Быстрый и простой, но интересный случай: почему имеются 3 разные морфологии QRS?

Один из моих ординаторов, очень умный парень, прислал мне эту ЭКГ: A quick and easy, but interesting, case: why 3 different QRS morphologies?

У пациентки были «неспецифические симптомы со стороны грудной клетки, подозрительные в отношении пневмонии. Пневмонии у нее не оказалось».

Вот ее ЭКГ:

Что вы думаете?

Ординатор написал:
У нее 3 разные морфологии QRS:

1. Та, которая выглядит узким комплексом
2. Та, которая выглядит как БЛНПГ
3. Та, которая выглядит как БПНПГ.

Кардиологи в своей записи назвали их ЖЭ, и я думаю, что морфологии, похожие на БПНПГ, — это ЖЭ с компенсаторной паузой, а с морфологией БЛНПГ таковыми явно не являются.

Вот моя интерпретация:

При нормальной частоте сердечных сокращений у пациента блокада левой ножки пучка Гиса. Но эта левая ножка имеет длинный рефрактерный период. Таким образом, всякий раз, когда следующий комплекс появляется вскоре после предыдущего, возникает блокада левой ножки пучка Гиса. Если следующий комплекс появляется позже предыдущего, то проводимость нормальная.

Вот тут-то и вступает в игру ЖЭ: за каждой ЖЭ следует компенсаторная пауза, которая даёт левой ножке время для реполяризации.

ЖЭ возникает в ЛЖ и имеет морфологию БПНПГ.

БЛНПГ возникает в результате длительного рефрактерного периода при нормальном синусовом ритме с частотой 75 (интервал RR 800 мс, менее 1 секунды).

Нормальная проводимость наступает после длительного интервала RR, вызванного компенсаторной паузой (более 1 секунды).

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

— Интересный пример частотно-зависимой блокады ножки:

МНЕ НРАВИТСЯ этот случай доктора Смита, потому что он подчеркивает важный (хотя и не слишком распространенный) феномен, который может оказаться неоценимым для объяснения того, почему серия широких комплексов не имеет желудочковой этиологии. Пациент в этом тематическом исследовании поступил в отделение неотложной помощи с ЭФКГ в 12 отведениях, показанной на рисунке 1:

• Единственная клиническая информация, которую нам предоставили, заключается в том, что у этой пациентки были «неспецифические симптомы со стороны грудной клетки», которые, по ее мнению, были вызваны пневмонией. Но пневмонии у нее не было... И мы не знаем возраста пациентки (что имело бы значение для прогнозирования вероятности основного заболевания сердца).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае (см. текст).

По мнению доктора Смита, КЛЮЧ к определению этиологии трех различных морфологий QRS, которые мы видим на ЭКГ № 1, лежит в интервалах R-R, предшествующих каждому из комплексов на этой записи.

• Я сосредоточил свой комментарий на некоторых дополнительных аспектах этого случая, которые показались мне интересными.

ВОПРОСЫ:

• Есть ли БЛНПГ (блокада левой ножки пучка пучка Гиса) на рисунке 1?
• Если да, то КАКОВЫ клинические последствия диагностики этой формы нарушения проводимости?
• ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ контрольные вопросы: Сохраняются ли регулярные синусовые зубцы Р на протяжении всей записи? (т.е. СКОЛЬКО синусовых зубцов Р в длинной полосе ритма II отведения?) и — Как ответ на этот вопрос поможет подтвердить этиологию комплексов № 3, 9 и 11?

МОИ МЫСЛИ по поводу ЭКГ №1: Сначала сосредоточьтесь на длинной полосе ритма в отведении II внизу этой записи — основной ритм на рисунке 1 синусовый с частотой ~70 в минуту. На этой записи на самом деле есть небольшое изменение интервала P-P, но недостаточное (т. е. не ≥0,12 секунды), чтобы квалифицировать его как синусовую «аритмию».

