Клинический разбор: «Быстрая» полная АВ-блокада?

Новый разбор интересной записи от Кена: ECG Blog #420 — A "Fast" Complete Heart Block?

Кена попросили интерпретировать полосу ритма из 2-х отведений, показанную на рисунке 1, без какого-либо анамнеза. Что ВЫ думаете?

• Имеется ли АВ-блокада? Если да, то это полная АВ-блокада?

Рисунок 1: Вас просят интерпретировать эту полосу ритма из 2-х отведений без какого-либо анамнеза.

======================

ПРИМЕЧАНИЕ: Сегодняшний ритм сложен, особенно если вы раньше не видели этот тип ритма. Тем не менее, внимание к последовательным ЖЕМЧУЖИНАМ, которые я представляю в своем обсуждении ниже, может в следующий раз, когда вы столкнетесь с ним, значительно облегчить распознавание такого ритма за считанные секунды!

======================

МОИ мысли о сегодняшнем ритме:

Если предположить, что сегодняшний пациент не является гемодинамически нестабильным (и не требует немедленной синхронизированной кардиоверсии) — мы можем полностью сосредоточить свое внимание на оценке ритма с помощью подхода «ищи P и QRS & оцени частоту, регулярность, связь»:

• Частота ритма на рисунке 1 довольно высокая — в среднем ~100 в мин (т. е. для большей части записи с интервалом R-R, близким к 3 большим клеткам по продолжительности).
• Ритм явно не регулярный, интервал R-R не одинаков на протяжении всей записи.
• Похоже, что есть по крайней мере несколько зубцов P, хотя зубцы P видны не во всех частях этой записи.
• Хотя комплекс QRS выглядит шире, чем в норме, продолжительность QRS не превышает половины большого прямоугольника (т. е. не более 0,1 с) ни в одном из двух мониторированных отведений, показанных на рисунке 1.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Помните поговорку: «12 отведений лучше, чем одно». Важность определения того, является ли комплекс QRS при тахикардии широким или узким, заключается в том, что ЕСЛИ QRS узкий во всех 12 отведениях, то ритм наджелудочковый (и поэтому мы исключим возможность ЖТ = желудочковой тахикардии). Чем больше отведений для мониторинга у нас будет, тем точнее будет наше определение того, является ли QRS широким или узким.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: На рисунке 1 мы видим только 2 из 12 отведений ЭКГ. Это важно понимать, поскольку иногда часть комплекса QRS может лежать на изолинии в одном или нескольких отведениях. Когда это происходит, QRS может «выглядеть» узким в отведениях, которые вы мониторируете, тогда как на самом деле QRS - широкий.

• Именно по этой причине я всегда предпочитаю при любой аритмии неопределенной этиологии оценивать ЭКГ в 12 отведениях, как только это становится возможным. Клиническое ведение пациента явно отличается, если можно исключить возможность желудочкового ритма. К сожалению, в сегодняшних условиях ЭКГ в 12 отведениях не была представлена.

Оценка 5-и параметров:

На данный момент мы определили следующее:

• Частота комплексов QRS в сегодняшнем ритме довольно высокая, но не совсем регулярная.
• Ритм, вероятно, наджелудочковый (поскольку ширина QRS не превышает половины большой клетки в любом из двух предоставленных нам отведений).
• Имеются хотя бы несколько зубцов P.
• Оставшимся параметром является 3-й - связь, который определяет, связаны ли какие-либо зубцы P в сегодняшнем ритме с соседними комплексами QRS. Оказывается, этот последний параметр является КЛЮЧЕВЫМ для решения сегодняшней аритмии.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Самый простой способ оценить этот 5-й параметр — посмотреть, есть ли повторяющиеся интервалы PR. И ЛУЧШИЙ способ найти любые повторяющиеся интервалы PR — это найти любые схожие паузы в ритме — и проверить интервал PR перед каждым комплексом, завершающим каждую паузу.

