В анамнезе ИМ и стентирование, эпизод короткой стенокардии в такой ЭКГ при поступлении. А что такое фракционный резерв кровотока?

В анамнезе ИМ и стентирование, эпизод короткой стенокардии в такой ЭКГ при поступлении. А что такое фракционный резерв кровотока?

Оригинал: H/o MI and stents with brief angina has this ED ECG. And what is Fractional Flow Reserve?

Мужчина средних лет пожаловался на классическую стенокардию, продолжительностью 15 минут, которая разрешилась по прибытии в клинику.

Вот его начальная ЭКГ:

Что вы решите?
Имеются:

• Синусовый ритм с блокадой правой и, возможно, левой задней ветви (см. подробности от доктора Грауэра ниже).
• Элевация ST во II, III и aVF;
• Реципрокная депрессия ST в aVL.
• Зубцы Qв нижних и боковых отведениях.

Так что эта ЭКГ действительно диагностическая для инфаркта миокарда.
Должны ли мы направить пациента на экстренную ангиографию?
Нет! По крайней мере, не сразу, потому что эта ЭКГ НЕ диагностирует ОСТРЫЙ (окклюзионный) инфаркт миокарда (Острый ИМО*). Нам нужно провести еще несколько исследований.
_________________________________________
* - ИМО или инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии (при атеротромбозе - классический ИМ 1 типа).
_________________________________________
Несмотря на изменения, диагностические для ИМ, имеются веские подозрения на «старый» ИМ с постоянной элевацией ST или «морфологию нижней аневризмы» из-за хорошо сформированных зубцов Q и плоских зубцов Т.

Нижняя аневризма может быть очень похожа на острый инфаркт миокарда, потому что она часто не имеет зубцов QS (что обычно бывает при передней аневризме ЛЖ); вместо этого при нижней аневризме обычно имеются зубцы QR, которые при нижне ИМ часто наблюдаются как при остром, так и при «старом» ИМ. Зубцы QS не предполагают наличия повреждения под электродом. Повторюсь: напротив, переднюю аневризму гораздо легче отличить от острого инфаркта миокарда благодаря зубцам QS.

Я немедленно стал искать старые материалы пациента, которые оказались только в другой больнице, и старое эхо подтвердило нижний «акинез» (который также может сопровождаться постоянной элевацией ST). Истинная анатомическая аневризма приводит к появлению «дискинеза» (систолического выпячивания стенки желудочка) или «диастолической деформации» (выпячивание стенки желудочка в диастолу).

См. другие сообщения о передней аневризме ЛЖ.

Почему я достаточно уверенно подозревал, что здесь НЕ было острого ИМ?

1. К моменту регистрации ЭКГ боль в груди у пациента исчезла. 
2. Имеются хорошо сформированные зубцы Q.
3. Зубцы Т плоские. Острые зубцы Т остаются большими, даже если они не острейшие.

Хотя эта ЭКГ не требует немедленной ангиографии, она вызывает беспокойство. Это все же может оказаться острым ИМ, хотя с высокой вероятностью - нет. Но это доказывает, что у пациента по любому ишемическая болезнь сердца, и вероятность того, что его боль в груди вызвана ОКС, очень и очень высока.
Фактически, его первый тропонин I оказался 0,128 нг/мл, с последующим падением значения, диагностическими для ИМ.
Таким образом, диагноз в отделении неотложной терапии оказался таким: инфаркт миокарда без окклюзии (НИМО) и ангиография на следующий день подтвердила это заключение. Он получал аспирин и гепарин. [АЛЦ: к сожалению, у нас пока только «ИМ без элевации ST»]

Ангиограмма:

Нормально проходимые стенты в ЛКА и ПКА.
Поражение: ангиографически неопределенный 50% стеноз в проксимальном отделе 2-й артерии тупого края (ОМ2), дополнительно оцененный в последующем коэффициентом мгновенной свободной волны (iFR) 0,96, что является нормальным (см. далее описание iFR*).
«После нормализации в левой главной датчик давления был продвинут до дистального отдела ОМ2, и измеренный iFR оказался 0,96, что говорит об отсутствии гемодинамически значимого стеноза и значимого отклонения при выведении датчика».
В итоге, стент устанавливать не стали. (Виновника выявить не удалось, а фракционный резерв кровотока или FFR был отрицательным).
Впечатление и рекомендации:
Хорошо проходимые стенты в ПКА и ЛКА.
Нет доказательств гемодинамической значимости 50% проксимального стеноза OM2.
Диффузная легкая и умеренная ИБС без признаков тяжелого эпикардиального стеноза.
_______________________________
Немного о фракционном резерве кровотока (FFR) (с моим ограниченным пониманием этого, по сему я вставил ссылку на превосходную статью по этому вопросу ниже): Это ангиографический метод оценки градиента давления через поражения коронарного сосуда. При стабильной стенокардии это дает лучшее доказательство, чем только ангиография, также было показано, что FFR улучшает решения о стентировании поражений, не связанных с поражением при ОКС. Однако, если виновная артерия (поражение)  при ОКС выявлена и имеется низкий градиент давления («отрицательная» оценка FFR), это НЕ означает, что его не следует стентировать - FFR не является хорошей оценкой для виновника поражения.

