Демонстрирует Смит: 2 недели боли в груди и слабость, поступил с тахикардией

Демонстрирует Смит: 2 недели боли в груди и слабость, поступил с тахикардией

Оригинал - здесь.
Мужчина средних лет без существенного медицинского анамнеза поступил с жалобами на боли в груди в течение 2-х недель. Он рассказал, что боли были прерывистыми и ничем не провоцировались. Боль была локализовалась в левой стороне груди вверху, без иррадиации, была "резкой" и усиливающейся при глубоком вдохе. Ощущалась небольшая одышка.
При физическом осмотре он показался несколько вялым, нормального телосложения. АД 116/77 мм рт.ст., пульс 117, Т°  36,4° C, ЧДД 16, SpO₂ 95%.
Кардиологическое обследование было нормальным. Были небольшие двусторонние отеки.
Записана ЭКГ:

Что вы думаете и что вы будете делать?

Обсуждение см. ниже.
Имеется диффузное снижение вольтажа ЭКГ. ЭКГ на первый взгляд - неспецифическая.

Общие принципы определения низковольтной ЭКГ

• QRS менее 5 мм во всех отведениях от конечностей и менее 10 мм во всех грудных отведениях.

Низкая амплитуда ЭКГ, в первую очередь, должна напомнить про перикардит. Однако же, отсутствует электрическая альтернация, специфичная для тампонады.
В таких случаях Вы должны немедленно провести эхокардиографию. Некоторые специалисты говорят, что всем экстренным пациентам с болью в груди Вы должны провести прикроватное ЭХО.

Было выполнено прикроватное УЗ-исследование:

Парастернальное сечение. Огромный выпот с коллабированием ПЖ.
Или по ссылке: https://vimeo.com/136781379

Субксифоидальное сечение. Более отчетливые признаки коллабирования ПЖ. Вы также можете видеть эхогенные фибринозные нити.
Или по ссылке: https://vimeo.com/136781400

Апикальное сечение. Еще больше фибринозных нитей.
Или по ссылке: https://vimeo.com/136781221

Пациенту был проведен экстренный перикардиоцентез. Креатинин оказался 510 мкмоль/л, мочевина 10,9 ммоль/л. Ни какой другой причины выпота не было найдено и был поставлен предположительный диагноз уремического перикардита, хотя креатинин не был чрезвычайно высок. Показан регулярный диализ.

Другие детали, которые не являются необходимыми для обучения не указаны в интересах сохранения приватности.

Пункты для обучения:

1. Низкая амплитуда ЭКГ может иметь разные причины, но самый опасный в чрезвычайных ситуациях и неотложной помощи, особенно в сочетании с тахикардией, является перикардит. Электрическая альтернация присутствует далеко не всегда.
2. Рассматривайте прикроватное УЗ сердца у всех пациентов с болью в грудной клетке, особенно если ситуация тревожна и необъяснима.

Низковольтная ЭКГ может быть вследствие следующих причин:

1. Высокое электрическое сопротивление из-за скопления жидкости, жира или воздуха между сердцем и записывающими электродами.
2. Потеря жизнеспособного миокарда (обычно инфаркт миокарда)
3. Инфильтративные заболевания миокарда, такие как амилоидоз или микседема

Специфические причины включают:

• экссудативный перикардит
• плевральной выпот
• тучность
• эмфизема
• пневмоторакс
• пневмомедиастинума и пневмоперикард
• перенесенный ИМ
• тяжелая дилатационная кардиомиопатия
• амилоидоз
• гемохроматоз
• гипотиреоз