Клинический разбор: Почему появляются широкие комплексы? (Мобитц I vs II?)

Блестящий клинический разбор от Кена c моим дополнением в конце: 

12 отведений ЭКГ и длинная полоса ритма во II отведении, показанная на рисунке 1, была записана у женщины 60 лет, которая вызвала скорую медицинскую помощь по поводу боли в груди и сердцебиения. На момент записи ЭКГ и полосы ритма на рисунке 1 она была гемодинамически стабильной.

ВОПРОСЫ:

• Как бы вы интерпретировали запись на рисунке 1? Следует ли активировать экстренную катетеризацию?
• Что это за ритм? Может ли потребоваться кардиостимулятор?

Рисунок 1: ЭКГ и полоса ритма в длинном отведении II, записанная службой специалистами скорой помощи вне больницы. ПРИМЕЧАНИЕ. Эта длинная полоса ритма в отведениях не записывалась одновременно с 12-ю отведениями.

МОЙ первоначальный подход к ЭКГ на рисунке 1:

Я подумал, что это интересный случай — с важными находками как на ЭКГ в 12 отведениях, так и на длинной полосе ритма во II отведении. ЛУЧШЕ всего начать с ритма.

• Как всегда — Будьте систематичны! Начните с длинной полосы ритма в отведениях, обращая внимание на 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров, содержащихся в подходе ищите P, оцените QRS и частоту, регулярность, связь.
• Подчеркну: нет необходимости оценивать эти 5 параметров в какой-либо конкретной последовательности (т. е. я часто смотрю на ширину QRS или регулярность ритма, прежде чем искать зубцы P — в зависимости от того, какой из 5 параметров легче всего оценить).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Когда вы сталкиваетесь со сложной аритмией, такой как эта, в которой есть сложные части и части, которые легче интерпретировать, начните с частей, которые ЛЕГКО интерпретируются. Начинай с того, что знаешь!

• Почти наверняка, что ЕСЛИ вы начнете с того, что знаете, то количество проблемных элементов в записи будет меньше, чем вы изначально думали.
• Пронумеруйте сердечные комплексы. Общение между коллегами становится гораздо более точным, если вы пронумеруете комплексы, чтобы убедиться, что вы говорите об одних и тех же элементах на полосе ритма.
• Пометьте зубцы P. Это гораздо проще (и гораздо быстрее) сделать, ЕСЛИ вы используете измерительный циркуль — с тем преимуществом, что взаимосвязь между зубцами P и соседними комплексами QRS почти «волшебным образом» становится более очевидной, как только вы определяете предсердную активность (рис. 2).

Рисунок 2: на длинной полосе ритма II отведения я отметил зубцы P КРАСНЫМИ стрелками. Разве этот простой шаг не облегчает распознавание связи между зубцами P и соседними комплексами QRS?

Мой последовательный процесс размышлений при оценки ритма в длинной полосе ритма во II отведении на рисунке 2 приведен ниже.

• Предсердный ритм регулярный (или, по крайней мере, почти регулярный), о чем свидетельствует очень близкое к регулярному появлению синусовых зубцов Р (т. е. положительные P в отведении II), которые я выделил КРАСНЫМИ стрелками на рисунке. 2.
• Многие зубцы P в длинной полосе ритма II отведения проводятся! Мы это знаем, потому что интервал PR, предшествующий комплексам №1, со 2 по 7; 8, 9 и 10 постоянен!
• Другие зубцы P не проводятся (т. е. отсутствие QRS за своевременно появившимися зубцами P между комплексами № 1-2; № 7-8; № 8-9; или № 9-10). Следовательно, присутствует некий тип АВ-блокады 2-й степени, потому что: i) имеется основной синусовый ритм (хотя и с небольшой синусовой аритмией); ii) По крайней мере некоторые зубцы P проводятся; и iii) По крайней мере, некоторые своевременные зубцы P не проводятся.
• Комплекс QRS иногда узкий (т. е. комплексы № 1,2,8,9,10), а иногда QRS широкий! (т. е. комплексы с 3 по 7).

ВОПРОС: Являются ли широкие комплексы QRS проведенными?

• ПОДСКАЗКА: остается ли постоянным интервал PR перед широкими комплексами № 3, 4, 5, 6 и 7? Является ли этот интервал PR перед всеми широкими комплексами таким же, как интервал PR перед проведенными узкими комплексами?

ОТВЕТ: Всем 10 комплексам QRS в длинной полосе ритма II отведения предшествует один и тот же интервал PR, продолжительность которого я оценил в 0,20-0,21 с.

