Масса артефактов, низкая амплитуда ЭКГ у пациента с болью в груди

Написано Колином Дженкинсом Колин — ординатором отделения неотложной медицинской помощи с большим интересом к роли ЭКГ в интенсивной терапии ,начинающим летом стажировку в отделении интенсивной терапии: Noisy, low amplitude ECG in a patient with chest pain.

Под редакцией Вилли Фрика.

Пациент 40 лет с сахарным диабетом 1 типа и гиперлипидемией поступил в отделение неотложной помощи с гриппоподобным заболеванием в течение 5 дней. Он затруднялся описать симптомы, но жаловался на сильную слабость, тошноту, рвоту, головную боль и боль в груди. Он отрицал лихорадку, кашель, одышку и контакты с больными. Пациент описал боль в груди как сильную, давящую и не иррадиирующую. Она не усиливалась при нагрузке и не уменьшалась в покое. Пациент дрожал и «скорая» обнаружила у него  выраженную гипогликемию. ЭКГ была записана вскоре после прибытия:

ЭКГ 1

Что вы думаете?

На ЭКГ много артефактов, а амплитуда очень мала, что затрудняет интерпретацию. Мы можем видеть достаточно, чтобы понять, что ритм - синусовая тахикардия. Тахикардия необычна для ИМО, если только у пациента нет кардиогенного шока (или развивающейся левожелудочковой недостаточности). Отсутствие передних зубцов R предполагает передний ИМ неопределенной давности, но активного переднего ИМО не наблюдается.

Иногда, когда амплитуда настолько мала, а отношение сигнал/шум такое плохое, может быть трудно точно определить, как выглядит QRS, сегмент ST, зубец Т и т. д. Часто бывает полезно найти отведение, в котором детали очевидны, например, полоса ритма V1. Затем вы можете сравнить их, чтобы внести ясность. Это показано ниже с отведением V6. Вертикальные линии отмечают начало и конец QRS (четко различимые на полосе ритма и направлены вверх), а горизонтальная линия отмечает изоэлектрическую базовую линию.

Само по себе отведение V6 можно было бы и пропустить. Когда вы сравните его с V1, вы сразу же сможете оценить огромную площадь под кривой зубца Т V6, что указывает на острейший зубец Т. При осмотре соседних территорий, внезапно становится гораздо более подозрительным aVF и в меньшей степени отведение II. В целом это убедительно свидетельствует о нижне-боковом ИМО, особенно у пациента с острой болью в груди.

Помните, что ЭКГ-аппараты обычно имеют изменяемый коэффициент усиления. Стандартный коэффициент усиления (калибровка) составляет 10 мм/мВ, но если у вас есть записи с низкой амплитудой, подобные этой, вы можете повторить ЭКГ с усилением, увеличенным до 20 мм/мВ. Вот ЭКГ 1 с калибровкой, увеличенной до 20 мм/мВ.

Теперь немного легче оценить нижне-боковую элевацию ST, хотя артефактов по-прежнему много. Я отправил исходную ЭКГ с увеличенной калибровкой доктору Мейерсу без какого-либо клинического контекста, и он ответил: «ИМО».

Вот объяснение Королевы Червей:

Как вы можете видеть, Королева сообщает об ИМО со средней уверенностью, но с высокой уверенностью для отведения V6.

Я также отправил ЭКГ с сообщением доктору Смиту и он ответил: «ИМО, V6».

Из-за артефактов была записана вторая ЭКГ.

ЭКГ 2

Читатели этого блога, особенно в контексте первой ЭКГ, легко оценят элевацию ST и острейшие зубцы Т во II, III, aVF, V6 и, в меньшей степени, в V5. И по сравнению с ЭКГ 1 мы теперь видим косонисходящую депрессию ST в V1 и V2, соответствующей вовлечению задней стенки (помните, что задняя стенка находится между нижней и боковой стенками, так что это неудивительно).

Вот интерпретация Королевы с Объяснимостью:

ИМО с высокой уверенностью.

Клиницисты, лечащие пациента, заметили нижнюю элевацию ST, но написали, что она составляет менее 1 мм.

Комментарий Смита: это диагностический признак ИМО, пока не доказано обратное. Необходимо провести прикроватное УЗИ для оценки объема и других этиологий тахикардии, но если причина ИМ 2 типа не обнаружена, следует активировать неотложную катетеризацию СЕЙЧАС ЖЕ. Не ждите, пока тропонин; если вы это сделаете, большая часть миокарда погибнет. «Гриппоподобное» заболевание делает возможным мио- или перикардит, но это будет диагноз исключения.

Продолжение...

Некоторое время спустя высокочувствительный тропонин I, взятый перед  ЭКГ 1, показал уровень 25 400 нг/л (URL 3-54). Это подтвердило подозрения врачей в отношении тонкого ИМО, что побудило активизировать экстренную катетеризацию. Третья ЭКГ ниже:

ЭКГ 3

И с увеличенной калибровкой:

Я отправил это запись доктору Смиту, см. его ответ ниже.

