Клинический разбор: Что это за блокада?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у пожилой женщины, которая  поступила в отделение неотложной помощи с одышкой при физической нагрузке в последние недели.

Что Вы «быстро скажите» по поводу этого случая?

Рисунок-1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ «Мысли» по сегодняшнему СЛУЧАЮ:

ЭКГ на рисунке 1 вызывает большое беспокойство — так что это действительно удача, что эта пожилая женщина обратилась в отделение неотложной помощи именно тогда!

• Ритм на рисунке 1 сложен и не поддается точной интерпретации без тщательного изучения. Тем не менее, очевидные находки включают: i) Выраженную брадикардию! - ii) Крошечные, но определенно присутствующие зубцы P в длинной полосе ритма отведения V1, которые на первый взгляд кажутся (?) регулярными! — iii) Непроведение некоторых из этих регулярных зубцов P — что предполагает, по крайней мере, некоторую форму АВ-блокады высокой степени; - и, iv) По крайней мере, 3 различных морфологии QRS (если не больше), что, учитывая, что мониторируемым отведением является отведение V1, может представлять собой вариации нормальной проводимости, БПНПГ и БЛНПГ! (Блокада правой и левой ножки пучка пучка Гиса).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Цель клинической интерпретации ЭКГ, подобной этой, состоит в том, чтобы ускорить интерпретацию «основного» и оставить детали ЭКГ и полосы ритма, показанные на рисунке 1, на потом, когда появится время. Поэтому я намеренно не погружался глубже четырех общих выводов, отмеченных выше в первом пункте, на которые у меня ушло не более нескольких секунд! Мое непосредственное впечатление заключалось в том, что эта пожилая женщина с симптомами, продолжавшимися в течение нескольких недель, скорее всего, покинет больницу с кардиостимулятором.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Интерпретация ЭКГ в 12 отведениях на рисунке 1 – непростая задача! Это связано с тем, что существует несколько морфологий QRS — и мы еще не знаем, какие из них являются наджелудочковыми (и с какими свойствами проводимости). Тем не менее, ПОСМОТРИТЕ, есть ли в основе этого ритм!

• Комплексы №5 и №7 кажутся узкими, и им предшествуют зубцы P с постоянным и нормальным интервалом PR. Это говорит о том, что комплексы № 5 и № 7, вероятно, являются нормальными синусовыми комплексами. Это означает, что мы можем оценить морфологию ST-T на предмет ишемических изменений в одновременно записываемых отведениях V1, V2, V3 для комплексов №5 — и в отведениях V4, V5, V6 для комплексов №7.
• Имеется глубокая симметричная инверсия зубца Т с удлиненным интервалом QTc в передних отведениях V1, V2, V3. Это предполагает ишемию неопределенной продолжительности.
• Картина ST-T в отведениях V4, V5, V6 вызывает меньше беспокойства — с неглубокой инверсией Т в V4 — и уплощением сегмента ST с небольшой депрессией в отведениях V5,V6 — но не выглядит острым.
• Вне обсуждения: Опытные специалисты уже могут подозревать, что комплекс № 2 в длинной полосе ритма V1 является синусовым с проведением по типу БПНПГ (учитывая морфологию rSR' в отведении V1 - и ему предшествует тот же интервал PR перед этим комплексом, что и наблюдался при синусовых комплексах № 5 и 7).
• Аналогичным образом — опытные специалисты могут также заподозрить, что комплекс № 4 в длинном отведении V1 является синусовым с проведением по типу БЛНПГ (учитывая полностью отрицательные QRS в отведении V1 и его монофазную положительную морфологию в отведении aVL, которому также предшествует тот же интервал PR, что и для остальных проведенных синусовых комплексах).
• «Хорошая новость» заключается в том, что картина ST-T в одновременно записываемых отведениях I, II, III для комплекса №2 – и в отведениях aVR, aVL, aVF для комплекса №4 – не выглядит острой.

ВПЕЧАТЛЕНИЯ от сегодняшней записи:

Основная проблема в сегодняшнем случае этой пожилой женщины с одышкой при нагрузке в течение нескольких недель — это выраженная брадикардия с некоторой формой тяжелой АВ-блокады.

