Клинический разбор: Через некоторое время у пациента произойдет остановка сердца...

Спасибо Кену Грауеру за прекрасный разбор

ЭКГ на рисунке 1 была записана у 60-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи по поводу «сердцебиения».На момент записи этой ЭКГ при поступлении ее жизненные показатели были нормальными. Была взята кровь и тут же пригласили врача для осмотра, но придя к пациентке врач неотложной помощи обнаружил у нее остановку сердца. Было достигнуто восстановление спонтанного кровообращения, но неврологически пациентка не восстановилась.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Видите ли вы на этой ЭКГ какие-либо указания на то, ПОЧЕМУ у этого пациента должна была произойти остановка сердца?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Есть ли на этой ЭКГ какие-либо указания на то, ПОЧЕМУ у этой пациентки вскоре после этого произошла остановка сердца?

Философское осмысление:

Все службы экстренной помощи время от времени сталкиваются с пациентом, у которого неожиданно развивается остановка сердца, несмотря на то, что по их внешнему виду нет явных признаков того, что это вот-вот произойдет. Это неожиданное происшествие всегда побуждает к ретроспективному самоанализу на предмет того, не были ли упущены какие-либо клинические признаки.

• Что ВЫ видите на ЭКГ №1?

МОИ мысли об ЭКГ №1:

Согласно моему обычному подходу, прежде чем я начну фокусироваться на 12 отведениях, я предпочитаю начинать свой анализ с краткого взгляда на отведение с длинной полосой ритма (т.е. систематический анализ...):

• Ритм на рис. 1 явно нерегулярный. Частота сердечных сокращений местами становится довольно медленной (например, с парой интервалов R-R, превышающих по продолжительности 6 больших клеток).
• Комплекс QRS узкий во всех 12 отведениях, что идентифицирует ритм как суправентрикулярный.
• Присутствуют зубцы P - КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 2 выделены синусовые зубцы P, которые видны перед большинством комплексов (о чем свидетельствует схожая форма этих зубцов P, которые являются положительными в отведении II с постоянным и нормальным интервалом PR) .

Рисунок 2: Синусовые зубцы P на сегодняшней записи отмечены КРАСНЫМИ стрелками. Есть ли дополнительная предсердная активность?

ВОПРОСЫ:

Взгляните еще раз на рисунок-2.

• Сколько дополнительных зубцов P вы видите на этой записи?
• ПОДСКАЗКА: зубцов P больше, чем комплексов QRS...

1-я ЧАСТЬ МОЕГО ОТВЕТА:

В дополнение к 8 синусовым зубцам P, отмеченным КРАСНОЙ стрелкой на рисунке 2, есть 3 проведенных ПЭ (предсердные экстрасистолы - преждевременные сокращения предсердий), которые я выделил на рисунке 3 СИНИМИ стрелками, расположенными перед комплексами № 2, 7 и 11.

• Обратите внимание, что эти 3 комплекса (= комплексы № 2, 7, 11) возникают раньше, чем ожидалось (т. е. они являются «преждевременными»).
• Хотя в морфологии синусовых зубцов P на рис. 3 наблюдаются небольшие различия (т. е. зубцы P под КРАСНЫМИ стрелками), морфология зубцов P для каждой из этих 3 ПЭ явно отличается от зубцов P синусовых комплексов (т. е. зубцы P отмеченые СИНИМИ стрелками - двугорбые). Это различие в морфологии зубца P указывает на другое место их происхождения.
• Тонкий момент. Вы заметили, что комплекс QRS для каждой из этих ПЭ узкий и выглядит похожим, но не идентичным морфологии QRS синусовых комплексов? (т. е. узкий зубец S преждевременных комплексов № 2, 7, 11 не такой глубокий, как узкий зубец S синусовых комплексов). Причина этого небольшого изменения морфологии QRS заключается в том, что эти ПЭ проводятся с некоторой степенью аберрации (эту разницу в морфологии, возможно, лучше всего оценить, взглянув на комплекс № 11 в одновременно записанном отведении V4 на рисунке 2).

Рисунок 3: Я на сегодняшней записи пометил (СИНИМИ стрелками) 3 ПЭ, которые проводятся.

ЧАСТЬ № 2: Это еще не все зубцы P!

Видели ли ВЫ 2 остроконечных отклонения, содержащихся в ST-T комплексов № 3 и 4 на рис. 3?

