70-летний мужчина с острой болью в груди, не ИМпST: это просто старый инфаркт?

Представлено доктором Деннисом Чо (@DennisCho), автор Джесси Макларен: 70-year-old with acute chest pain, STEMI negative: just an old infarct?

Ранее здоровый 70-летний мужчина без сердечного анамнеза поступил с болью в груди в течение 2-часов, иррадиирующей в шею, сопровождающейся одышкой. Что вы думаете?

Нормальный синусовый ритм, АВ-блокада первой степени, нормальная ось и амплитуды. Прогрессия зубца R нарушена: имеются зубцы Q в aVL/V2-3 и потеря зубца R в V2. Это сопровождается минимальной элевацией ST в aVL/V1-V2 и значимой нижней реципрокной депрессией ST, а также минимальной депрессией ST в V5-6. Это диагностический признак ИМО проксимального отдела ПМЖВ или первой диагональной ветви.

Зубец Q = старый инфаркт?

Ниже представлена старая ЭКГ, показывающая, что все эти изменения являются новыми, включая зубцы Q.

Несмотря на то, что у пациента развились острые зубцы Q всего через 2 часа симптомов ишемии, окончательная интерпретация новой ЭГК была «переднеперегородочный инфаркт, старый». Однако, острые зубцы Q являются маркером тяжелой ишемии и предиктором отсроченной реперфузии.

Этого пациента можно было очень легко пропустить, как из-за того, что ЭКГ была отрицательной, так и из-за того, что зубцы Q были отнесены к «старому инфаркту». К счастью, доктор Чо искал не критерии ЭКГ ИМпST, а острую коронарную окклюзию. В карте он записал: «Этот пациент жалуется на боль в груди, соответствующую острому коронарному синдрому. Меня беспокоят эти изменения ЭКГ, поскольку они могут свидетельствовать о тонкой окклюзии». Поэтому он попросил консультацию у кардиолога, чтобы рассмотреть активацию экстренной катетеризации.

ИМО или ИМпST?

Кардиолог попросил повторить ЭКГ - по-прежнему ИМпST (-) ИМО, но с потерей зубца R в V3:

Первый тропонин составил всего 100 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин), что подтверждает, что зубцы Q были острыми, а не подострыми или старыми. Прикроватная эхокардиография показала нарушения движения передней стенки, соответствующие изменениям ЭКГ. Как задокументировано кардиологом, «возможно ИМпST. Учитывая изменения ЭКГ, эхокардиографические данные и типичный анамнез, пациент наблюдался как ИМпST».

Пациент был доставлен в рентгеноперационную, где была обнаружена 100% окклюзию проксимального отдела ПМЖВ с пиковым уровнем тропонина I 130 000 нг/л и ФВ 40%, который к выписке улучшился до 55%. ЭКГ при выписке показала реперфузионную инверсию зубца T с дальнейшей потерей зубца R в V3:

Диагноз при выписке был «ИМпST», несмотря на то, что ни одна ЭКГ ни коим образом не соответствовала критериям ИМпST.

Смена парадигмы

Как писали Смит/Мейерс, несмотря на необходимость смены парадигмы с ИМпST на ИМО, есть конкретные шаги, которые мы можем предпринять уже сейчас: «Что мы реально можем сделать несмотря на то, что пока мы все еще застряли в парадигме ИМпST в повседневной практике?

Во-первых, начните использовать терминологию, которая позволит нашему пониманию прогрессировать. Начните использовать термины острая коронарная окклюзия и окклюзионный ИМ.

Во-вторых, рассмотрите возможность получения дополнительной информации об ЭКГ при ИМО, особенно о других признаках, помимо подъема сегмента ST, которые помогают диагностировать ИМО. Изучите полную прогрессию изменений ЭКГ при окклюзии и реперфузии, которые были скрыты от вашего понимания из-за парадигмы ИМпST. Следите за результатами катетеризации вашего пациента, чтобы узнать, какие из них были ложноположительными, а какие — пропущенными.

Самое главное, ожидая развития парадигмы, сосредоточиться на нашей истинной цели для наших пациентов с ОКС: выявить и реперфузировать пациентов с острым окклюзионным ИМ».

Именно так и произошло в данном случае. Этот случай является частью продолжающейся инициативы по улучшению качества, направленной на обучение врачей неотложной помощи на местном уровне. В результате д-р Чо не обратил внимания на отсутствие критериев ИМпST или «старый инфаркт», а специально упомянул о малозаметной окклюзии. Кардиологи также не ограничивались критериями ИМпST и рассматривали комбинацию клинических/ЭКГ/эхокардиографических данных для принятия решения о реперфузии. Если бы вместо этого они следовали рекомендациям по ИМпST, этот пациент с двумя отрицательными ЭКГ с ИМпST и начальным уровнем тропонина всего 100 нг/л был бы госпитализирован как «ИМбпST» и имел худший исход. Вместо этого этому пациенту со 100% острой коронарной окклюзией и массивным инфарктом было выполнено раннее вмешательство, несмотря на то, что ни одна ЭКГ никогда не соответствовала критериям ИМпST. Единственная проблема заключается в том, что диагноз «ИМбпST» при выписке скрывает этот факт и «цементирует» старую парадигму.

