Мужчина 60 лет с острой болью в груди. Это прекардиальный вихрь?

60 летний мужчина почувствовал острую боль в груди и вызвал скорую помощь (A man in his 60s with acute chest pain. Is this precordial swirl?)

Скорая помощь прибыла и записала эту ЭКГ (при боли в груди 10/10):

Что вы думаете?

К сожалению, система регистрации ЭКГ скорой помощи обрезает/клиппирует вольтаж на + или - 10 мм от изолинии. Это ограничивает обзор комплекса QRS во многих отведениях. Вопрос в том, есть ли острый инфаркт миокарда передней стенки, вызванный окклюзией. Зубцы T широкие и, по-видимому, имеют большую площадь для таких комплексов QRS. Есть ли реципрокная депрессия ST/инверсия зубца Т в отведениях V5-6? Это признак прекардиального вихря?

Королева Червей не видит признаков ИМО:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical).

Вот ЭКГ, записанная в отделение неотложной помощи, с сохраняющейся болью:

Теперь ограничений амплитуд нет, и мне легче увидеть значительную ГЛЖ. Хороший вопрос - нет ли в V1-V2 острейших изменений.

Обратите внимание, что ГЛЖ и субэндокардиальная ишемия являются двумя наиболее частыми имитаторами паттерна прекардиального вихря. В нашем лучшем правиле, изложенном в данной публикации, которое мы рекомендуем использовать, ГЛЖ является критерием исключения (имитатором) паттерна прекардиального вихря. Это не означает, что у пациента с ГЛЖ невозможно развитие переднего ИМО, вызывающего подъем ST в отведениях V1–V2, с реципрокнымм измененями ST/инверсией T в отведениях V5–6. Это просто предостережение при попытке определить признак прекардиального вихря.

Королева Червей снова отрицает наличие ИМО:

Его ЭКГ была расценена как тревожная для ИМпST.

Была активирована катетеризация, и отделение неотложной помощи и кардиологический центр согласились с этим. Однако катетеризация не выявила значимых признаков ИБС, а уровень тропонинов был в норме.

Это была ложноположительная диагностика ИМпST из-за ГЛЖ. В данном случае Королева Червей оказалась права (истинно отрицательный результат).

Мы представим данные из трёх крупных центров, где проводились ЧКВ, которые показывают снижение ложноположительных активаций с 41% до 8% благодаря использованию модели искусственного интеллекта Королевы Червей PMCardio.

========================================

Комментарий, Кена Грауэрв, доктор медицины:

Сегодняшний случай поднимает вопрос пропорциональности = как оценивать ЭКГ пациента с болью в груди и ГЛЖ?

Мы уже неоднократно обращались к этой проблеме:

• По словам доктора Мейерса, наша оценка становится особенно проблематичной при использовании ЭКГ, записанных скорой медицинской помощью, на которых амплитуда комплекса QRS часто автоматически обрезается, как только амплитуда зубца R или S превышает 10 мм от изолинии.

Применительно к сегодняшнему СЛУЧАЮ:

Даже зная «ответ» на сегодняшний случай (то есть, что катетеризация сердца не выявила значимой ишемической болезни сердца, а тропонины были в норме), я решил ещё раз ПОСМОТРЕТЬ на две сегодняшние ЭКГ. Для удобства сравнения я объединил эти две записи на рисунке 1.

• Сначала взглянем на догоспитальную ЭКГ, записанную скорой медицинской помощью, — КРАСНО-ЖЁЛТЫМИ линиями выделены несколько отведений, в которых был срезан вольтаж QRS. Подчеркну: этот пациент вызвал скорую помощь из-за боли в груди 10/10!
• Хотя на ЭКГ №1 в отведении V2 и зубец R, и зубец S обрезаны, зубцы S в отведениях V1 и V3 не обрезаны. В отсутствие автоматического усечения зубцов S в отведениях V1 и V3 я предположил, что ST-T в этих двух отведениях непропорционально «объемные» (то есть с более «толстыми» вершинами и более широкими основаниями зубца T, чем ожидалось, учитывая небольшую амплитуду зубцов S в этих отведениях).
• Я подозревал то же самое в отношении ST-T в отведении V2, который имеет самую большую амплитуду ST-T на этой записи, но автоматическое усечение как амплитуды зубцов R, так и S в этом отведении сделало точную оценку проблематичной.
• Однако — в отведении aVL не наблюдается усечения амплитуды, однако сегмент ST в этом отведении имеет выпуклость, а также наблюдается непропорционально глубокая инверсия зубца T.
• В отведении III выявляется крошечный зубец R. В этом контексте положительный зубец T в этом отведении непропорционально большой (а также демонстрирует зеркально противоположную картину ST-T, как и при инверсии зубца T в отведении aVL).
• В других боковых отведениях на ЭКГ № 1 (отведения I, V4, 5, 6) выявляются усеченные зубцы R вследствие ГЛЖ, хотя выпуклость сегмента ST и симметричная инверсия зубца T не являются типичной асимметричной, медленно нисходящей формой, более характерной для «перегрузки» ЛЖ.
• ВЫВОД: Автоматическое усечение на этой ЭКГ, записанной неотложной медицинской помощью у этого пациента с ГЛЖ, явно затрудняет оценку, но, учитывая боль в груди 10/10, я заподозрил наличие острейших ST-T.

Повторная ЭКГ в отделение неотложной помощи:

Согласно доктору Мейерсу, на повторной ЭКГ, снятой в отделение неотложной помощи (= ЭКГ №2 на рисунке 1), больше нет ограничений по вольтажу.

• Хотя вольтаж комплекса QRS на ЭКГ №2 и повышен по сравнению с ЭКГ №1, я предположил, что ST-T в нескольких отведениях на этой повторной ЭКГ в отделении неотложной помощи (у этого пациента с продолжающейся болью в груди) по-прежнему выглядят непропорционально увеличенными (т.е. острейшими).
• Несмотря на то, что врач интерпретировал ЭКГ №2 как отрицательную для ИМО, в данном случае я согласен с решением о проведении катетеризации сердца для получения окончательного ответа на вопрос о диагнозе у этого пациента с пациента с продолжающейся болью в груди.

Заключение: Иногда катетеризация сердца может быть отрицательной для ишемической болезни сердца. Это не обязательно означает, что катетеризация сердца не показана.

• Что касается сегодняшнего случая, то, несмотря на отсутствие данных катетеризации сердца для выявления значимой ишемической болезни сердца, нам всё ещё необходимо выяснить, почему у этого пациента была боль в груди 10/10.
• Хотя острого ИМО нет, сегодняшняя ЭКГ не нормальна.
• Интересно, может ли аномальная морфология ST-T, наблюдаемая на сегодняшних аномальных ЭКГ (которые фактически не проявляются более чем умеренным вольтажом ЭКГ), представлять собой какую-либо форму ГКМП (гипертрофической кардиомиопатии).
• Более 2/3 пациентов с ГКМП отмечают боль в груди (преимущественно при физической нагрузке), а также крайне часто жалуются на другие симптомы, включая головокружение, утомляемость, одышку и сердцебиение (Zaiser et al — J Patient Rep Outcomes 1(4):102, 2020). Необходимо проведение ЭхоКГ.
• Подробнее об изменениях ЭКГ при ГКМП — см. мой комментарий в публикации Пожилая пациентка с перемежающейся болью в груди. Не спешите с выводами.

==========

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае