Клинический разбор: Инфаркт - блокада ветви левой ножки - нормальные зубцы Q

Клинический разбор: Инфаркт - блокада ветви левой ножки - нормальные зубцы Q

Интерпретация ЭКГ, показанная ниже на рисунке 1, записанная у 50-летнего мужчины с длительной гипертонией в анамнезе. Есть ли признаки перенесенного инфаркта?

Рисунок 1. ЭКГ 12 отведений пациента с давней гипертонией.

Имеются ли признаки ранее перенесенного инфаркта?

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

• Нормальный синусовый ритм с частотой 60 в мин.
• Интервалы нормальные. Имеется выраженное отклонение электрической оси сердца влево, достаточный для того, чтобы квалифицировать это отклонение как блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса, поскольку комплекс QRS в отведении II преимущественно отрицательный (что делает ось QRS более отрицательной, чем минус 30°).
• Нет признаков увеличения камер сердца.
• Значимые нарушения на этой ЭКГ связаны с изменениями морфологии Q-R-S-T. Они включают:
  • • Глубокий зубец Q (комплекс QS) в отведении III.
    • Тонкий R' в отведении V1 с заметно вогнутой элевацией сегмента ST после точки J в V1, V2.
    • Ранняя переходная зона между V1-V2 (с удивительно высоким зубцом R уже отведении V2).
    • Перманентный зубец S в прекардиальных отведениях.

КЛИНИЧЕСКОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ

Значение вышеупомянутых находок, которые мы отметили в нашем описательном анализе, не совсем определенно. Изолированные зубцы Q (даже глубокие) часто встречаются в отведениях III и/или aVF, что не обязательно означает, что ранее был перенесен инфаркт нижней стенки (см. далее). Если в каждом из 3 нижних отведений (II, III и aVF) нет зубцов Q - мы склонны интерпретировать эту находку как «зубец Q в III отведении неопределенной значимости». Терминальный зубец r' в отведении V1 и распространенные зубцы S в прекардиальных отведениях - находки, которые часто связаны с патологией легких - но остальная часть записи эту идею не поддерживает. Небольшая элевация точки J с сегментом ST с выпуклостью вниз в нескольких изолированных передних отведениях при отсутствии других признаков острого инфаркта обычно является доброкачественной находкой. Самым значимым открытием на этой ЭКГ является ранняя ранний переходная зона, вызванная неожиданно высокими зубцами R в отведении V2. Возможные причины такой картины включают в себя задний инфаркт, кардиомиопатию, аномальный габитус, анатомическую аномалию грудной клетки и/или неправильное расположение электродов. Для определения того, какая из этих возможностей может быть приоритетной - важное значение имеет клиническая корреляция (и сравнение с предыдущими пленками).
---------------------------------------------------
Отведения с нормальными зубцами Q / инверсией зубца T: у здоровых в остальном взрослых в пяти отведениях (III, aVR, aVL, aVF, V1) довольно часто могут отмечаться умеренные или большие зубцы Q и/или инверсия зубца T. Мы уже говорили об «обратной букве Z» (а-ля Zorro), что может помочь нам оценить значимость таких находок (рис. 2).

Рисунок 2. Отведения, которые обычно могут встречаться большие зубцы Q или инвертированные T.

Хочу выделить следующие дополнительные моменты относительно вариантов морфологии зубцов Q и T:

• Небольшие и узкие нормальные перегородочные зубцы q часто наблюдаются в одном или нескольких боковых отведениях (I, aVL, V4, V5, V6) у бессимптомных лиц без сердечно-сосудистых заболеваний.
• В целом, мы можем игнорировать отведение aVR (наличие Q и/или инверсия T в aVR не указывают на инфаркт миокарда/ишемию).
• Изолированная инверсия зубца T (или изолированный зубец Q) в отведении III, aVF или aVL (показан на рисунке 2) - скорее всего, не отражает ишемию, если QRS в этих отведениях также преимущественно отрицателен. Но если присутствует ишемия или инфаркт, тогда отведение II (в дополнение к III и aVF) также должно демонстрировать «патологический» зубец Q и/или инверсию зубца Т.
• У взрослых в отведении V1 часто имеется комплекс QS или rS и инверсия зубца Т. QS может обычно сохраняться до V2 (но до V3 обычно регистрируется, хоть какой-либо зубец r).
• У детей - все не так! (у детей часто имеется ювенильный вариант зубцов Т, при котором обычно возможна инверсия зубца Т в отведениях V1-V3, V4).

------------------------------------

ДОПОЛНЕНИЕ

По этой единственной записи трудно понять, является ли изолированный комплекс QS в отведении III маркером ранее перенесенного «немого» инфаркта нижней стенки или же это случайное обнаружение, не имеющее клинических последствий. Если он действительно отражает предшествующий инфаркт нижней стенки - тогда ранняя переходная зона до отведения V2 (с заметно положительным комплексом QRS в этом отведении) может отражать ассоциированное с нижней вовлечение и задней стенки. Иногда наличие блокады передней ветви может маскировать (или имитировать!) признаки ранее перенесенного ИМ нижней стенки (и наоборот) - поскольку в этих 2 клинических состояниях имеется некоторое противодействие электрических сил. Таким образом, ЭКГ, которую я продемонстрировал, может отражать как блокаду передней ветви, так и предшествующий инфаркт миокарда. Что можно сказать совершенно определенно - это то, что на этой ЭКГ не наблюдается каких-либо острых изменений. По крайней мере - необходим более подробный анамнез, опрос на предмет любых потенциальных симптомов, которые могут сигнализировать о предшествующем событии. Будет ли показано дальнейшее обследование, зависит от клинической корреляции...

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ритм синусовый, 60 в мин. Электрическая ось резко отклонена влево (до -50°). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Для исключения и подтверждения «старого» нижнего заднего инфаркта миокарда необходима клиническая корреляция.