Это что за ритм? И есть ли еще что-то?

Это что за ритм? И есть ли еще что-то?

Новый пост от Смита. Эту ЭКГ Смиту прислал его друг Сэм Гали (@EM_RESUS),  https://twitter.com/EM_RESUS, практически без какой-либо информации.

Смит:

Сэм часто просто посылает ЭКГ, ничего не сообщая. Самые разные! Это всегда мне интересно, потому что когда Сэм что-то присылает, это всегда сложная ЭКГ.
Вот смотрите:

ЭКГ, присланная Сэмом Гали.

Что вы думаете?
Я рассуждал следующим образом:

Частота и ритм:

• Частота 126. Я не вижу отчетливых зубцов P.
• Видны две разные морфологии QRS. Обе - очень широкие: 1-я примерно 200 мс, а вторая около 160 мс.
• 9-й комплекс (если не считать самый первый, срезанный наполовину) - это преждевременное сокращение (ЖЭ), за которым следует второй ритм. ЖЭ завершает одну ЖT и запускает другую!

Это два разных ритма ЖТ на одной и той же стандартной ЭКГ с 12-ю отведениями!

Ишемия? В V4-V6 имеется четкая элевация ST.

Я написал ответ:

• Я думаю, что это ЖТ с 2 различными фокусами.
• Комплекс 9 - преждевременное сокращение (ЖЭ), которое вызвало изменение морфологии.
• На ЭКГ, также, имеются признаки острого ИМпST.

Я отправил эту ЭКГ Кену Грауэру, и он согласился.

Сэм ответил:

«Да. Какая артерия виновна?»

Я пояснил:

ПМЖВ

Он в ответ сообщил:

Мужчина 67 лет. Находится в состоянии шока. Судя по тому, что написано в медкарте - на боль в груди не жаловался, а отмечал боль в животе, одышку и т. д.
Да, есть подтверждение, найдена 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ (устьевая).

Благодаря комментарию Кристофера Уотфорда, сейчас я вижу эту ЭКГ по другому:

Альтернативная интерпретация ритма: Синусовый ритм с БПНПГ (возможны небольшие зубцы P в отведениях I / III, интервал PR около 0,14 с), ритм прерывается преждевременным комплексом (фокус неизвестен, возможное сливная морфология), с возобновлением синусового ритма с БПНПГ и блокадой левой передней ветви из-за изменения рефрактерности преждевременным комплексом.

Я рассматриваю такую возможность из-за одинаковой частоты первого и второго ритмов (оба имеют RR приблизительно 0,47 с).

Я согласен с окклюзией ПМЖВ, основанной на конкордантных изменениях в V4-V6.

Действительно, непростая ЭКГ.

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================
АЛЦ - Кен разворачивает увлекательную историю анализа, которая сама по себе может служить учебным пособием. В этой истории есть исследование, тупик и озарение... В общем, читаем!

Интересная запись, предоставленная доктором Сэмом Гали - заманчива без какого-либо анамнеза. Теперь, посмотрев на эту трассировку во второй раз (и в третий раз, а затем еще несколько раз...), я должен изменить свою первоначальную интерпретацию. Я полностью признаю, что я не понимаю этиологию этого ритма.

• Для ясности - я промаркировал комплексы в длинной полосе ритма внизу (Рисунок 1).

ВОПРОС: Как бы вы подошли к интерпретации этой аритмии?

• Подсказка: оценить изменения ЭКГ, помеченные ниже, можно выполнить значительно легче, если использовать измерительный циркуль.

Рисунок 1. Очень непростую запись представил доктор Сэмом Гали. Нам не дают никакого анамнеза... (см. текст).

====================

Мои МЫСЛИ: Среди нескольких проблем, возникающих при интерпретации этой записи, имеется одна ведущая -  определение ширины комплексов QRS. Мы знаем, что QRS широки. Я не был уверен, где заканчиваются комплексы QRS и где начинается сегмент ST в различных частях этой записи ...

• Я добавил вертикальные синие линии для каждого набора из 3 отведений на рисунке 1, чтобы показать, где, по-моему, заканчивается комплекс QRS.

