Недавний ИМ в другом учреждении. Сейчас снова в отделении скорой помощи с болью в груди

Автор Вилли Фрик: Recent MI at another facility. Now back in the ER with chest pain

Молодая женщина с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ, болезнь Маркиафавы-Микели, болезнь Штрюбинга-Маркиафавы) в анамнезе обратилась с острой болью в груди.

Пять дней назад у нее была аналогичная ситуация в другой больнице. Ей была проведена коронарография, которая показала тромботическую окклюзию правой заднебоковой ветви (ПЗБ) и была выполнена аспирационная тромбэктомия. В отчете описаны тяжелые бляшки в проксимальной части ПКА при ВСУЗИ, но никаких повреждений в ранее окклюзированной ПЗБ не было и стент не был установлен. Ее ЭКГ после этого показана ниже.

ЭКГ за пять дней до этого:

Смит: ЭКГ показывает старый нижний ИМ со стойкой элевацией ST. Это соответствует нижней аневризме ЛЖ. Это почти наверняка не острое событие.

Королева: она также не видела ИМО (никакого «эквивалента ИМпST»).

Продолжение:

Теперь она говорит, что шла в ванную, когда почувствовала острое давление за грудиной, иррадиирующее в шею и левую руку. Она описала это как то же самое ощущение, которое она испытала пять дней назад.

Что вы думаете?

Смит: Сама по себе, без какого-либо сравнения с предыдущей, эта ЭКГ является диагностической для острого нижнего ИМО. Можно заподозрить старый ИМ (из-за зубцов QS в III и aVF), но размер зубца Т в отведении III (его общий объем) слишком велик для старого ИМ.

Королева Червей видит активный ИМО

По сравнению с предыдущей ЭКГ после катетеризации мы теперь видим:

• Элевация ST и тонкий острейший зубец Т в III.
• Новую реципрокную депрессию ST и инверсию T в I/aVL

Первичные изменения малозаметны, но, особенно при серийном сравнении, реципрокные изменения на текущей записи явно более активны. Особенно в этом клиническом контексте ЭКГ является диагностической для острого нижнего ИМО.

Смит: следует немедленно активировать катетеризацию!

Уровень hsTnI составил 385 нг/л (реф. <35) и за ночь вырос до 4951. В документации не указано, была ли у нее в это время постоянная боль в груди. Повторных ЭКГ записано не было. Наконец, через 22 часа после диагностической ЭКГ ее взяли в рентгеноперационную.

LAO Cranial ПКА

https://youtu.be/kWIWxZFuVMw

Вот аннотация, показывающая анатомию:

ПКА - правая коронарная артерия (RCA); ПЗБ - правая заднебоковая (RPL); ПНА - правая нисходящая (PDA).

Черные пунктирные линии обозначают дефекты наполнения, вызванные тромбом:

В отчете о катетеризации описываются преимущественно организованные тромбы и тяжелая тромботическая нагрузка. После аспирационной тромбэктомии пациентка получила альтеплазу интракоронарно, но без значительного улучшения кровотока или тромботической нагрузки. На протяжении всего этого процесса у пациентки возникала ФЖ, и ей 8 раз была проведена дефибрилляция.

Длительная тромбэктомия оказалась безуспешной. Ангиограмма после ЧКВ показана ниже.

LAO Cranial ПКА после ЧКВ

https://youtu.be/l3M6vlPJuPg

К сожалению, все еще существует поток TIMI 1. Мы не знаем, была бы тромбэктомия более успешной 22 часа назад, когда у пациентки впервые появился ИМО.

Максимальный уровень hsTnI пациента составил 23 788 нг/л. Эхо показало нижний и нижнеперегородочный гипокинез с сохраненной ФВ ЛЖ. Пациентке был назначен прием экулизумаба, чтобы снизить риск тромбообразования из-за приступообразной ночной одышки.

У этой пациентки ужасное заболевание, с которым приходится бороться (ПНГ). Вероятно, при самых благоприятных обстоятельствах справиться с этим было бы трудно. Но развитие тромба не поможет делу.

Уроки:

• Дифференцируйте старый нижний инфаркт (ЭКГ 1) от острого и хронического (ЭКГ 2)
• Отсрочка ангиографии дает тромбу время на организацию.
• Серийное сравнение на фоне рецидивирующего ИМ просто необходимо

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

КЛЮЧ к сегодняшнему случаю заключается в облегчении оценки текущей ЭКГ у сегодняшней пациентки (записанной в момент ее обращения в отделение неотложной помощи) — путем нахождения сравнительной записи.

Взгляните еще раз на рисунок 1 — это ЭКГ, которая сейчас отражает состояние этой пациентки.

• Эта пациентка наблюдалась 5 днями ранее в другой больнице, где ей была проведена аспирационная тромбэктомия по поводу острого тромботического события. Ее выписали, но теперь она поступила в другое отделение неотложной помощи с острой болью в груди в сочетании с текущей ЭКГ, показанной на рисунке 1.

ВОПРОС:

• Почему ЛЕГКО не заметить острые изменения на ЭКГ №2?

Рисунок 1: Я воспроизвел текущую ЭКГ в сегодняшнем случае.

ОТВЕТ:

Если текущая ЭКГ (показанная на рисунке 1) была единственной ЭКГ, которую вам дали, острые изменения можно было бы легко не заметить, потому что: i) В грудных отведениях не наблюдается ничего тревожного (с очень маленькой амплитудой комплексов QRST в отведениях V4-V6); — ii) Большие зубцы Q видны в отведениях III и aVF (в реальности комплексы QS, которые еще и фрагментированы в отведениях aVF). Это согласуется с анамнезом недавнего инфаркта этой пациентки; - и iii) Степень элевации ST в отведениях III и aVF совсем небольшая. Хотя в отведениях I и aVL имеется некоторая депрессия ST, может быть трудно определить, «новая» она или «старая».

• Короче говоря, хотя на основании этой единственной ЭКГ я не могу исключить возможность другого острого события, эта ЭКГ на рисунке 1 может полностью соответствовать предыдущему событию у этого пациента, которое произошло 5 дней назад.

Как помогает сравнительная запись:

Нахождение копии последней ЭКГ этой пациентки (записанной 5 днями ранее, во время ее последней госпитализации) и размещение ее рядом с ее текущей ЭКГ (что мы сейчас делаем на рисунке 2) дает немедленный ответ!

• Хотя при изолированном рассмотрении (как это было сделано на рисунке 1) — элевация ST в отведениях III и aVF (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2) — и реципрокная депрессия ST в отведениях I и aVL (СИНИЕ стрелки) — совсем незначительны, она явно более выражена на новой ЭКГ.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Хотя между двумя записями, показанными на рисунке 2, есть некоторые изменения в амплитуде QRS, оси фронтальной плоскости и прогрессии зубца R, я не чувствовал, что этой разницы достаточно, чтобы изменить неизбежный вывод о том, что теперь отведения III и aVF показывают небольшую, но реальную элевацию ST — а отведения I и aVL теперь показывают депрессию ST — которых просто не было 5 днями ранее. Учитывая анамнез новой боли в груди в сочетании с текущей ЭКГ этой пациентки, четко показана неотложная катетеризация.

ИТОГ: Сегодняшний случай представляет собой превосходный пример того, как доступность сравнительной записи иногда может дать немедленный ответ относительно того, что это - «новое» или «старое» — или же «новое, наложенное на старое».

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ пятидневной давности и сегодняшней ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную запись ЭКГ №1 с помощью PMcardio).