• Я отметил синусовые зубцы P на рисунке 2. КРАСНЫЕ стрелки указывают на очевидные синусовые зубцы P — положительные, с постоянным интервалом PR во II отведении. Стрелки другого цвета представляют синусовые зубцы P, которые не так очевидны.
• Я добавил РОЗОВЫЕ стрелки на длинную полосу ритма во II отведении, чтобы указать синусовые зубцы Р, которые деформируют зубцы Т комплексов № 1, 3, 9 и 11. Причина, по которой мы знаем, что эти РОЗОВЫЕ стрелки указывают на появление своевременных синусовых зубцов P — это то, что, хотя они частично скрыты зубцами T комплексов № 1, 3, 9 и 11 — i) Измерительный циркуль говорит нам, что эти своевременные синусовые зубцы P должны возникать именно в том месте, где я добавил РОЗОВЫЕ стрелки; ii) имеется заметная выемка, которая достигает пика первых двух из этих зубцов Т — с немного другим (т. е. более округлым) внешним видом на высоте зубцов Т для комплексов № 9 и 11 (точно так, как и следовало ожидать при небольших вариациях синусовых интервалов Р-Р, как мы видим здесь); и, iii) ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки в одновременно записанных отведениях более отчетливо показывают «характерные выемки» частично скрытых зубцов P внутри зубцов T комплексов № 3, 9 и 11.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1. Причина, по которой клинически полезно установить, что синусовые зубцы P продолжаются на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении (т. е. всего в этой полосе ритма 12 синусовых зубцов P), заключается в том, что это открытие подтверждает, что комплексы № 1, 3, 9 и 11 должны быть желудочковой этиологии. То есть, поскольку основной синусовый ритм не нарушен на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении (единственное правдоподобное объяснение того, как комплексы № 3, 9 и 11 могут возникнуть раньше), состоит в том, что эти комплексы должны возникать «снизу» (т. е. из желудочков). Это не могут быть ПЭ или АВЭ с аберрантным проведением, потому что оба этих типа преждевременных сокращений привели бы к «перезагрузке» синусового цикла!
• ПРИМЕЧАНИЕ. Из ЭКГ №1 мы уже знали, что комплексы №1, 3, 9 и 11 имеют желудочковую этиологию — поскольку эти комплексы широкие, им не предшествует ранний зубец P, и их комплекс QRS выглядит совсем иначе, чем комплекс нормально проведенные QRS (т. е. узкие) синусовые комплексы № 2, 4, 10 и 12. Моя точка зрения, представлена в ЖЕМЧУЖИНЕ № 1, заключается в том, что иногда вы не сможете быть уверены в этиологии преждевременных широких комплексов – и распознавание (с помощью циркуля), что основной синусовый ритм продолжает генерировать P с регулярной частотой, несмотря на наличие преждевременных широких комплексов, подтвердит, что широкий комплекс имеет желудочковую этиологию.

Рисунок 2: Я обозначил синусовые зубцы Р в ряде отведений. Заметьте по КРАСНЫМ и РОЗОВЫМ стрелкам на длинной полосе ритма во втором отведении то, что регулярные синусовые зубцы P продолжаются на протяжении всей записи (см. текст).

ГДЕ в желудочках возникают комплексы № 1, 3, 9 и 11?

Полностью признавая, что ответ на этот вопрос не важен с клинической точки зрения — в интересах «оттачивания» ваших навыков интерпретации ЭКГ — я считаю полезным отметить следующее:

• Что существует весьма типичная морфология БПНПГ комплексов № 1, 3, 9 и 11 — в виде паттерна QR в отведении V1 (и rR' в V2 и rSr' в V3), которая возникает в сочетании с довольно узким начальным зубцом R с широким терминальным зубцом S в боковых отведениях I и V6.
• Продолжительность QRS этих широких комплексов не слишком велика (по моим оценкам, ~0,12 секунды).
• Морфология QRS комплекса № 3 в отведениях II и III полностью соответствует паттерну БПВЛН.
• ИТОГ: Обнаружение ранних комплексов, которые, как мы знаем, имеют желудочковую этиологию – которые проявляют весьма типичную морфологию БПНПГ/БПВЛН, но не слишком широкие – позволяют предположить, что комплексы № 1, 3, 9 и 11, вероятно, являются «фасцикулярными преждевременными комплексами» исходящий из левой задней ветви. ПРИМЕЧАНИЕ. Клинические последствия фасцикулярных комплексов такие же, как и у ЖЭ, поэтому различие между этими двумя формами преждевременных желудочковых комплексов не повлияет на первоначальное лечение. Но концепция использования всех 12 отведений ЭКГ для оценки морфологии QRS является полезной.

А как насчет проводимости по типу БЛНПГ?

