцы P. Причины, по которым так сложно идентифицировать зубцы P на сегодняшней ЭКГ, следующие: i) очень высокая частота сердечных сокращений; и ii) то, что в двух отведениях, которые обычно лучше всего подходят для идентификации зубцов P (= отведение II и отведение V1), синусовые зубцы P нечетко видны.

• В связи с вышесказанным, зубцы P видны и в других отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1). Я использовал ЖЕЛТЫЕ стрелки, чтобы обозначить места, где, по моему мнению, также вероятно присутствуют зубцы P.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: тот факт, что вертикальные синхронизирующие линии (пунктирные КРАСНЫЕ линии на рисунке 1) идеально совпадают с предполагаемыми отклонениями предсердной активности в одновременно записанных отведениях, подтверждает, что мои цветные стрелки действительно являются синусовыми зубцами P.

Может ли синусовая тахикардия быть такой быстрой?

В большинстве случаев у взрослых синусовая тахикардия у человека, не занимающегося спортом, не превышает ~170 в минуту.

• Подчеркну: существуют исключения из этого ограничения частоты сердечных сокращений при синусовой тахикардии у взрослых. Помимо гипертиреоза и приёма стимуляторов, ранее здоровый молодой человек, поступивший в острую фазу заболевания, может испытывать достаточную внутреннюю катехоламиновую стимуляцию, чтобы синусовая тахикардия проявлялась с такой же высокой частотой (или даже быстрее), как в этом случае.
• У детей всё иначе! Хотя синусовая тахикардия с частотой более ~170 в минуту встречается у взрослых, не занимающихся спортом, частота сердечных сокращений при синусовой тахикардии у младенцев и детей младшего возраста может быть удивительно высокой (то есть значительно выше 200 в минуту).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Сегодняшний пациент поступил с выраженным возбуждением (бегал по улице, кричал и бил машины), что явно указывало на вероятность развития у него исключительно быстрой синусовой тахикардии. А затем результаты теста на наркотики подтвердили наличие амфетаминов.

Заключение по сегодняшнему случаю:

Нам сообщают, что несколько доз аденозина были введены, «так и не купировав тахикардию».

• После введения аденозина всё происходит БЫСТРО. Частота может замедлиться — может произойти смена НЖТ, и/или могут появиться «сигнальные» зубцы P, которые исчезнут через несколько секунд. По этой причине крайне важно записать все 60–90 секунд после внутривенного введения аденозина, чтобы у вас была распечатка записи произошедшего. Готов поспорить, что распечатка после внутривенного введения аденозина в сегодняшнем случае выявит достаточное замедление частоты, чтобы более чётко выявить ранее скрытые синусовые зубцы P.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==========================