АЛЦ: Говоря упрощенно, датчик давления регистрирует оное ДО стеноза и ПОСЛЕ него. Появление разницы (градиента) давления ДО и ПОСЛЕ стеноза говорит о его выраженном влиянии на кровоток, т.е. значимости. Чем больше градиент - теми выше влияние стеноза на кровоток.

* Мгновенное безволновое соотношение оценивается с помощью высокоточных датчиков (катетеров) давления, которые вводят дистально коронарному стенозу. iFR выделяет определенный период в диастолу, называемый периодом без волн, и высчитывает отношение дистального коронарного давления (Pd) к давлению, измеренному в аорте (Па) в течение этого (безволнового) периода. В течение этого периода без волн конкурирующие силы (волны), которые влияют на коронарный поток, находятся в состоянии покоя, что означает, что давление и поток в данный момент линейно связаны, в отличие с остальной частью сердечного цикла.
Очень хорошее обобщение данных о запасе фракционного потока и мгновенном свободном соотношении волн:  https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/05/25/08/34/ffr-in-2017-current-status-in-pci-management

Комментарий Кена Грауера, MD

Интересный случай для обзора! Нам сообщили, что у этого пациента среднего возраста в анамнезе был ИМ со стентами. Он поступил после эпизода новой кратковременной  боли в груди, которая исчезла к моменту решистрации ЭКГ №1.

• Для ясности - я воспроизвел и разметил ЭКГ, показанную в этом случае (Рисунок 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ, которая была записана при поступлении (см. текст).
Я добавил бы следующие мысли к комментариям доктора Смита.

• Хотя в отведении V1 и имеется сходство с паттерном rsR' - эта ЭКГ не отражает «типичную» БПНПГ. ДА, БПНПГ имеется хотя бы потому, что в отведении V1 преобладает положительный трехфазный комплекс, который сопровождается широким терминальным зубцом S в боковых отведениях I и V6. Но при более внимательном рассмотрении отведения V1 обнаруживается заметная фрагментация комплекса QRS как в небольшом отклонении зубца S вниз, так и в двухфазном терминальном R' (обязательно посмотрите на увеличенное изображение ЭКГ № 1, щелкнув по рисунку!).
• Фрагментация комплекса QRS выражена и на ЭКГ №1 присутствует в многочисленных отведениях (т. е. в каждом из нижних отведений - и, что особенно заметно, в восходящем наклоне зубца S в отведении V2 и в меньшей степени в S отведения V3). Феномен фрагментации неоднократно обсуждался и хорошо иллюстрирован в блоге доктора Смита. Важность распознавания фрагментации (особенно когда она так же заметна, как на ЭКГ № 1) - это то, что она говорит нам о наличии рубцов, которые могут быть результатом предшествующего инфаркта, кардиомиопатии или какой-либо другой формы органического заболевания сердца. Такая фрагментация не говорит нам, является ли заболевание сердца острым или имело место в течение длительного времени, но даже если бы нам не сказали, что у пациента в этом случае был предшествующий инфаркт миокарда со стентами, то по фрагментации, которую мы видим на ЭКГ № 1, было бы совершенно понятно, что у этого пациента имеется тяжелая органическая патология сердца!
• Есть 2 признака того, что формирование рубцов на ЭКГ №1 является результатом предшествующего ИМ: 1) в двух из трех нижних зубцов Q (КРАСНЫЕ стрелки) наблюдается фрагментация; и, 2) Зубцы Q присутствуют не только в грудных отведениях, также эти Q начинаются рано, уже в отведении V3 (синие стрелки) и распространяются до отведения V6 (причем Q в V6 глубже, чем он в норме виден как нормальный перегородочный q). Нечасто вы встретите перегородочные зубцы q, распространяющиеся так далеко за отведение V4. В отведении V3 перегородочных зубцов q просто уже не должно быть. И наличие БПНПГ не связано с этими Q в 4-х грудных отведениях. Заключение: наличие нижних и переднебоковых зубцов Q на ЭКГ №1 является диагностическим для нижнего и переднебокового инфаркта миокарда, который должен был произойти когда то ранее.