По мнению доктора Смита, комплексы № 2, 4, 10 и 12 проводятся нормально (т. е. с узким комплексом QRS), тогда как комплексы № 5, 6, 7 и 8, синусовые проведенные комплексы QRS № 5, 6, 7 и 8 проводятся с широким комплексом QRS -потому, что интервал R-R, предшествующий этим широким синусовым комплексам, меньше, чем интервал R-R, предшествующий узким синусовым комплексам № 2, 4, 10 и 12 (рис. 3):

• Морфология QRS синусовых широких комплексов (т. е. комплексов № 5, 6, 7 и 8), соответствует проведению по типу БЛНПГ. Это легче всего оценить в одновременно регистрируемых отведениях V1, V2 и V3, в которых имеются преимущественно отрицательные (с прямым и очень крутым спуском зубца S) комплексы QRS, что весьма характерно для проведения в виде БЛНПГ. ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя комплекс QRS комплексов № 5 и 6 в отведении aVL выглядит обманчиво узким, это происходит потому, что начальная часть комплекса QRS комплексов № 5 и 6 в отведении aVL лежит на изолинии (см. вертикальную СИНЮЮ линию в отведениях aVR, aVL и aVF, которая отмечает начало комплекса QRS). Следовательно, для широких синусовых комплексов в отведении aVL имеется полностью положительный комплекс QRS, как и ожидалось при БЛНПГ (хотя часть QRS в отведении aVL плоская и лежит на изолинии).
• Явление периодической блокады проведения ножек пучка Гиса в периоды увеличения частоты сердечных сокращений известно как частотно-зависимая блокада. Хотя это правда, что более длинный интервал R-R, предшествующий комплексу № 4, продлевает последующий относительный рефрактерный период (посредством феномена Ашмана), я ожидал, что даже продолжительный ОРП закончится к 860 мс (т.е. когда после короткого предшествующего интервала R-R наблюдается блокада ножки или двухпучковое нарушение проводимости, мы говорим об аберрантной проводимости).

Рисунок 3: Я добавил измерения интервала R-R перед узкими комплексами № 4, 10 и 12 и перед широкими комплексами № 5, 6, 7 и 8 (в миллисекундах). Частота сердечных сокращений, которой соответствуют эти интервалы R-R, указана в скобках (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №2: По моему опыту, явление истинного частотно-зависимой блокады ножек, не очень распространено. Часто это бывает довольно сложно распознать. Причина неуловимости этого диагноза заключается в том, что в большинстве случаев комплекс QRS у пациентов с перемежающейся, зависящей от частоты блокады ножек, будет узким, и параметры, при которых наблюдается перемежающаяся блокада ножки, могут меняться.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Частота работы сердца при возникновении блокады ножки часто не совпадает со частотой восстановления нормальной проводимости. Например, на рисунке 3 мы видим начало БЛНПГ в комплексе № 5 (предшествующий интервал R-R = 860 мс, что соответствует частоте сердечных сокращений ~ 70/мин). Если предположить, что частота «начала» частотно-зависимой блокады ножки, составляет 70 ударов в минуту, то, возможно, потребуется снизить частоту сердечных сокращений значительно ниже 70 в минуту, прежде чем исчезнет частотно-зависимая блокада (возможно, до 60 в минуту или даже еще медленнее). Следовательно, частота при которой возникает частотно-зависимая блокада ножки, не обязательно равна частоте исчезновения этого дефекта проводимости! Еще больше усложняет распознавание этого явления клиническая реальность, согласно которой другие состояния (т. е. ишемия, гипоксемия, электролитный дисбаланс и т. д.) могут способствовать изменению параметров скорости возникновения/исчезновения.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я не могу окончательно доказать, что на рисунке 3 имеется частотно-зависимая блокада ножки. Это всего лишь мое подозрение. Нам не предоставили базовую запись, на которой нет ЖЭ (и резких изменений частоты сердечных сокращений). Нам также не были предоставлены другие записи, показывающие нормальную (узкую) проводимость при более медленной частоте сердечных сокращений, при которой увеличение частоты синусового узла, а не связанное с ЖЭ укорочение RR, приводит к появлению блокады ножки. По моему опыту, часто требуется длительное наблюдение за пациентом, чтобы доказать, что причиной расширения QRS является истинной частотно-зависимой блокадой.
• КЛИНИЧЕСКИ — Осознание того, что у данного пациента наблюдается прерывистая, связанная с частотой блокада ножки, наиболее полезно, когда основным ритмом является мерцательная аритмия (ФП) — потому что в этом случае нет «сигнальных» зубцов P — и можно легко спутать частотно-зависимую блокаду ножки, за слегка нерегулярные ЖТ.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Клинические последствия периодической частотно-зависимой блокады ножек, аналогичны клиническим последствиям постоянной внутрижелудочковой блокады.

