Обморок во время вождения. Активировать ли экстренную катетеризацию?

У 50-летнего мужчины во время вождения развился обморок: Syncope While Driving. Activate the Cath Lab?

Он был пристегнут ремнем и ехал медленно. Ему записали догоспитальную ЭКГ. У него в анамнезе ИМпST и сердечная недостаточность. Медики заявили, что у него была тошнота и выраженная потливость, но у него не было ни боли в груди, ни одышки.

Записали догоспитальную ЭКГ:

Что вы думаете?

Я описал эту запись вслепую, без какой-либо клинической информации, и расценил как нижний ИМО. В нижних отведениях имеется элевация ST с большим зубцом Т и реципрокная депрессия ST в aVL с реципрокно инвертированным зубцом Т. Это все диагностирует ИМО.

Единственной альтернативой является старый нижний ИМ со стойкой элевацией ST или морфологией нижней аневризмы. Морфологию нижней аневризмы невероятно трудно отличить от острого ИМО, но вы должны заподозрить ее при наличии хорошо сформированных нижних зубцов Q. В отличие от передней аневризмы, зубец QS встречается редко. Зубцы QR встречаются гораздо чаще, как и при нижнем ОСТРОМ ИМО.

И особенно подозревайте старый ИМ, когда пациент сообщает об ИМ в анамнезе и не жалуется на боль в груди или одышку.

Королева Червей также интерпретирует эту запись вслепую (нет клинической информации и предыдущих ЭКГ или серийных ЭКГ). Это будет изменено в будущих версиях.

Продолжение

Традиционный алгоритм поставил диагноз ***ИМпST***, как и парамедики.

Пациенту дали полную дозу аспирина, и врачи активировали экстренную катетеризацию.

Что вы думаете об активации экстренной катетеризации?

По прибытии в отделение неотложной помощи пациент вообще не предъявлял каких-либо жалоб.

Нет боли в груди, нет одышки, нет боли в спине, нет онемения, слабости, покалывания, нет припадков или судорог в анамнезе.

Первая неотложная ЭКГ

ЭКГ по-прежнему свидетельствует о явном нижнем ИМО.

Королева соглашается:

Поскольку у пациента не было симптомов, диагноз ИМО был поставлен под сомнение, и врачи смогли получить доступ к недавней предыдущей ЭКГ:

Старая ЭКГ, самая последняя:

Также, по-видимому, показывает нижний ИМО, хотя, поскольку элевации ST меньше, он НЕ такой острый, как описанный выше.

А затем немного более давняя прошлая ЭКГ:

Старый нижний ИМ

Был просмотрен предыдущее заключение по эхокардиографии пациента:

• Снижение систолической производительности ЛЖ, расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 35%.
• Регионарное нарушение движения  стенки — нижняя и нижне-боковая.

Коронарная ангиограмма, сделанная 8 лет назад, показала, что в то время у него был нижний задний ИМпST из-за 100% окклюзии проксимального отдела ПКА.

Вот ЭКГ с того визита:

Нижне-задне-боковой ИМО, уже с хорошо сформированными зубцами Q.

А вот ЭКГ на следующий день после ЧКВ:

Зубцы Q сохраняются
Обратите внимание на инвертированные реперфузионные зубцы Т в нижних и латеральных отведениях.
Обратите внимание на увеличение амплитуды зубца Т в V2 (задняя реперфузия).

Инверсия зубца Т почти всегда нормализуется в течение недель или месяцев, оставляя позади только зубцы Q.

И это то, что мы видим на двух первых ЭКГ вверху.

Продолжение

Пациенту была проведена экстренная формальная эхокардиограмма, и она была без изменений.

Экстренная ангиография была отменена.

ИМ у пациента был исключен с помощью серийных тропонинов.

Уроки:

1. При наличии у пациента в качестве симптома только обморока следует усомниться в диагнозе ИМО и обратиться к другим источникам информации: старым ЭКГ, серийным ЭКГ, эхокардиограммам, отчетам по ангиографии.
2. Претестовая вероятность обморока без каких-либо других симптомов при ИМО низкая.
3. Морфологию нижней аневризмы невероятно трудно отличить от острого ИМО, но вы должны заподозрить ее при наличии хорошо сформированных нижних зубцов Q. В отличие от передней аневризмы, зубец QS встречается редко. Зубцы QR встречаются гораздо чаще, как и при нижнем ОСТРОМ ИМО.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшний случай преподносит важный урок, а именно: «правильный ответ» (и «правильное» клиническое действие) не всегда будет правильным. Мои 1-е, 2-е и 3-е впечатления от сегодняшней первоначальной ЭКГ (которые, как и д-р Смит и QOH — я интерпретировал без использования какой-либо клинической информации) — были острыми ИМО, пока не было доказано обратное.