Этот случай также показывает, что признакам ЭКГ ИМО можно научить как человека, так и ИИ. Я отправил старую и новую ЭКГ этого пациента моему резиденту Мазену без какой-либо информации, и он ответил: «Я думаю, что имеются  признаки проксимального ИМО ПМЖВ с переднебоковой элевацией ST и нижней депрессией ST». Я также отправил первую ЭКГ в PMcardio AI, который предсказал ИМО с высокой степенью достоверности:

PM Cardio AI — это приложение, которое:

1. берет любое изображение ЭКГ и преобразует его в соответствующие цифровые сигналы для обработки глубокой нейронной сети ИИ, затем
2. анализирует ЭКГ на наличие ИМО

Это было обучено Drs. Смит и Мейерс

Вы можете подписаться на получение приложения по этому адресу: Вы можете получить это приложение AI здесь: https://share-eu1.hsforms.com/18cAH0ZK0RoiVG3RjC5dYdwfyfsg

Уроки

1. Зубцы Q могут быть острыми.

2. Критерии ИМ с подъемом сегмента ST плохо чувствительны к окклюзионному ИМ, но в постановке диагноза может помочь оценка ЭКГ за пределами подъема сегмента ST, включая острые зубцы Q и реципрокную депрессию сегмента ST.

3. Использование терминологии ИМО может помочь улучшить интерпретацию ЭКГ и защитить пациентов с ИМпST (-) ИМО.

4. ЭКГ-признаки ИМО можно выучить и научить — отдельных лиц, групп и ИИ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай подтверждает необходимость более широкого внедрения новой «парадигмы ИМО». Старая «парадигма ИМпST» явно устарела и не дает оптимального лечения. Спасибо доктору Деннису Чо за признание и быстрое применение этих принципов!

• «Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что кардиолог все же направил пациента на катетеризацию сердца после подтверждения ИМО повышением уровня тропонина и прикроватной эхокардиографией, выявившей аномалию движения передней стенки.
• Тем не менее, из сегодняшнего случая можно многое узнать о том, почему продолжающийся острый ИМО этого пациента должен был заслуживать более ранней катетеризации сердца.

Для ясности и простоты сравнения я объединил первые 3 записи, показанные в сегодняшнем случае, на рисунке 1. Я бы добавил следующие пункты к отличной дискуссии доктора Макларена.

Исходная ЭКГ:

Принимая во внимание представленную историю в сегодняшнем случае (т.е. 70-летний мужчина с болью в груди, которая началась всего 2 часа назад) — диагноз острого ИМО по исходной ЭКГ не является тонким.

• Хотя на ЭКГ № 1 миллиметровые критерии ИМпST не удовлетворяются — есть изменения ЭКГ по крайней мере в 10/12 отведениях!
• В отведении V2 имеется небольшая, но реальная элевация ST. Что еще более важно, имеется полностью выпрямленный подъем сегмента ST с объемом зубца T, непропорциональным амплитуде QRS в этом отведении, т.е. у этого пациента с новой сильной болью в груди зубец Т явно имеет острейший вид.
• Хотя я не могу быть уверен, что ST-T в отведении V2 является острыми только из одного этого отведения — тонкая, но реальная дугообразная элевация ST в отведении aVL в сочетании с инверсией зубца T в этом отведении — говорит нам о том, что нарушения ST-T в отведении V2 следует считать острыми, пока не будет доказано обратное.
• Еще одним подтверждением острого нарушения ST-T в отведениях aVL и V2 является полкообразная реципрокная депрессия ST в каждом из нижних отведений (особенно выраженная в отведениях II и aVF).
• Продолжая в этом контексте, выпуклая элевация ST в отведении V1 явно ненормальна (в норме редко бывает такая выпуклая элевация ST в отведении V1).
• Это приводит нас к соседнему отведению V3, в котором вместо пологого восходящего сегмента ST, который должен быть виден в этом отведении, в V3 наблюдается определенное выпрямление начала сегмента ST.
• Уплощение сегмента ST с небольшой депрессией наблюдается в боковых отведениях V5 и V6 и в меньшей степени в отведении I.
• Наконец, о компоненте субэндокардиальной ишемии свидетельствует подъем сегмента ST в отведении aVR, который возникает в связи с приведенными выше 6 отведениями, демонстрирующими депрессию сегмента ST.
• ЖЕМЧУЖИНА: у пациента с новой болью в груди — как только вы определите пару отведений, показывающих определенные острые нарушения ST-T (в данном случае — отведения V2, aVL и II, III, aVF), — чем больше других отведений вы сможете определить, менее выраженные, но все же патологические изменения ST-T — тем выше вероятность того, что ЭКГ действительно отражает продолжающееся острое событие. По крайней мере, 10/12 отведений на ЭКГ №1 показывают потенциально острые изменения ST-T.