• В общем, значимость любого дефекта проводимости зависит от клинической ситуации, в которой он возникает. Хотя случайное обнаружение долгосрочной двухпучковой блокады, такой как БПНПГ/БПВЛН, у бессимптомного пожилого пациента ясно указывает на наличие какого-либо органического заболевания сердца, риск необходимости постоянного кардиостимулятора не обязательно так велик. Напротив, возникновение новой БПНПГ/БПВЛН у пациента с острой проксимальной окклюзией ПМЖВ представляет гораздо больший риск необходимости экстренной кардиостимуляции.
• В данном случае — мы не знаем ни возраста пациента, ни его анамнеза. Но, в отличие от полной БПНПГ (которая иногда наблюдается у пациентов без органического заболевания сердца) БЛНПГ (будь то постоянная или интермиттирующая и зависящая от частоты) практически никогда не возникает при отсутствии какой-либо формы органики сердца.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Выявление ГЛЖ на ЭКГ явно сложнее при наличии БЛНПГ, поскольку этот дефект проводимости полностью изменяет последовательность деполяризации и реполяризации желудочков. В результате «обычные критерии» ЭКГ-диагностики ГЛЖ при узком комплексе QRS при БЛНПГ недействительны. Тем не менее, наличие очень глубокого зубца S в одном или нескольких передних отведениях (т.е. ≥25-30 мм) у пациента с БЛНПГ убедительно свидетельствует о наличии ГЛЖ (обратите внимание на зубец S в отведении V2 на ЭКГ №1 равному 32 мм!). Выявление у пациента в этом случае также и ГЛЖ является еще одним индикатором органического заболевания сердца.

P.S.: Теперь, когда мы наконец определили этиологию каждой из трех различных морфологий QRS на этой записи, мы можем обратить внимание на на нарушения в предсердиях и изменения ST-T:

• Высокий (т.е. ≥2,5 мм) заостренный зубец P в синусовых комплексах на длинной полосе ритма II отведения предполагает изменения правого предсердия).
• Чтобы оценить отклонения ST-T, я сосредотачиваюсь на синусовых комплексах с узким (т. е. нормальным) комплексом QRS. Сюда входят комплекс № 2 (в отведениях I, II, III) — комплекс № 4 (в отведениях aVR, aVL, aVF) — и комплексы № 10 и 12 (в отведениях V4, V5, V6). Глядя на эти комплексы, я вижу неспецифическое уплощение ST-T с некоторой небольшой депрессией в нижне-боковых отведениях, но острых изменений нет.

Большое СПАСИБО доктору Смиту за представление этого интересного случая.

АЛЦ. Меня иногда спрашивают, почему аберрантное проведение часто наблюдается более чем в одном комплексе?

Дело в том, что с живом сердце проводящие пути не живут в разных комнатах.

Например деполяризация нормально-проводящей правой ножки, спускаясь на желудочки, через перегородку разряжает и левую ножку, которая еще частично рефрактерна (т.е. готова лишь для аберрантного проведения). Следующий комплекс – при умеренно увеличенной частоте – обнаруживает, что левая ножка все еще находится в фазе рефрактерности и импульс проводится вниз по правой ножке, как и в предыдущем комплексе, а затем через перегородку, снова разряжает ЛЖ. Далее же, импульс, спускающийся через АВ-узел из правого предсердия, снова находит левую ножку все еще несколько рефрактерной и т. д. и т. п. Это называется скрытой транссептальной проводимостью, и она часто является причиной сохранения аберрантной проводимости. Этот процесс заканчивается желудочковой эктопией, которая обеспечивает постэктопическую компенсаторную паузу и позволяет обеим ветвям пучка Гиса полностью реполяризоваться и произвести еще один нормальный, узкий комплекс QRS.

Частотно-зависимая блокада ножки пучка Гиса i) почти ВСЕГДА проявляется БПНПГ, ii) когда она проявляется БЛНПГ -это очень хороший признак органического заболевания сердца и iii) частотно-зависимая блокада может начинаться при совершенно нормальной частоте сердечных сокращений – например, 80 ударов в минуту. Для этого не требуется тахикардия.