• ПРИМЕЧАНИЕ: «Пауза» в ритме может быть короткой — и не намного длиннее, чем другие интервалы R-R. Рисунок 2 иллюстрирует этот принцип — в котором интервалы R-R между комплексами № 4-5, 8-9 и 12-13 немного длиннее, чем другие интервалы R-R на сегодняшней записи.
• КРАСНЫЕ стрелки указывают зубцы P, которые предшествуют каждому комплексу, завершающему каждую из этих коротких пауз. Разве интервалы PR перед комплексами № 5, 9 и 13 не равны?

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Важная концепция «решения проблем с аритмией» основана на поговорке «Рыбак рыбака видит издалека». Под этим я подразумеваю, что ЕСЛИ вы видите, что определенная ЭКГ-находка на данной записи обнаруживается несколько раз  — тогда, если вы увидите похожее явление, но не 100% точное — скорее всего, вы видите те же изменения ЭКГ!

• Возьмем комплекс № 1 на рисунке 2 — который фиксируется в самом начале этой записи (это означает, что мы не знаем, что было до комплекса № 1). В результате мы не можем знать, предшествовала ли комплексу № 1 небольшая пауза, так же, как комплексам № 5, 9 и 13, которым предшествует небольшая пауза одинаковой продолжительности.
• НО — Учитывая повторяющуюся закономерность, когда после каждого четвертого комплекса возникает небольшая пауза (т. е. «Рыбак рыбака...») — и учитывая, что интервал PR, предшествующий комплексу № 1 (= первая КРАСНАЯ стрелка на рисунке 2), равен к интервалу PR, предшествующем комплексам № 5, 9, 13 (= другие КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2) — это не случайно, и какая бы связь ни могла возникнуть между активностью предсердий и соседними комплексами QRS для комплексов № 5 — 16 — почти наверняка то же самое явление наблюдается и для комплексов с 1 по 5!

Рисунок 2: Применение концепции «Ищем небольшую паузу в ритме» — я отметил КРАСНЫМИ стрелками 4 зубца P, которые мы ясно видим. Обратите внимание, что интервал PR для этих четырех зубцов P одинаков!

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Пришло время определить, имеется ли в основе регулярный предсердный ритм, что может быть в том случае, если некоторые зубцы P скрываются внутри каких-либо зубцов T. На рисунке 3 показано, как искать «скрытые» зубцы P:

• Найдите на рисунке выше 2 зубца P подряд, которые вы можете совершенно ясно дифференцировать. КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 3 иллюстрируют 2 таких зубца P, которые четко видны в сегодняшнем ритме.
• Использование интервала P-P, определяемого этими двумя КРАСНЫМИ стрелками, позволяет найти следующие «скрывшиеся зубцы P». Разве зубец T под БЕЛОЙ стрелкой на рисунке 3 не «толще», чем большинство других зубцов T на этой диаграмме??
• Причина, по которой зубец Т под БЕЛОЙ стрелкой «толще» заключается в том, что именно здесь возникает следующий последовательный зубец Р.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Использование циркуля значительно облегчает процесс. Использование измерительного циркуля мгновенно делает вас «умнее» и позволяет «решить» аритмию, такую ​​​​как сегодняшняя запись, за секунды, в противном случае, без использования циркуля, просто не решаемую.

Рисунок 3: Как найти «скрытые» зубцы P (см. текст).

Теперь, когда мы определили интервал P-P для 3 последовательных зубцов P (что показано стрелками на рисунке 3), потребуется не более нескольких секунд, чтобы «прошагать» туда, где регулярно возникающие зубцы P распределены на протяжении всего оставшегося периода сегодняшней записи (рис. 4):

Рисунок 4: КРАСНЫЕ стрелки показывают, где на протяжении всего ритма в сегодняшнем случае возникает регулярная предсердная активность.

ЖЕМЧУЖИНА №6: Попытайтесь определить, является ли основной предсердный ритм синусовым или эктопическим предсердным ритмом. Это не всегда легко сделать.