На рисунке 1 имеются три длинные полосы ритма отведений, это V1, II и V5. Вероятно, легче всего оценить события, сосредоточившись на длинной полосе ритма во II отведении:

• Частота ритма составляет около 130 в мин.
• Как уже описал доктор Смит, имеются две разные морфологии QRS. Первые 8 комплексов в длинном отведении II демонстрируют небольшой зубец q с преимущественно положительным комплексом QRS с засечкой (= морфология «X», как указано над комплексом, помеченным № 8). Комплексы № 10-21 в длинном отведении II демонстрируют преимущественно отрицательный, с засечкой комплекс QRS (= морфология «Z», так подписан комплекс № 10).
• Комплекс QRS в обеих этих морфологиях широкий. Предположив, что мы не имеем дело с гиперкалиемией или какой-либо другой интоксикацией, то вероятнее всего, что мы имеем дело либо с желудочковым ритмом (или ритмами) - либо с наджелудочковым ритмом с одним или несколькими дефектами проводимости.
• Я не вижу четких признаков зубцов Р. Можно задать вопрос, не является ли небольшое положительное отклонение, предшествующая комплексу № 10 зубцом P, но если так, то где-либо еще я такого не вижу. Поэтому я не предполагал наличие предсердной активности.
• Комплекс № 9 сформировался рано! Без циркуля - вероятно, легче всего понять, что комплекс № 9 - посмотреть длинную полосу ритма в V5, так это заметно на глаз. С помощью измерительного циркуля - вы мгновенно получите более короткий интервал R-R, предшествующий комплексу № 9. Именно после этого раннего комплекса, начиная с 10-го, морфология QRS меняется.
• Морфология как самого комплекса QRS, так и ST-T комплекса № 9 (= комплекс «Y») в длинной ритмической полосе отведения II является промежуточной между морфологией QRS и ST-T предшествующего ей комплекса (= комплекс № 8 = «X») - и последующего комплекса (= комплекс № 10 = «Y»). Изначально это подсказывало мне, что комплекс № 9 с его промежуточной морфологией - это сливной комплекс, который, если он реальный, идентифицирует по крайней мере одну из тахикардий как желудочковую в своей этиологии.

====================

Мое первое впечатление от ритма:

• Как выше отметил д-р Смит, первоначальным моим впечатлением было, что имелись две тахикардии с широкими комплексами различной морфологии, и что это отражало наличие 2-х разных очагов ЖТ.
• В подтверждение этого - мне кажется, что в отведениях V4, V5 и V6 наблюдается элевация ST (справа от вертикальной СИНЕЙ линии в этих отведениях, которая отмечает конец комплекса QRS). Большой острый ИМпST, на что, по-видимому, указывает элевация ST, может быть причиной развития ЖТ.

Мое второе впечатление:

• Я снова посмотрел на морфологию QRS, которая видна в комплексах с 1 по 5-й в отведениях I, II, III; и V1 и V5 (картина слева от вертикальной светло-синей линии в этих отведениях). Эта морфология QRS четко согласуется с БПНПГ в дополнение к наличию множества зубцов Q. Морфология qR в отведениях II и III, связанная с зубцом S в отведении I, почти согласуется с блокадой задней ветви левой ножки (обычно, при блокаде задней ветви, S в отведении I - глубже). Учитывая очевидное отсутствие синусовых зубцов P, возможно, в комплексах с 1 по 8-й это представляло собой узловую тахикардию (с бифасцикулярной блокадой как следствие большого развивающегося ИМпST) с сливным комплексом (= комплекс №9) и с последующей пробежкой ЖТ (= комплексы №10-21)?

Мое третье (и, казалось, последнее) впечатление

1. Сначала я подумал, что частота 1-й тахикардии (то есть, комплексы с 1 по 8-й) была другой и немного медленнее, чем частота 2-й тахикардии (то есть, комплексы №10-21). Однако при тщательном (и повторном) измерении с помощью измерительного циркуля - кроме комплекса № 9, который возникает раньше - интервал R-R всех остальных комплексах на этой записи идентичен! Обнаружение идентичных интервалов для серий комплексов с различной морфологией QRS крайне-крайне редкий случай. Поэтому я думаю, что, несмотря на кажущийся сливной комплекс (= № 9), на рисунке 1 наблюдается единственная тахикардия.