• Мы знаем, что 2 остроконечных отклонения, которые появляются под ЖЕЛТЫМИ стрелками на рисунке 4, реальны, потому что ни один из других ST-T на сегодняшней записи не проявляет подобной морфологии, и что оба этих 2 заостренных отклонения сопровождаются паузой, что нигде более на этой записи не замечено. Это время убедительно свидетельствует о том, что эти заостренные отклонения под ЖЕЛТЫМИ стрелками на рисунке 4 представляют собой блокированные ПЭ! (они сбрасывают синусовый узел — тем самым создавая короткую паузу, которая следует за этими блокированными ПЭ).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Еще одна причина, по которой 2 заостренных отклонения на сегодняшней записи, вероятно, представляют собой блокированные ПЭ — это то, что я называю «феноменом птиц с одинаковым оперением» (The Birds of a Feather... - птицы с одинаковыми пёрышками тусят вместе). Поскольку мы знаем, что сегодняшний ритм показывает лежащий в основе синусовый ритм с ПЭ под СИНИМИ стрелками — вполне вероятно, что другие еще более преждевременные отклонения, действительно представляют ПЭ.

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: мой любимый трюизм в интерпретации аритмии - «самая частая причина пауз — блокированные ПЭ». Применение этого трюизма предостерегает от гипердиагностики АВ-блокад и побуждает нас всегда тщательно исследовать любую непредвиденную короткую паузу на предмет возможности скрытой непроведенной предсердной активности.

Рисунок 4: на сегодняшней т записи я пометил (ЖЕЛТЫМИ стрелками) — 2 блокированных ПЭ .

Но что насчет всех 12 отведений?

Взгляните еще раз на ЭКГ в 12 отведениях в сегодняшнем случае, которую я снова воспроизвел на рисунке 5. Эта ЭКГ показывает:

• Ось слегка смещена влево  (т. е. преимущественно отрицательный комплекс QRS в отведении aVF), но недостаточно отрицательный, чтобы квалифицировать это как БПВЛН (т. е. в отведении II QRS по-прежнему преимущественно положительный).
• Нет увеличения камер.
• Зубцов Q нет.
• Слегка запоздалая прогрессия зубца R (т. е. зубец R не становится большим по амплитуде, чем зубец S до интервала между V5-V6).
• Неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях.
• Тонкие, но реальные волны U (под ЗЕЛЕНЫМИ стрелками).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: на рисунке 5 я не вижу острых изменений ST-T. Тем не менее, обнаружение синусового ритма с большим количеством ПЭ (некоторые непроведенные) + неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях + зубцы U — убедительно свидетельствует о возможном электролитном дисбалансе (т. е. низком K⁺ и/или низком Mg⁺⁺).

Рисунок 5: Еще раз ПОСМОТРИТЕ на сегодняшнюю ЭКГ в 12 отведениях. Что означают ЗЕЛЕНЫЕ стрелки?

ВЕРНЕМСЯ к сегодняшнему случаю:

Напомним клиническую картину сегодняшнего случая: эта 60-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи по поводу «сердцебиения». Жизненно важные показатели изначально были «нормальными», но вскоре после этого у пациентки развилась остановка сердца. Хотя никто не мог бы предсказать надвигающуюся остановку сердца на основании первоначальной записи, показанной на рис. 5, моя, по общему признанию, ретроспективная оценка сегодняшней ЭКГ предполагает:

• Вероятные нарушения электролитного баланса (т. е. низкий уровень K⁺ и/или низкий уровень Mg⁺⁺).
• Основной синусовый ритм с большим количеством ПЭ по крайней мере 2 различных форм. В то время как нарушение ритма на рисунке 5 не проявляет достаточной нерегулярности или вариабельности зубца P, чтобы диагностировать многофокусный предсердный ритм, обнаружение нескольких ПЭC с более чем 1 морфологией должно предполагать клинические последствия, аналогичные многофокусному ритму, который «подсказывает» врачу о наличии тяжелого заболевания легких и/или мультисистемные нарушения у «больного» пациента.
• Последующее наблюдение за случаем: Анализы, взятые до остановки сердца, стали доступны только после остановки сердца. Была отмечена выраженная гипокалиемия с тяжелым ацидозом, гипоксемией и признаками ранней задержки СО₂. Сложный клинический урок — в том, что иногда пациенты могут быть тяжелее, чем кажутся.

Напоминание от АЛЦ

• Маловероятно, что причиной остановки сердца было какое-то суправентрикулярное событие, чья вероятность резко увеличивается на фоне многофокусного предсердного ритма/тахикардии. Непосредственной причиной остановки сердца, по моему мнению, могла быть Torsade de Pointes (обратите внимание на просто гигантский QT - зеленые стрелки на рис. 5, а точнее QU после ПЭ №2 и 7, составляющий более 0,6 с!). На фоне тяжелых системных нарушений Торсада не ограничивается пробежками, а почти сразу трансформируется в фибрилляцию желудочков.
• Когда электролитные нарушения могут привести к фатальным последствиям для ритма? Когда на ЭКГ имеются признаки этих электролитных нарушений (как гипо-, таки гипер-!).

===================================

Благодарность: Моя признательность Чун-Хун Чену - 陳俊宏 (из города Тайчжун, Тайвань) за этот случай и отслеживание.

===================================