Я бы не стал говорить о блокаде левой задней ветви (левый задний гемиблок) на этой записи (= мое мнение). Вместо этого, я бы описал нарушение проводимости как единственную блокаду правой ножки (БПНПГ).

• Следует иметь в виду, что среди бифасцикулярных блокад (т. е. БПНПГ / левая передняя и БПНПГ / левая задняя) - БПНПГ / левая передняя встречается многократно чаще, т. е. более 90-95% бифасцикулярных блокад по личному опыту проявляется в левой передней ветви, а не в задней). Причины этого просты: а) левая задняя ветвь левой ножки анатомически значительно толще, чем левая передняя ветвь; и, б) задняя ветвь имеет двойное кровоснабжение. Учтя оба этих фактора понятно, что для развития истинной БПНПГ/левая задняя необходим куда более значительное поражение.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Истинную изолированную блокаду задней ветви можно увидеть крайне редко. Вместо этого, когда действительно развивается блокада задней ветви, это почти всегда рассматривается в связи с БПНПГ, как одна из форм бифасцикулярной блокады. В отличие от этого, изолированная блокада передней ветви чрезвычайно распространенный тип блокады, особенно у пожилых людей. И как только что было сказано - БПНПГ / блокада передней ветви безусловно самая распространенная форма бифасцикулярной блокады.
• Терминология. Несмотря на то, что среди кардиологов имеются серьезные расхождения в отношении критериев, которые они используют для диагностики блокады задней ветви, критерии, которые я всегда использовал требуют четкой преимущественной негативности комплекса QRS в отведении I. При оценке ЭКГ с возможной блокадой задней ветви у пациента, который также имеет блокаду правой ножки, нужно учитывать, что мы оцениваем прямую нисходящую часть зубца R, переходящего в зубец S в отведении I (т. е. часть QRS до терминальной задержки, вызванной БПНПГ). Преобладающая негативность комплекса QRS в отведении I на ЭКГ №1 отсутствует. Обратите внимание, что положительная часть этого прямолинейного спуска (т. е. вертикальная КРАСНАЯ линия в отведении I) равна отрицательной части (т. е. вертикальной ЗЕЛЕНОЙ линии в отведении I), поэтому преобладающая негативность отсутствует.

Наконец, согласно доктору Смиту, изменения ST-T, которые мы видим на ЭКГ №1, не выглядят острыми. Вместо этого, зубцы T в нескольких отведениях (т.е. отведениях I, aVL, V2-V6) выглядят плоскими. Кроме того, сегменты ST в этих отведениях явно недостаточно поднимаются косо вверх, что обычно наблюдается на нормальной ЭКГ.

• Как правило, при простой БПНПГ в отведении V1 имеется небольшая депрессия ST с более выраженной инверсией зубца T, чего мы НЕ видим на ЭКГ №1.
• Имеется ~ 1 мм элевации ST в каждом из нижних отведений. Тем не менее, форма сегмента ST в этих нижних отведениях демонстрирует именно плавную косовосходящую картину (т. е. сегмент ST не выглядит острым).
• Несмотря на то, что в отведении aVL наблюдается некоторая ковшеобразность сегмента ST, точка J в отведении aVL не располагается ниже изолинии. Таким образом, «магические» реципрокные отношения, наблюдаемые между отведениями III и aVL при остром нижнем ИМО,  на ЭКГ № 1 не видны (см. комментарий к сообщению: 20-летняя женщина с болью в груди).
• КАК УЖЕ БЫЛО СКАЗАНО РАНЕЕ - Мы не можем упускать из виду тот факт, что: 1) этот мужчина среднего возраста имеет задокументированную тяжелую коронарную патологию - и у него появились новые (хотя и кратковременные) боли в груди; 2) Элевация ST на ЭКГ №1 имеется в каждом из нижних отведений ; 3) У нас нет предварительных ЭКГ для сравнения (поэтому мы не знаем наверняка, какие изменения ЭКГ являются старыми) - и, 4) Возможно, что сглаживание ST-T, которое мы видим так диффузно на ЭКГ №1, может быть по крайней мере частично, объяснен «чистым эффектом» предыдущей депрессии ST-T + новая элевация ST, в котором «общий» результат - это некоторое подавление противоположных сил (т. е. «псевдонормализация»).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я полностью согласен с доктором Смитом. Изменения, которые мы видим на ЭКГ № 1, не выглядят острыми, НО - невозможно быть уверенным, что эти изменения не являются острыми по одной единственной ЭКГ, поэтому для окончательного принятия решения было показано более широкое обследование.

Мы благодарим доктора Смита за демонстрацию этого случая!