Заключение №1: я не знаю наверняка, что это за ритм. Мнения любых электрофизиологов (или других, кто может быть умнее меня) относительно того, что происходит, приветствуются!

• Независимо от ритма - кажется, что элевация ST в боковых отведениях грудной клетки согласуется с большим продолжающимся ИМпST. (Это было подтверждено данными, полученными Сэмом Гали - которые показали 100% проксимальную окклюзию ПМЖВ).
• Может ли ритм на Рисунке 1 быть единственной наджелудочковой тахикардией с подлежащей БПНПГ - которая затем демонстрирует изменяющуюся проводимость (то есть переключаться на проводимость с блокадой ПЕРЕДНЕЙ ветви после преждевременного комплекса № 9)?
• Может ли быть предсердная активность, которую мы просто не видим отчетливо из-за большого количества артефактов?
• Может ли ритм на рисунке 1 быть какой-то необычной формой ЖТ (то есть reentry ЖT в ножках пучка Гиса - или какой-либо другой формой reentry, возможно, через оккультный дополнительный путь)?
• КОММЕНТАРИЙ. Иногда нужно действовать клинически, несмотря на неопределенность в отношении точного ритма. Видимо, этот пациент при поступлении был в состоянии шока. Если это так, учитывая отсутствие синусовых зубцов Р, показана немедленная кардиоверсия этой тахикардии с широкими комплексами, по-видимому, независимо от механизма ритма. Надеемся, что это приведет к преобразованию в синусовый ритм - после чего можно будет уделить внимание развивающемуся ИмпST.

Некоторые из лучших случаев для изучения ЭКГ - это те, для которых у нас нет однозначного ответа.
====================

ОЗАРЕНИЕ и спасибо Кристоферу

Для ясности - я добавил стрелки, указывающие на потенциальную предсердную активность (Рисунок 2).

Рисунок 2:  + комментарий Кристофера + добавление стрелок к моему рисунку 1 (см. текст).

====================

• Ранее я указывал на возможность появления зубца P после преждевременного комплекса предшествующего комплексу №10 (СИНЯЯ стрелка). Причина, по которой я не был уверен, что это синусовый зубец P, была в том, что я не видел (и до сих пор не вижу) признаков синусовых зубцов P, предшествующих комплексам №1 - 8 в этом длинном отведении II, несмотря на изоэлектричную изолинию с более чем достаточным пространством для локализации зубца Р перед этими первыми 8комплексами ...
• Тем не менее - согласно ПУРПУРНЫМ стрелкам (= теория Кристофера, которая, возможно, является наиболее правдоподобной) - есть предположение о небольшом отклонении, предшествующем комплексам с 11 по 21.
• Согласно моему «3 впечатлению» - одинаковая частота для обеих морфологий QRS, которую мы видим в этой трассировке, вряд ли ​​случайное совпадение - и решительно утверждает, что здесь имеется одна единственная тахикардия, которая, скорее всего, является следствием острого ИМпST с синусовой тахикардией + БПНПГ (для комплексов №1-8) - с последующим преждевременным комплексом (не «сливным комплексом», несмотря на то, что он выглядит так, как будто это сливной ... АЛЦ - тут уж я НЕ согласен, это скорее всего, поздняя ЖЭ наслаивающаяся на уже формирующийся синусовый комплекс - т.е. СЛИВНАЯ СИСТОЛА) - который из-за более короткого периода рефрактерности переключает блокаду задней ветви на блокаду передней на фоне БПНПГ в последних 12 комплексах ЭКГ. СПАСИБО, Кристофер!

АЛЦ - кроме того ,если Вы сами возьмете измерительный циркуль и пройдетесь по ВСЕМ R-R, то обнаружите, что эти интервалы в среднем ОДИНАКОВЫ по всей записи, но несколько НЕРЕГУЛЯРНЫ, не хаотично, а как бы - волнами. Что, по моему мнению, является несомненным подтверждением СИНУСОВОГО ритма.
Зубцы P не блещут амплитудами, но зная, что зубцы P имеются, их можно без труда обнаружить и в первой половине записи (комплексы 1-8), например, в III и aVF!
Кроме того, зубец P в V1 - отчетливо двухфазный, что тоже «голосует» за его синусовое происхождение.
Потрясающе. Умение признавать факты и свои ограничения - признак действительно классного специалиста!