Вот объяснение Королевы Червей:

Я отправил доктору Смиту исходную ЭКГ без какого-либо клинического контекста, и он ответил: «Очень тонкий нижний, задний ИМО». ЭКГ совершенно четко демонстрирует:

• Большую площадь под кривой зубцов Т во II, II и aVF, а также V5 и V6 относительно комплексов QRS.
• Распрямление сегментов ST в тех же отведениях.
• Депрессию сегментов ST в V2-V3 (как и следовало ожидать при заднем ИМО)

Кардиологи взяли пациента на немедленную ангиографию. В ожидании перевода в рентгеноперационную была выполнена эхокардиография, которая показала ФВЛЖ 30-35%, а также передний, нижний и апикальный гипокинез и апикальный тромб. Это подтверждает подозрение на предшествующий передний ИМО.

Ниже тромб обведен красным, оранжевая стрелка указывает на переднебоковую папиллярную мышцу.

Ниже показан правый передний косой каудальный вид («RAO каудальный»). Этот вид обычно лучше всего подходит для левой огибающей артерии и ее ветвей.

Мы видим ОА, который отдает несколько очень маленьких ветвей, а затем одну более крупную артерию тупого края. Если внимательно посмотреть на верхнюю красную стрелку, то можно увидеть, что она указывает на участок с небольшим дефектом наполнения. Это предполагает тромб (поскольку контраст плохо проходит тромб). Кроме того, верхняя левая синяя стрелка указывает на участок ПМЖВ с тяжелым стенозом, который, вероятно, является причиной предшествующей окклюзии ПМЖВ, которая с тех пор реканализовалась. Также имеется диагональная ветвь, которая плохо визуализируется.

Ниже показан левый передний косой каудальный вид («LAO каудальный» или «вид паука»). Этот вид обычно лучше всего подходит для дистальной левой основной, проксимальной ПМЖВ и диагональных ветвей, а также проксимальных LCx и ветвей.

Мы видим, как ПМЖВ движется вперед и отдает диагональные ветви. Опять же, верхняя синяя стрелка указывает на вероятное место предшествующей окклюзии ПМЖВ. Мы снова оцениваем дефект наполнения ОА (верхняя красная стрелка). Артерия тупого края проходит нижне-латерально.

Ниже показан левый передний косой краниальный вид («LAO crani»). Этот вид обычно лучше всего подходит для просмотра средней части ПМЖВ вместе с диагональными бифуркациями.

Мы снова видим ПМЖВ, идущую вперед. Диагональные ветви частично перекрываются ОА и меньшей артерией тупого края. Тромб ОА в области красной стрелки не очень хорошо виден на этом снимке, поскольку он перекрывается с ПМЖВ. Мы также видим на этом снимке более крупную артерию тупого края. В частности, этот вид демонстрирует очень медленный поток TIMI 2 в ПМЖВ. Это связано с предшествующим инфарктом в этой области и микрососудистой дисфункцией.

Если суммировать все данные, то пациент, вероятно, перенес передний ИМО за несколько дней или недель до обращения. Это привело к переднему/апикальному инфаркту и образованию апикального тромба. Затем часть тромба эмболизировалась в ОА, вызывая нижнезаднебоковой ИМО. (Кроме того, ИМО ОА является событием 2 типа, поскольку он возникает из-за несоответствия спроса и предложения вследствие тромба, а не из-за разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки).

Уроки:

• Повторите ЭКГ, если артефакты ограничивают интерпретацию или диагноз неясен.
• Увеличьте усиление ЭКГ, если амплитуда очень мала.
• Используйте полосу ритма, чтобы определить детали ЭКГ в  зашумленном отведении.
• Как уже неоднократно обсуждалось в этом блоге, пропорциональность является ключом к диагностике ИМО на ЭКГ. Ожидать обнаружить 1 мм элевации ST на ЭКГ с крайне маленькой амплитудой - это все равно, что ожидать найти свой дом на земном шаре. Масштаб не тот.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Меня не учили разбираться в артефактах ни в медицинской школе, ни во время моей ординатуры. Вместо этого (что, я уверен, многие читатели могут понять) — я узнал об артефактах из случаев, в которых я пропустил диагноз. Я часто был в «хорошей компании». - потому что многие специалисты, гораздо более опытные, чем я в то время, также не смогли понять, какие отклонения ЭКГ были реальными, а какие нет.

Сегодняшний случай докторов Колина Дженкинса и Вилли Фрика представляет собой превосходную иллюстрацию того, что, несмотря на подавляющее искажение артефактами, серьезные подозрения на острый ИМО все еще возможны.

• На рисунке 1, чтобы подкрепить КЛЮЧЕВЫЕ концепции, выдвинутые докторами Дженкинсом и Фриком, я предлагаю 3 дополнительных примера артефактных искажений (выдержки из моего блога по ЭКГ), которые привели к ошибочному диагнозу аритмии.