• Учитывая пожилой возраст этой пациентки — если ничего «поправимого» не обнаружено, у нее, скорее всего, имеется СССУ (синдром слабости синусового узла), и ей потребуется кардиостимулятор.
• Учитывая анамнез одышки при физической нагрузке в течение нескольких недель (но без упоминания о боли в груди) и обнаружение глубокой, симметричной инверсии зубца Т в передних отведениях (согласно жемчужине № 2), то вполне возможно, что начало ее симптомов является результатом «немого ИМ».
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Каким бы интересным ни было сегодняшнее нарушение ритма, для оптимального клинического лечения не требуется подробное объяснение механизма этого ритма. Вместо этого достаточно клинических моментов, обобщенных в двух пунктах выше! Тем не менее, я считаю, что понимание вероятного механизма сегодняшнего ритма поучительно и подкрепляет нашу интерпретацию. Для тех, кто хочет узнать больше — следуйте за мной дальше!

================================

Присмотримся к сегодняшнему ритму:

Независимо от того, распознали ли вы дополнительные моменты, которые я поднял выше в разделе «Вне обсуждения», КЛЮЧ заключается в том, чтобы распознать выраженную брадикардию с некоторой формой выраженной АВ-блокады, с необходимостью направления на возможную (вероятную) имплантацию кардиостимулятора.

• Еще один балл в вашу пользу, если вы также распознали глубокую, симметричную переднюю инверсию зубца Т, что указывает на возможный «тихий ИМ» несколькими неделями ранее, когда у этого пациента начались симптомы.

Следующие шаги по определению ритма:

• Самый простой следующий шаг в интерпретации — это пометить зубцы P в длинной полосе ритма V1. Именно из-за малой амплитуды отклонений зубца Р в этом отведении измерительный циркуль серьезно облегчит (и ускорит) обнаружение предсердной активности.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: На рисунке 2 КРАСНЫМИ стрелками в длинной полосе ритма V1 я отметил зубцы P. Некоторые из этих зубцов P частично скрыты внутри некоторых зубцов T. Именно здесь поможет измерительный циркуль: — Выберите 2 соседних зубца P, которые вы точно видите. Затем запомните это расстояние циркулем, а затем «прошагайте» по всей полосе ритма отведения V1.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4. Взгляните еще раз на длинную полосу ритма отведения V1 на рисунке 2. Теперь, когда все зубцы P помечены, не проще ли понять, что интервалы PR предшествующие комплексам № 1, 2; 4; 5; 6; 7; и 8 одинаковые! Это говорит нам о том, что, несмотря на разную морфологию QRS, каждый из этих комплексов проводится синусовым путем!

Рисунок 2: Я отметил все зубцы P в сегодняшнем ритме КРАСНЫМИ стрелками.

ПОЧЕМУ так много морфологий QRS?

Я уже упоминал, почему существует множественная морфология QRS. ПОСМОТРИТЕ на рисунок 3, на котором я добавил цветные метки для облегчения обсуждения.

• КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 3 выделяют зубцы синусовые проведенные P, поскольку каждому из комплексов QRS, следующих за зубцами P (т. е. комплексам № 1, 2, 4, 5, 6, 7 и 8), предшествует постоянный и нормальный интервал PR.
• Зубцы P под ЖЕЛТЫМИ стрелками НЕ проводятся. Должно быть очевидно, что имеется неполная АВ-блокада «высокой степени» — потому что при наличии регулярного предсердного ритма мы видим несколько случаев, когда не проводятся несколько подряд зубцов P под ЖЕЛТЫМИ стрелками, несмотря на адекватную возможность для этого.
• Я выделяю оставшийся зубец P СИНЕЙ стрелкой — потому что этот зубец P имеет более длинный интервал PR, чем все зубцы P под КРАСНОЙ стрелкой — и за ним после комплекса № 3 следует непроведенный (т. е. под ЖЕЛТОЙ стрелкой) зубец P . Это позволяет предположить, что комплексы №2 и №3 образуют АВ цикл Венкебаха 3:2 (т. е. АВ-блокаду 2-й степени Мобитц I). 