• • Острый ИМО, пока не доказано обратное, является «правильным» ответом, хотя оказывается, что у этого пациента не было острого ИМО.
  • Это дает нам второй важный урок в сегодняшнем случае, а именно: анамнез (как и прошлый анамнез заболевания, так и анамнез сегодняшнего обращения) является важным компонентом клинической интерпретации ЭКГ. У сегодняшнего пациента нет боли в груди — и как только были обнаружены предыдущие ЭКГ, стало очевидно, что какими бы острыми ни казались сегодняшние первоначальные записи — изменения не были новыми!

Как было сказано ранее - я подумал, что было бы полезно проанализировать первоначальную догоспитальную ЭКГ, которую следует интерпретировать как острый ИМО, пока не доказано обратное.

• • Доктор Смит доказал обратное — и поэтому мы все извлекаем из этого случая опыт того, как внешность может быть обманчивой.
  • НО — «правильной» интерпретацией этой первоначальной ЭКГ остается «Острый ИМО, пока не доказано обратное» — и ЕСЛИ у этого пациента впервые возникла тревожная боль в груди, «правильным» действием будет серьезное рассмотрение немедленной катетеризации сердца.

===================================

ВЗГЛЯНИТЕ еще раз на сегодняшнюю первоначальную запись — для ясности я оцифровал и воспроизвел ее на рисунке 1.

ВОПРОС:

• • В дополнение к большим (широким) зубцам Q в нижних отведениях + нижней элевации ST + реципрокной депрессии ST-T в высоких боковых отведениях (в отведениях I и aVL) — ЧТО ЕЩЕ я увидел, что первоначально убедило меня в остром ИМО, пока не было доказано иное?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае, полученная командой скорой помощи. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Почему ЭКГ №1 выглядит острой…

В дополнение к резким изменениям в отведениях от конечностей на рисунке 1 я отметил несколько изменений в грудных отведениях, которые убедили меня, что эта запись выглядит «острой», пока не доказано обратное. К ним относятся:

• В первую очередь - комплекс QRST в отведении V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника) — из-за явного уплощения сегмента ST (вместо обычной косовосходящей элевации ST, в норме наблюдаемой в этом отведении) — в сочетании с непропорционально «гиперобъемным» зубцом Т в этом отведении (т. е. он «толще» на вершине и шире в основании, чем ожидалось, учитывая размер зубца R в этом отведении).

Согласно концепции «соседних отведений» — учитывая явные отклонения в отведении V3 — ST-T в отведениях V2 и V4 также являются ненормальными.

• Как и в отведении V3, сегмент ST в отведении V2 обычно слегка приподнят и слегка наклонен вверх. Вместо этого сегмент ST в отведении V2 изоэлектрический и явно плоский (КРАСНАЯ стрелка в обоих отведениях V2, V3).
• Сам по себе я не обязательно интерпретировал бы ST-T в отведении V4 как аномальные. Но в условиях явно аномальных отведений V2 и V3 — сегмент ST в отведении V4 выглядит «прямым», что приводит к акцентированию его пересечения с зубцом Т в этом отведении.
• ИТОГ: В сочетании с резкими изменениями отведений от конечностей на рисунке 1 - описанные выше изменения (незаметные, но реальные) - усиливают мое беспокойство и ясно предполагают острый нижне-задний ИМО, пока не доказано обратное.

«Уроки» из сегодняшнего случая:

• «Правильный ответ» (и «правильное» клиническое действие) — не всегда будет правильны. Это отлично! ПЕРВЫЙ ЭТАП клинической интерпретации ЭКГ — это оценить ЭКГ в 12 отведениях перед вами, а затем клинически сопоставить ваши впечатления.
• Анамнез является важным компонентом 2-го ШАГА клинической интерпретации ЭКГ. Таким образом, несмотря на наше беспокойство по поводу сегодняшней первоначальной записи, клиническая интерпретация этой ЭКГ в контексте знания, что у пациента не было боли в груди, и что предыдущие ЭКГ были схожими (с изменениями вследствие предшествующего нижнего ИМ у этого пациента) дала нам определенный ответ (и четкое объяснение аномальной исходной ЭКГ).