Женщина немного старше 40 с сильной болью в груди и подъемом сегмента ST

A 40-something woman with severe chest pain and ST Elevation

40-летняя женщина поступила с сильной болью в передней части грудной клетки.

Медики были обеспокоены подъемом сегмента ST (догоспитальная ЭКГ выглядела также) и ИМпST/ИМО.

А Вы что думаете?

Имеется элевация ST, соответствующая критериям ИМпST в 3 последовательных отведениях V2-V4.

Зубцы Т в V2-V4 выглядят острейшими/коронарными.

ЧСС 125!!

Но, как мы часто обсуждали, при наличии тахикардии вы должны усомниться в диагнозе острого ИМО. Если ИМО не приводит к снижению ударного объема или нет осложняющих расстройств, тахикардии быть не должно. Должна быть другая этиология или дополнительные процессы.

Что делать? Прикроватное эхо!

Немедленное прикроватное УЗИ показало гипердинамическое сердце с огромным ударным объемом.

Дальнейшее обследование выявило сепсис и бактериемию.

Стандартное эхо также было в норме.

Тропонины были слегка повышены, что может быть связано с повреждением миокарда в результате сепсиса или, возможно, миокардита. Последующие ЭКГ для подтверждения или отсутствия динамики не проводились.

Посмотрите также и этот случай:

Из архива Смита: тахикардия должна заставить вас сомневаться в диагнозе ОКС или ИМпST

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Я был счастлив увидеть этот случай от доктора Смита, потому что он чудесным образом подкрепляет концепцию, которую я наблюдал, но не имел хорошего объяснения: при тахикардии иногда наблюдается вызывающая тревогу элевация ST, не связанная с острой коронарной окклюзией.

• Эта тревожно выглядящая элевация ST часто разрешается при замедлении ЧСС.

Моим первым впечатлением от просмотра сегодняшней ЭКГ было очевидное беспокойство по поводу диффузной элевации ST. Находки, говорящие в пользу острого ИМО включали:

• Отсутствие какой-либо локализации этой элевации ST (что обычно наблюдается при остром инфаркте) — поскольку элевация ST на сегодняшней записи в той или иной степени видна во всех отведениях, кроме aVR и V1.
• Отсутствие реципрокной депрессии ST. Элевация ST максимальна в отведении V2, поэтому, ЕСЛИ это была острая окклюзия ПМЖВ, она должна быть достаточно проксимальной, чтобы показать некоторые признаки реципрокной депрессии ST в нижних отведениях.
• Выраженная тахикардия (по словам доктора Смита) — ЕСЛИ это был настоящий острый ИМО из-за окклюзии проксимального отдела ПМЖВ с частотой синусовой тахикардии 125 в минуту — я бы ожидал у этой пациентки кардиогенный шок.

С другой точки зрения - на этой ЭКГ имеются признаки, которые можно отнести к острому перикардиту (см. мой комментарий в конце  сообщения «Перикардит» снова поражает). Они включают:

• Диффузную элевацию ST.
• Картина ST-T в отведении II больше похожа на отведение I, чем на отведение III.
• Депрессия PR (лучше всего видна в отведениях I, II, V2, V3) — с подъемом PR в aVR.
• Отсутствие реципрокной депрессии ST
• Повышенное отношение сегмента ST/зубца T в отведении V6 (см. мой комментарий в публикации указанной выше).

Мои мысли:

• Истинный «чистый» острый перикардит встречается редко (это обстоятельство не раз подчеркивалось д-ром Смитом!). И у этой пациентки септицемия!
• Я подозреваю, что у этой пациентки может быть компонент острого миокардита в сочетании с септицемией.
• Моему академическому любопытству хотелось бы увидеть последующие записи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Элевация ST, вызывающая беспокойство, не связанная с острым ИМО, иногда может наблюдаться в сочетании с тахикардией. По мнению доктора Смита, наличие тахикардии у больного, не находящегося в кардиогенном шоке, должно заставить пересмотреть диагноз острого ИМО.