• Синусовый ритм — определяется наличием положительного зубца P в отведении II. Это связано с тем, что при правильном расположении электродов отведений от конечностей направление деполяризации предсердий, когда она направлена от СА-узла к АВ-узлу, будет ориентирована близко к оси +60° во фронтальной плоскости, что соответствует направлению стандартного отведения II в треугольнике Эйнтховена.
• Следовательно — ЕСЛИ во II отведении зубцы Р не положительные, то ритм не синусовый!
• Проблема в том, что когда зубцы Р в стандартном отведении II положительные как на рисунке 4, то также может быть трудно отличить синусовый ритм от эктопического предсердного ритма!

ЖЕМЧУЖИНА № 7: Может помочь определение частоты сокращений предсердий. На рисунке 4 — частота предсердной активности составляет ~ 125 в минуту (которую можно быстро оценить с помощью метода «целых клеток»).

• По методу «целых клеток» - учитывая, что два интервала P-P на рисунке 4 имеют продолжительность чуть менее 5 больших клеток сетки, это означает, что половина предсердной частоты немного быстрее, чем 300 ÷ 5 (т. е. немного быстрее, чем 60/мин) — что означает, что фактическая частота предсердий составляет ~ 125 в мин.
• ЖЕМЧУЖИНА: Обнаружение быстрого и регулярного ритма предсердий в сочетании с нерегулярным наджелудочковым (узкие QRS) ритмом гораздо чаще представляет собой ПТ (эктопическую предсердную тахикардию), чем синусовую тахикардию. Причиной этого открытия является то, что проводимость Венкебаха наблюдается при эктопической предсердной тахикардии как правило!

======================

Доказательство моей теории...

Используя циркуль, я смог за считанные секунды доказать, что мои подозрения в отношении ПТ с проводимостью Венкебаха были ответом на сегодняшний ритм.

• Для ясности на рисунке 5 я воспроизвел рисунок 2, на котором мы видим группы комплексов (т. е. комплексы от №1 до 4; от №5 до 8; от №9 до 12; от №13 до 16), а каждая группа разделена небольшой паузой одинаковой продолжительности (т. е. между комплексами № 4–5; № 8–9; № 12–13) и далее каждая пауза заканчивается проведенным зубцом P (т. е. зубцом P,  помеченным КРАСНОЙ стрелкой, каждый из которых имеет одинаковый интервал PR перед комплексами № 1, 5, 9, 13). Повторяющийся паттерн этих интервалов не может быть случайным!
• Как только мой циркуль подтвердил основной регулярный предсердный ритм (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 4), я понял, что сегодняшний ритм должен быть ПТ с проводимостью Венкебаха.

Рисунок 5: Я воспроизвел Рисунок 2, чтобы подчеркнуть повторяющуюся картину «групп комплексов» в сегодняшнем ритме (см. текст).

Знание (из рисунка 4), где расположен каждый из регулярных зубцов P, позволило мне сосредоточиться на 2-м зубце P в каждой группе, которые я выделил РОЗОВЫМИ стрелками на рисунке 6. Каждый из этих зубцов P под РОЗОВЫМИ стрелками проводится в виде 2-го комплекса QRS в каждой группе комплексов (т. е. зубцы P под РОЗОВЫМИ стрелками проводятся на желудочки в виде комплексов № 2, 6, 10 и 14).

• Обратите внимание, что интервал PR каждого зубца P РОЗОВОЙ стрелки длиннее, чем интервал PR перед 1-м комплексом в каждой группе (выделен каждой волной P КРАСНОЙ стрелкой).

Рисунок 6: Я выделил 2-й зубец P в каждой группе РОЗОВОЙ стрелкой.

Далее на рисунке 7 я сосредоточился на 3-м и 4-м зубцах P в каждой группе (выделены светлой и темно-СИНЕЙ стрелками соответственно).
Обратите внимание на постепенное удлинение интервала PR для каждой цветной стрелки в каждой из 4 групп!

