Мужчина лет 40 с кашлем, одышкой и чувством стеснения в груди.

A 40-something male with cough, dyspnea, and chest tightness.

Мужчина около 40 лет с астмой в анамнезе обратился с жалобами на кашель, боль в горле, боль в ухе, одышку и чувство стеснения в груди. У его жены были похожие симптомы, но без признаков одышки.

Пациенту назначили альбутерол, что принесло некоторое облегчение. Его готовили к выписке, когда врач решил, что было бы неплохо записать ЭКГ. Вот она:

Обычная компьютерная интерпретация Veritas:

ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST, СООТВЕТСТВУЕТ ПЕРЕДНЕМУ ПОВРЕЖДЕНИЮ [ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST БЕЗ НОРМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ЗУБЦА T В ОТВЕДЕНИЯХ V2-V5]

***ОСТРЫЙ ИНФАРКТ***

Что вы думаете?

Позже мне показали эту запись, и я подумал, что это инфаркт миокарда (ИМ) с острейшими зубцами T в отведениях V2 и V3. Более того, это даже соответствует критериям ИМпST в отведениях V2 и V3, с более чем 2 мм в каждом из отведений V2 и V3.

Врачи тоже так думали. Я провёл ЭКГ через королеву, и вот что я получил:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель королевы Червей и возможности ИИ-интерпретации (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical).

Если использовать формулу с 4 переменными (12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ), то получим значение 17,1, что ниже оптимального порогового значения 18,2 и весьма убедительно свидетельствует о «ранней реполяризации» (нормальный вариант подъема сегмента ST). Основная причина этого — относительно короткий интервал QT (компьютер измерил его как 379 мс; у большинства пациентов с ИМ ПМЖВ интервал QT длиннее 400 мс. (В формуле используется поправка Базетта, но здесь частота сердечных сокращений составляет 60/мин и коррекция не требуется; не вносите поправку, если частота сердечных сокращений ниже 60 мс).

Королева оценила QT как 406 мс (а не 379 мс) и использует поправку Фридеричии, что даёт скорректированный QT 403 мс. Если использовать это в формуле с 4 переменными, то получим значение 17,6, что всё ещё ниже 18,2.

Я не уверен, использовали ли они королеву, формулу или ни то, ни другое, но они не стали активировать катетеризацию, а вместо этого решили дождаться тропонина:

Первый тропонин был взят через 2 часа после поступления (через 25 минут после регистрации ЭКГ) и через час после регистрации ЭКГ был 23 нг/л.

A Вторая ЭКГ была зарегистрирована через 47 минут после первой и не изменилась.

Опять же, стандартный алгоритм Veritas выдаёт то же самое слово в слово:

ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST, СООТВЕТСТВУЕТ ПЕРЕДНЕМУ ПОВРЕЖДЕНИЮ [ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST БЕЗ НОРМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ЗУБЦА T В ОТВЕДЕНИЯХ V2-V5]

***ОСТРЫЙ ИНФАРКТ***

Второй тропонин был взят через 4 часа после поступления (через 2,5 часа после первой ЭКГ), и его значение составило 19 нг/л. Это довольно убедительно исключает острый инфаркт миокарда, хотя я бы получил третий тропонин.

Ему дали ибупрофен. Позже пациент сообщил, что боль уменьшалась при наклоне вперёд и усиливалась при наклоне назад. В связи с этим был поставлен диагноз «перикардит». Я отношусь к этому скептически.

Уроки:

1. ЭКГ — сложная штука. Нормальный вариант подъёма ST имитирует ИМО ПМЖВ, и наоборот.
2. PMCardio Queen of Hearts не только помогает распознать неочевидные ИМО, но и избежать ложноположительных результатов. (У нас есть данные, демонстрирующие снижение ложноположительных результатов на 75%, и скоро мы представим их в Мадриде.)
3. Формула с 4 переменными также полезна, но не так хороша, как Queen of Hearts.

=========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Когда я проходил обучение, нас говорили, что если диагноз «острый аппендицит» верен более чем в 80% случаев, то это означает, что вы пропускаете множество случаев, которые требуют хирургического вмешательства для исключения острого аппендицита.

• Конечно, это было задолго до того, как УЗИ, КТ и МРТ стали широко используемыми методами диагностики, которые значительно повысили точность нашей диагностики, значительно превысив скромные 80%, которые были возможны в то время на основе анамнеза, осмотра, обычной рентгенографии и общего анализа крови.

Как это связано с сегодняшним СЛУЧАЕМ:

Дело в том, что даже если ваш лучший тест из «золотого стандарта» в начале 80-х годов не позволял правильно определить диагноз (то есть острый аппендицит на основании локализованной болезненности в правом нижнем квадранте), это не означает, что хирургическое обследование некоторых пациентов, у которых в итоге не было острого аппендицита как причины болезненности в правом нижнем квадранте, было неправильным. ИЛИ, в случае пациента, который в 2025 году обратился с жалобами на боль в груди и тревожную ЭКГ, «неправильно» активировать катетеризацию для исключения острой коронарной окклюзии у некоторых пациентов, у которых при катетеризации коронарные артерии оказались нормальными. Если вы обеспокоены, лучше проявить осторожность, чем откладывать или полностью игнорировать острый инфаркт миокарда.

