Из архива Смита: тахикардия должна заставить вас сомневаться в диагнозе ОКС или ИМпST

Из архива Смита: тахикардия должна заставить вас сомневаться в диагнозе ОКС или ИМпST

...естественно, в клиническом контексте...
Оригинал - см. здесь.
У 54-летнего пациента с нарушениями функции пересаженной почки началась рвота, сохранявшаяся в течение всего дня, а в 10 вечера развился тяжелый приступ загрудинной давящей боли. Он поступил в отделение неотложной кардиологии с АД 111/66 и пульсом 117. Была зарегистрирована  ЭКГ. Пациент помещен в ПИН с диагнозом ИМпST:

ЭКГ 54-летнего пациента.

• Синусовая тахикардия
• Элевация ST II, III и aVF, а также и в V4-V6.
• Реципрокная депрессия ST I и aVL.

На первый взгляд - у пациента развивается ИМпST.
Главное помнить, что мы не диагностируем и не лечим ЭКГ, мы диагностируем и лечим пациента. Даже если эта ЭКГ - первое, что Вы видите, следует остановиться и подумать: "Это необычный ИМпST!"

Почему?

ОКС и ИМпST, как правило, не вызывают тахикардию, если нет кардиогенного шока.

Уточним: имеются ли хрипы в легких? Пациент бледен и с холодными кожными покровами? Если ОКС – первичное заболевание; то должен быть кардиогенный шок (в одном из недавних исследований 355 пациентов с окклюзией ПМЖВ было показано, что у всех пациентов с тахикардией был диагностирован кардиогенный шок).

Гораздо чаще тахикардия с отклонениями сегмента ST (элевация или депрессия) развивается вследствие основной болезни (ТЭЛА, сепсис, кровоизлияние, обезвоживание, гипоксия, дыхательная недостаточность и т.д.). Нужно четко исключить эти процессы, прежде чем приступать к диагностике ОКС.
Кроме того, обратите внимание на хорошо сформированные Q в нижних отведениях. Они должны вызвать подозрение о старом инфаркте миокарда с сохраняющейся элевацией ST.

Одним из весьма полезных дополнений является ультразвуковое исследование: УЗИ сердца может отличить аневризму от острого инфаркта миокарда по наличию диастолической дискинезии, но оно не может отличить ишемию высокой потребности от ОКС. В данном случае, у постели больного, УЗИ сердца не выявило аномалий движения стенок сердца, но был отмечен гиперкинез, который не согласуется с кардиогенным шоком, но согласуется с сепсисом или дефицитом объема.

Было начато быстрое введение жидкости. K⁺ оказался к 6,9 ммоль/л. HCO₃ соответсвенно 8. Даже после введения 3-х литров жидкости, ЦВД было очень низким.

Тропонин I достиг пика в 0,275 нг/мл. Ангиография не выявила острых поражений коронарного русла. Наверняка, пациент страдал от тяжелого обезвоживания, возможно, связанного с сепсисом.

После стабилизации состояния были найдены его предыдущие ЭКГ и данные эхокардиографии. На ЭКГ отчетливо виден старый ИМпST с постоянной элевацией ST (морфология аневризмы ЛЖ), а на эхо- диастолический дискинез.

Запомним!

1. Тахикардия должна Вас заставить сомневаться в ОКС или ИМпST...
2. При ишемии потребности обычно возникает депрессия ST, но также может наблюдаться и элевация ST.
3. При "старом" ИМ также может регистрироваться реципрокность!