Соревнование:

В каждом случае — КАК можно сразу исключить «выявленную» аритмию?

• Ритм А: Эта полоса ритма наблюдалась при телеметрии и считалась трепетанием предсердий.
• Ритм В: Этот пациент был осмотрен в отделении неотложной помощи, и предположительно у него трепетание предсердий и АВ-проводимость 4:1.
• Ритм C: Изначально считалось, что эта телеметрическая полоска пожилого человека, который нуждается в дефибрилляции.

Рисунок 1. Примеры артефактных искажений (выдержки из моего блога по ЭКГ), которые привели к ошибочному диагнозу аритмии.

ОТВЕТ:

На рисунке 2 я отметил КЛЮЧЕВЫЕ особенности каждой из трех полос ритма, показанных на рисунке 1, которые позволяют немедленно распознать диагноз аритмии:

• Ритм А: Мы можем сразу исключить возможность трепетания предсердий, потому что: i) в этом ритме отсутствует последовательный «пилообразный» рисунок типичного трепетания предсердий, который должен наблюдаться в нижних отведениях, в которых каждая волна трепетания выглядит одинаково; и ii) отклонения ритма А выглядят геометрическими (т. е. вертикальными) — они нерегулярны — и происходят с гораздо большей частотой (т. е. между 400–500/мин) по сравнению с диапазоном 250–350/мин, ожидаемым для нелеченного трепетания предсердий.
• Беглый взгляд на этого пациента подтвердил, что эти вертикальные отклонения небольшой амплитуды в ритме А были результатом мышечного тремора.
• Ритм В: Как и АВ-проводимость 2:1 — АВ-проводимость 4:1 часто встречается при трепетании предсердий, что первоначально предполагалось как ритм B. Однако, как и в случае с ритмом А, мы можем сразу исключить трепетание предсердий как этиологию ритма B, потому что: i) небольшие вертикальные отклонения на базовой линии между комплексами QRS определенно не являются регулярными (как и должно быть при трепетании предсердий); ii) существует меняющаяся взаимосвязь между этими небольшими положительными отклонениями (которые видны по всей базовой линии на этой полосе ритма) и соседними комплексами QRS — тогда как обычно существует повторяющийся паттерн для связи между отклонениями предсердий и соседними комплексами QRS при трепетании предсердий; и, iii) мы можем различить основной ритм (т. е. КРАСНЫЕ стрелки обозначают положительные синусовые зубцы Р!).
• Еще раз, беглый взгляд на пациента выявил паркинсонический тремор. Частота характерного тремора покоя при болезни Паркинсона обычно приближается к частоте трепетания предсердий.
• Ритм С: Как только на телеметрии был замечен Ритм С — в палату пациента ворвался медицинский персонал. Как вы уже догадались — с этим пациентом все было в порядке. Особенности ЭКГ в Ритме С, которые позволяют сразу исключить фибрилляцию желудочков, включают в себя: i) геометрический вид этих нефизиологических положительных отклонений, которые являются непредсказуемо нерегулярными и чрезвычайно быстрыми (более 300 в минуту); и, ii) мы можем различить основной ритм (отодвинув запись, можно предположить несколько отклонений, отмеченных буквой «X», которые выглядят так, как будто они могут представлять собой лежащие в основе комплексы QRS. Установка нашего циркуля на интервал между этими комплексами позволяет нам выявить регулярно возникающие отклонения с частотой ~ 130/минуту на всем протяжении графика = КРАСНЫЕ стрелки).

Уроки:

Артефакты гораздо более распространены в клинической практике, чем думают многие специалисты. Иногда бывает чрезвычайно трудно отличить артефакт от реальных ЭКГ-событий. Последствия игнорирования артефакта существенны (т.е. острый ИМО может быть пропущен, как это почти произошло в случай, представленный выше докторами Дженкинсом и Фриком, — или могут быть назначены дополнительные процедуры и/или пациенты подвергнуты разряду дефибриллятора из-за артефакта, имитирующего ЖТ/ФЖ). Имейте в виду следующее:

• Сначала проверьте состояние пациента. Наиболее вероятные причины артефактов включают плохой контакт кожи с электродом и движения тела (царапание, тремор, дрожь, кашель, икота, чистка зубов, повороты в постели, судорожная активность, помехи от механического устройства и т. д.).
• Особенности ЭКГ, которые позволяют предположить, что причиной является артефакт, включают геометрический вид (нефизиологические вертикальные отклонения), которые являются непредсказуемо нерегулярными, часто с чрезвычайно высокой частотой.
• Возможность идентифицировать подлежащий регулярный ритм, который не нарушается искусственными отклонениями, является доказательством того, что это явление не является реальным (как показано в ритмах B и C на рисунке 2).

Рисунок 2 – КЛЮЧЕВЫЕ находки для подтверждения артефактов.