Я также на рисунке 3 обозначил различные морфологии QRS

• ЖЕМЧУЖИНА №5. Прелесть ЭКГ в 12 отведениях с одновременно записанной длинной полосой ритма под ней заключается в том, что это дает нам «четыре взгляда» на морфологию QRS для каждого из 8 комплексов сегодняшнего ритма.
• Комплексы № 1, 4, 6 и 8 в длинной полосе ритма V1 выглядят полностью одинаково (т. е. все они демонстрируют широкий отрицательный комплекс QRS). Причина, по которой я знаю, что это согласуется с проведением по типу БЛНПГ, заключается в том, что мы видим типичный полностью положительный, широкий комплекс QRS комплекса № 1 в одновременно записанном отведении I – в комплексе № 4 в отведении aVL – и в комплексе № 8 отведения V6. Морфология QRS для комплекса № 6 также соответствует проводимости БЛНПГ, поскольку QRS преимущественно отрицателен в каждом из передних отведений.
• Комплекс №2 соответствует проведению БПНПГ, поскольку в длинном отведении V1 он проявляется в виде rSR', с широким терминальным зубцом S в одновременно регистрируемом боковом отведении I.
• Я также обозначил комплекс № 3 как соответствующий проводимости БПНПГ — из-за его сходства с морфологией QRS комплекса № 2 в длинной полосе ритма V1.
• Комплекс № 5 не широкий, но в длинном отведении V1 имеет небольшое отклонение r', поэтому этот комплекс, скорее всего, отражает неполную БПНПГ.
• ЖЕМЧУЖИНА №6: Показания к постоянной стимуляции в сегодняшнем случае оправданы по нескольким причинам, в том числе: i) У этой пожилой пациентки с выраженной брадикардией симптомы наблюдались в течение нескольких недель; ii) ее ритм – неполная АВ-блокада высокой степени; и, iii) имеется альтернирующаяся блокада ножек пучка Гиса, что само по себе является признаком тяжелого заболевания проводящей системы с риском развития остановки желудочков.

Рисунок 3: Я добавил цветные метки зубцов P и комплексов QRS, чтобы облегчить обсуждение свойств проводимости (см. текст).

================================

Иллюстрация при помощи лестничной диаграммы:

На этом этапе мне нужно было подумать, а затем нарисовать лестничную диаграмму, которую я затем мог бы проверить, чтобы убедиться в правдоподобном механизме сегодняшней аритмии.

• Последовательные надписи над следующими четырьмя рисунками иллюстрируют ход моих мыслей.
• ПОДЧЕРКНУ: сегодняшняя лестничная диаграмма была непростой. Я полностью осознаю необходимость нескольких попыток, пока я наконец не смогу вывести правдоподобный механизм, включающий двухуровневую блокаду АВ-узла. Тем не менее, я надеюсь, что даже читатели с ограниченным опытом работы с лестничными диаграммами смогут следовать механизму, который я предлагаю на моем последнем рисунке 7.

================================

Начало лестничной диаграммы:

Рисунок 4. Обычно проще всего начать лестничную диаграмму, отмечая путь синусовых зубцов P через предсердный уровень (согласно КРАСНЫМ линиям, нарисованным непосредственно под началом каждого из зубцов P — как указано здесь большими ЗЕЛЕНЫМИ стрелками). Обратите внимание, что эти КРАСНЫЕ линии на предсердном уровне почти вертикальны, поскольку проведение синусовых зубцов P через предсердия происходит быстро. Обратите также внимание, что интервал P-P между последовательными зубцами P (вертикальные КРАСНЫЕ линии) весьма схож, хотя и не совсем равен (т. е. имеется небольшая синусовая аритмия).

Рисунок 5. Самая сложная часть большинства лестничных диаграмм — это построение зоны АВ-узла, поэтому я обычно оставляю это напоследок. Следовательно, после добавления всех зубцов P на предсердный уровень, проще всего добавить на желудочковый уровень индикацию всех проведенных комплексов QRS. Возможно, самый сложный аспект сегодняшнего ритма — это осознание того, что, несмотря на изменение морфологии QRS, каждый из 8 комплексов в длинной полосе ритма V1 является синусовым проведенным комплексом! Большие ЗЕЛЕНЫЕ стрелки показывают, что я использую начало каждого комплекса QRS в качестве ориентира для отметки комплексов с №1 по №8 на желудочковом уровне.

