Три судьбы предсердных экстрасистол

Кардиомонитор запищал сигналом тревоги о внезапном резком урежении ритма. Есть ли у этого пациента синусовая пауза/остановка СУ?

Запись с кардиомонитора во время тревоги

На первой части записи видны преждевременные предсердные комплексы (предсердные экстрасистолы - ПЭ) по типу бигеминии. Для лучшего понимания я разметил эту запись.

Я отметил синусовые QRS зелеными стрелками.

Если измерить интервал P-P синусовых комплексов, то становится заметно, что первые 3 интервала практически одинаковы, четвертый, содержащий широкий комплекс - чуть длиннее, а в двух последних интервалах заметно небольшое, но прогрессирующее укорочение.

2, 4 и 6 комплексы -  преждевременные. Они проводятся с узким QRS, т.е с нормальным проведением по желудочкам. Широкий комплекс QRS представляет собой не желудочковую эктопию, а такую же предсердную экстрасистолу, которая проводится с аберрантностью (морфология блокады правой ножки пучка Гиса - доминирующий R в V1).

Внезапная брадикардия после широкого комплекса обусловлена блокированными предсердными экстрасистолами. Зубцы Т трех последних комплексов  деформированы. Если вы присмотритесь, то в отведении V1 четко увидите двухфазные зубцы P, «сидящие» на вершине зубца Т.

Предложенная мной лестничная диаграмма. Проводятся на желудочки первые три предсердные экстрасистолы, четвертая экстрасистола проводится с аберрантностью, а три последних блокируются в АВ-системе.

Причину развития аберрантности, а в последующем и блокирования ПЭ следует искать в изменении частоты синусового ритма. В данном случае, небольшое учащение ритма (а в последних интервалах четко видно прогрессирующее укорочение), а также небольшое укорочение интервала сцепления экстрасистол без изменения морфологии привело эктопию в зону частичной, а затем и абсолютной рефрактерности АВ-проводимости и не позволило ПЭ провестись на желудочки.

Иногда ПЭ представляют собой проблему для выявления. Один из лайфхаков — посмотреть и сравнить зубцы Т. Например, во II отведении зубцы Т 1, 3 и 5 комплексов заметно «объемнее» по сравнению с зубцами Т 2, 4 и 6 комплексов QRS. Это означает, что «деформация» зубца Т происходит из-за ПЭ, чей эктопический зубец P увеличивает «объем» зубца T. Еще одна хитрость — посмотреть на деформацию в других отведениях. В этом случае отведения V1 и aVL четко показывают искажения эктопические зубцы P . Развитие этого навыка требует времени, поэтому вы должны развивать его, просматривая разные ЭКГ. Облегчает распознавание блокированных ПЭ то, что они являются по статистике самыми частыми причинами так называемых «синусовых пауз».

Данный фрагмент ЭКГ показывает три судьбы PAC:

1. ПЭ проведены с нормальным QRS.
2. ПЭ проведены с аберрантностью (в данном случае БПНПГ)
3. Непроведенные (блокированные) ПЭ.