Как насчет всех зубцов Q на ЭКГ №1?

Согласно доктору Макларену, развитие острых зубцов Q в течение нескольких часов после появления симптомов является маркером тяжелой ишемии и предиктором отсроченной реперфузии.

• На исходной ЭКГ имеется больше, чем просто зубец «Q» в отведении V2 — есть фрагментированный комплекс QrS, в котором зубец r едва возвращается к базовой линии. Подчеркну: появление трехфазного QrS в отведении V2 (особенно с учетом ширины начального зубца Q) — определенное указание на «рубец» от инфаркта в какой-то момент времени.
• Интересно, что когда была обнаружена предыдущая ЭКГ сегодняшнего пациента (т. е. ЭКГ № 2 на рис. 1) — она показала небольшие и узкие начальные зубцы q в отведениях V2-V6. Нормальные перегородочные зубцы q обычно не видны ранее отведения V4, хотя, учитывая удивительно высокие зубцы R, начинающиеся с отведения V2 на ЭКГ №2, вполне вероятно, что эти маленькие и узкие зубцы q в отведениях V2-V6 на этой предыдущей записи были не является клинически значимым. Это подтверждает точку зрения доктора Макларена о том, что зубец Q в отведении V2 на ЭКГ №1 является новым!
• Обратите внимание на ЭКГ № 1: несмотря на то, что зубец Q в отведении V3 узкий, за ним следует узкий зубец Q в отведении V4, зубца Q нет ни в отведении V5, ни в V6. Поскольку «нормальные перегородочные зубцы q» не встречаются в отведениях V3, V4, если они также не видны в боковых отведениях V5, V6, что говорит нам о том, что эти зубцы Q в отведениях V3 и V4 на ЭКГ № 1 также являются новыми.
• Наконец, зубец Q в отведении aVL на ЭКГ №1 непропорционально широк (учитывая амплитуду QRS в этом отведении), а также намного больше крошечного Q, который был замечен в отведении aVL на предыдущей записи.

Что еще следует отметить о «старой» ЭКГ?

• В отведениях V2, V3, V4 на ЭКГ №1 появились не только новые зубцы Q, но и значительная потеря передних сил (т. е. удивительно высокие зубцы R в отведениях V2, V3 на предыдущей записи заметно меньше на ЭКГ №1).
• Оценка аномального выпрямления сегмента ST в отведениях V2, V3 на ЭКГ № 1 подчеркивается картиной нормального плавного подъема сегмента ST, которое наблюдалось на предыдущей записи.
• Полкообразная депрессия ST, наблюдаемая в нижних отведениях на ЭКГ № 1, гораздо более примечательна, как острое изменение, учитывая, что на предыдущей записи в нижних отведениях действительно была некоторая элевация ST.

Рисунок 1: Сравнение первых трех записей, показанных в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Что насчет повторной ЭКГ?

Среди самых больших препятствий для более широкого принятия новой «парадигмы ИМО» — упорная неспособность слишком многих клиницистов оценить фундаментальную патофизиологию происходящих событий во время острой коронарной окклюзии.

• Кардиолог повторил первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае, но, по-видимому, не рассмотрел (или, по крайней мере, не записал) — присутствовала ли еще боль в груди во время записи ЭКГ № 3 (и если боль все еще присутствовала — была ли она больше, меньше или такая же, как на момент записи ЭКГ №1?).
• Корреляция наличия и относительной тяжести боли в груди на момент записи каждой серийной ЭКГ имеет решающее значение, поскольку при сравнении ЭКГ №1 с повторной ЭКГ (= ЭКГ №3 на рис. 1) обнаруживаются «динамические» изменения ЭКГ (т. е. меньшая депрессия ST в нижних отведениях и в отведениях V5, V6 на ЭКГ №3 — и — менее острая картина сегмента ST в отведениях V2, V3 на ЭКГ №3 — и — начало инверсии зубца Т в отведениях V1, V2 ЭКГ № 3).
• КЛЮЧЕВОЙ момент: ЕСЛИ вышеуказанные изменения ST-T на ЭКГ № 3 соответствуют уменьшению или разрешению боли в груди во время записи ЭКГ № 3, это убедительно свидетельствует о спонтанной реперфузии (т. е. повторном открытии «виновного» сосуда). Это полностью соответствовало бы патофизиологии продолжающейся окклюзии коронарных артерий и дополнительно подтверждало бы диагноз развивающегося острого ИМО.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Решение кардиолога о катетеризации пациента в сегодняшнем случае, по-видимому, не было принято до тех пор, пока 1-й тропонин не оказался повышенным, а прикроватная эхокардиография не выявила региональное нарушение движения стенки. Нам не сообщают, когда была сделана повторная ЭКГ, но даже если кардиологи не смогли принять изменения  на начальной ЭКГ по сравнению с предыдущей записью, повторная ЭКГ проведенная не более чем через 15 минут после ЭКГ № 1 и коррелирующая с оценкой тяжести боли в груди — могли бы гораздо раньше закрепить окончательные показания к катетеризации сердца.