Рисунок 6: Как уже отмечалось, каждый из 8 комплексов сегодняшнего ритма является проведенным синусовым комплексом, хотя и с разными свойствами проводимости! Чтобы лучше проиллюстрировать нормальную проводимость, БПНПГ или БЛНПГ, я добавил светлые СИНИЕ и РОЗОВЫЕ тупики в желудочковый уровень, чтобы схематически показать дефекты проводимости. После завершения предсердного и желудочкового уровней — я был готов приступить к завершению лестничной диаграммы — что повлекло за собой постулирование того, какие из зубцов P с предсердного уровня смогут пройти через АВ-узловой уровень на желудочки.

================================

ЖЕМЧУЖИНА №7: Из-за сложности сегодняшнего ритма, я прошел через несколько проб и ошибок, прежде чем пришел к лестничной диаграмме, которую предлагаю ниже на рисунке 7. При построении этой лестничной диаграммы я руководствовался двумя КЛЮЧЕВЫМИ принципами:

• Принцип №1: Крайне необычно, чтобы у пациента чередовались Мобитц I и Мобитц II. В результате — ЕСЛИ где-то на интерпретируемой вами записи (или где-то на других недавно полученных полосах ритма телеметрического мониторинга) имеются явные признаки АВ-блокады 2-й степени типа Мобитц I — тогда весьма вероятно, что это какая-то форма проводимости Венкебаха ответственна и за другие неизвестные формы АВ-блокады, которые вы видите на ЭКГ этого пациента.
• Как отмечалось ранее, увеличение интервала PR от комплекса № 2 к комплексу № 3, за которым следует непроведенный (ЖЕЛТАЯ стрелка) зубец P после комплекса № 3, соответствует АВ циклу Венкебаха 3:2 (т. е. АВ-блокада 2-й степени Мобитц I). Это делает весьма вероятным, что блокада 2:1 комплексов № 1, 4, 5, 6, 7 и 8 также является проявлением проводимости Венкебаха.
• Принцип № 2: Простой тип АВ-периодики Венкебаха приводит к непроведению единственного своевременного зубца P. Но согласно ЖЕЛТОЙ стрелке зубцы P на рисунке 7 — мы видим последовательные непроведенные зубцы P в нескольких интервалах R-R — что убедительно свидетельствует о наличии двухуровневой блокады а АВ-узле!

================================

Собираем все вместе:

• Пунктирная линия на уровне АВ-узла на рисунке 7 схематически иллюстрирует два уровня блокады выхода из АВ-узла.
• Мы знаем, что комплексы № 2 и 3 проводятся к желудочкам в А-В цикле Венкебаха 3:2.
• Мы знаем, что комплексы № 1, 4, 5, 6, 7 и 8 также являются проведенными, хотя и с попеременной блокадой ножки пучка Гиса.
• Это оставляет нам необходимость постулировать путь передачи для каждой из непроведенных (ЖЕЛТАЯ стрелка) волн P, в котором 3 интервала R-R, которые содержат последовательные волны P под ЖЕЛТОЙ стрелкой, должны проявлять блокаду из 1 из этих зубцов P в каждом из двух уровней внутри АВ-узла (который я схематически показываю на рисунке 7).

Рисунок 7: предложенная Мною лестничная диаграмма для сегодняшнего сложного ритма.

=================================

Что происходило далее:

После оценки исходного ритма этой пациентки ее поместили в отделение наблюдения с планами по установке кардиостимулятора. К сожалению, прежде чем это удалось сделать, у пациентки случилась остановка сердца. Ее успешно реанимировали.

• Катетеризация сердца не выявила значимой ишемической болезни! Поэтому, хотя я первоначально подозревал, что глубокая передняя инверсия зубца Т на записи в 12 отведениях, показанной на рисунке 1 (в сочетании с анамнезом одышки в течение нескольких недель), может отражать возникновение «немого» инфаркта в то время, когда у этой пациентки начались симптомы, против этого выступает отрицательный результат катетеризации. Вместо этого, у этой пожилой женщины, отрицательная катетеризация скорее способствует чистому анамнезу СССУ (синдрому слабости синусового узла).
• Установлен постоянный кардиостимулятор.

=================================
Благодарность: Наша признательность Хансу Хелсету (из Миннесоты, США) за этот случай и эту запись (и БЛАГОДАРНОСТЬ Гансу за его хорошо нарисованную лестничную диаграмму, которую я немного изменил).
=================================