• Хотя сегодняшний пациент был относительно молодым человеком с астмой в анамнезе (но без диагностированной ишемической болезни сердца), у которого были симптомы респираторного заболевания, как и у его жены, у этого пациента действительно ощущалось стеснение в груди.
• В связи с этим было целесообразно записать сегодняшнюю первичную ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1). Эта ЭКГ была затем правильно интерпретирована лечащей бригадой как повод для беспокойства, и, как следствие, было чётко показано дальнейшее обследование этого пациента.
• К счастью, результаты двух анализов на тропонины и повторная ЭКГ, не показавшая изменений по сравнению с ЭКГ №1, фактически исключили острый инфаркт миокарда, но было бы разумно обратиться в рентгеноперационную, ЕСЛИ бы оставались какие-либо сомнения.

Первичная ЭКГ сегодня на Рисунке 1:

На ЭКГ № 1 имеется ряд интересных изменений:

• Ритм синусовый, около 60 в минуту. Интервал PR нормальный, комплекс QRS узкий, и, по мнению доктора Смита, интервал QTc относительно короткий (менее 400 мс), что свидетельствует в пользу более доброкачественного течения заболевания.
• Ось во фронтальной плоскости горизонтальна (близка к 0 градусам, учитывая изоэлектричный комплекс QRS в отведении aVF). Расширения полостей сердца нет.
• Важно отметить, что прогрессия зубца R нормальная, без потери передних сил, а переходная зона (отведение, где зубец R становится выше, чем глубина зубца S) происходит соответствующим образом между отведениями V3 и V4.
• Моё внимание сразу же привлекли непропорционально «гиперобъемные» ST-T в отведениях V3, V4 (внутри КРАСНОГО прямоугольника), что у пациента с болью в груди должно указывать на острейшее изменение, пока у нас не появятся доказательства обратного.
• В пользу этого предположения говорит и картина ST-T в соседнем отведении V4, где наблюдается некоторая элевация ST в сочетании с более крупным, чем ожидалось ST-T.
• С другой стороны, элевация ST в отведениях I и aVL имеет чёткую вогнутость вверх (т.е. конфигурацию «улыбки») в сочетании с выраженной зазубриной в точке J, которая так часто ассоциируется с вариантами реполяризации.
• Наконец, в обоих отведениях III и aVF наблюдаются неожиданно многозубчатые (фрагментированные) комплексы QRS (комплекс rSR’S’ в III и комплекс rs-смазанный R’S’ в aVF). Это делает морфологию комплекса QRS весьма необычной для взрослого человека старше 40 лет, чей предыдущий анамнез был отмечен только астмой.

Мои мысли:

Прочитав об этом случае и увидев исходную ЭКГ на рисунке 1, я предположил, что эта запись «фейк» и не указывает на острое сердечное событие.

• Как бы ни была тревожна картина ST-T в отведениях V2, V3, V4 — QTc относительно короткий, прогрессия зубцов R нормальная (без потери передних сил), — а также картина ST-T в отведениях I и aVL, это может быть вариантом реполяризации.
• Кроме того, нет реципрокной депрессии ST в нижних отведениях II и aVF, а неглубокая инверсия зубца T в отведении III не обязательно ишемическая, учитывая фрагментированный изоэлектрический комплекс QRS в отведении III. Тем не менее, я никоим образом не был уверен, что всё это доброкачественно, основываясь исключительно на этой исходной ЭКГ.
• Я согласен с доктором Смитом, что получение третьего значения тропонина было бы целесообразным (мы наблюдали случаи острого ИМО, при которых первые два значения тропонина не были аномально повышены).
• Как мы часто подчёркивали, «острый перикардит» — это очень часто используемый диагноз, не строящийся исключительно на основании симптома: «боль уменьшается при наклоне вперёд и усиливается при наклоне назад» (особенно без документального подтверждения, что сердце хотя бы внимательно выслушивалось на предмет шума трения перикарда — см. мои комментарии в постах Это миоперикардит? Или ИМО с последующим перикардитом? Всегда ли ангиограмма объясняет изменения ЭКГ? и Элевация ST после пулевого ранения в грудь).
• По моему мнению, эхокардиография должна быть частью первичного обследования этого пациента (чтобы убедиться в отсутствии фонового структурного заболевания сердца), учитывая большую фрагментацию, чем вы, вероятно, когда-либо видели, в отведениях III и aVF у этого относительно молодого взрослого человека, обследуемого по поводу боли в груди, и первичную ЭКГ с потенциально острейшими передними зубцами T.

Рисунок 1: Я воспроизвёл и обозначил ЭКГ из сегодняшнего случая.