Рисунок 7: Я выделил 3-й и 4-й зубцы P в каждой группе светлой и темно-СИНЕЙ стрелкой соответственно.

Наконец, на рисунке 8 я выделяю ЖЕЛТЫМИ стрелками местоположение следующего своевременного зубца P.

• Именно эти «своевременные» зубцы P под ЖЕЛТОЙ стрелкой представляют собой выпавшие (непроведенные) зубцы P в каждом из циклов Венкебаха в сегодняшнем ритме.
• Это то же самое, что и с проводимостью Венкебаха: эти непроведенные зубцы P возникают в начале небольшой паузы между каждой группой, после чего следующий по времени зубец P (т. е. следующий зубец P уже под красной стрелкой) начинает новый цикл с более коротким интервалом PR.

Рисунок 8: ЖЕЛТЫМИ стрелками выделен непроведенный зубец P в каждой группе, после которого начинается следующий цикл Венкебаха.

======================

Лестничная диаграмма...

Приведенный выше вывод сегодняшнего ритма легче увидеть на рисунке 9 с помощью лестничной диаграммы.

• Для ясности на рисунке 9 — я сохранил цвет стрелок с рисунка 8, облегчая восприятие прогрессивного удлинения последующих интервалов PR внутри каждой из групп — до 5-го зубца Р в каждой группе (= ЖЕЛТАЯ стрелка над зубцом P), который не проводится — с последующим в конце каждой короткой паузы возобновлением проведения с укорочением интервала PR для 1-го комплекса следующей группы (выделенные  КРАСНОЙ стрелкой зубцы Р).

Рисунок 9: Лестничная диаграмма сегодняшнего ритма.

Рисунок 10 — это то, как выглядит сегодняшняя лестничная диаграмма без раскрашенных стрелок.

Рисунок 10: Итоговая лестничная диаграмма.

======================

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ мысли о сегодняшнем ритме:

Согласно моему примечанию в начале сегодняшнего случая — сегодняшний ритм является сложным, если вы не видели эту сущность раньше. Но как только вы осознаете это проявление аритмии — после просмотра записи такой ритм становится ЛЕГКО распознать в течение нескольких секунд.

• Повторяющиеся паттерны вряд ли случайны! Закрепите эту концепцию в своем сознании, вернувшись к исходному изображению (именно поэтому я еще раз показываю рисунок 1 ниже, без размеченных волн P).
• Теперь, когда вы еще раз ПОСМОТРИТЕ на эту первоначальную запись, разве сейчас не легче оценить группы комплексов с повторяющимся паттерном одинаковых интервалов, в котором каждая из коротких пауз заканчивается легко распознаваемыми зубцами P с одинаковым интервалом PR перед комплексами № 1, 5, 9 и 13?
• ЕСЛИ вы использовали циркуль, чтобы облегчить распознавание этих взаимосвязей — разве не было ЛЕГЧЕ, буквально за секунды, установить эти сходства в интервалах?
• ИТОГ: как только вы осознаете, что сегодняшний ритм является наджелудочковым – с группами комплексов – и с быстрыми, регулярно возникающими зубцами P – которые показывают четкое проведение 1-го зубца P в конце каждой паузы – вы, по сути, установили, что это ритм ПТ с проводимостью Венкебаха.
• Сегодняшний ритм не является полной АВ-блокадой — поскольку полная (= 3-й степени) АВ-блокада чаще всего связана с регулярным выскальзывающим ритмом — а желудочковый ритм на рисунке 1 явно не регулярен!
• «Хорошая новость» заключается в том, что в большинстве случаев, когда ПТ сочетается с групповым паттерном комплексов с АВ-периодикой Венкебаха, дефект проводимости обычно разрешается после разрешения самой ПТ.

Рисунок 1. Взгляните еще раз на сегодняшний ритм!

=================================
Благодарность: Моя признательность анонимному коллеге за случай и эту запись.
=================================