• Учитывая широкие различия в продолжительности интервала PR среди здоровых людей, я считаю, что интервал PR в 0,21 секунды все еще находится в пределах «нормального» диапазона. Я предпочитаю не рассматривать интервал PR как «длительный» (т. е. как АВ-блокаду 1-й степени) до тех пор, пока у взрослого продолжительность интервала PR не будет явно составлять ≥0,22 секунды.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Тот факт, что предсердный ритм регулярный и всем комплексам QRS в длинном отведении II предшествует постоянный интервал PR, говорит нам о том, что все комплексы на рисунке 2 (независимо от ширины QRS) проведенные синусовые!

• Наша следующая задача — выяснить, ПОЧЕМУ QRS иногда узкий, а иногда широкий.

ПРИМЕЧАНИЕ. На этом этапе моей интерпретации я посмотрел на широкие комплексы на ЭКГ в 12 отведениях (т. е. все комплексы, кроме 3-го, широкие на записи 12 отведений, показанной на рисунке 2).

• Как мы уже обсуждали, тип блокады пучка пучка пучка Гиса можно диагностировать за считанные секунды, обращая внимание на морфологию QRS в трех КЛЮЧЕВЫХ отведениях (т. е. левых отведениях I и V6; правостороннем отведении V1).
• Морфология QRS на ЭКГ № 1 типична для БЛНПГ (блокады левой ножки пучка пучка Гиса), потому что: i) QRS достаточно широкий (т. е. ≥0,12 с); ii) Имеется монофазный (полностью положительный) зубец R в левосторонних отведениях I и V6; и iii) полностью отрицательный (или преимущественно отрицательный) QRS в правостороннем отведении V1.

Что такое частотно зависимая блокада ножек?

Нарушения проводимости могут быть периодическими, а иногда они могут быть вызваны увеличением частоты сердечных сокращений.

• Вернитесь к рисунку 2. Обратите внимание, что QRS расширяется, когда частота желудочковых сокращений увеличивается (т. е. начиная с комплекса № 3), и что QRS снова сужается, когда частота желудочковых сокращений замедляется (т. е. начиная с комплексов № 8).
• Следовательно, причина периодического расширения QRS на рисунке 2 заключается в том, что существует БЛНПГ, зависящая от частоты сердечных сокращений.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Частота «включения» блокады ножки не обязательно совпадает с частотой «выключения». Например: представьте себе ритм, при котором наблюдается нормальная проводимость (с узким комплексом QRS) для синусового ритма с частотой 70/мин, но расширение QRS происходит, когда частота увеличивается до 80/мин. Поскольку частота «выключения» не обязательно совпадает с частотой «включения» — возможно, синусовая частота должна снизиться до 50-60/мин, прежде чем разрешается проведение по типу блокады ножки.

• Частотно-зависимая блокада ножек пучка Гиса, не является обычным явлением. Хотя на рисунке 2 это распознать легко (поскольку все комплексы QRS проводятся синусово – и поскольку мы видим как «начало», так и «окончание» дефекта проводимости в этой единственной полосе ритма), –  диагноз частотно-зависимой блокады часто поставить нелегко. Это особенно верно, когда основным ритмом является фибрилляция предсердий, а взаимосвязь между частотой желудочковых сокращений и расширением QRS не так очевидна, как на рисунке 2.
• Клинически. Значимость преходящей, зависящей от частоты блокады ножки аналогична клинической значимости фиксированного (постоянного) дефекта проводимости. Этот момент имеет отношение к сегодняшнему случаю. Обратите внимание на запись в 12 отведениях на рисунке 2, что, хотя расширение QRS с замедлением частоты желудочков перед комплексом № 3 разрешается, проводимость БЛНПГ немедленно возвращается в комплексе № 4, когда частота сокращений увеличивается. Тот факт, что БЛНПГ сохраняется до конца записи, несмотря на не более чем скромную частоту сердечных сокращений ~ 65-70/мин, является маркером того, что у этого пациента имеется некоторая форма основного заболевания сердца (т. е. полная БЛНПГ практически никогда не наблюдается у пациентов с отсутствие какой-либо формы основного заболевания сердца).

Что касается ОСТАЛЬНОЙ ЭКГ в 12 отведениях:

Оценка изменений ST-T в связи с блокадой ножек является отдельной темой. Тем не менее — я подумал, что маловероятно изменения ST-T на рисунке 2 были острыми, учитывая наличие БЛНПГ:

• ST-T в 3-х ключевых отведениях (отведения I, V1, V6) расположены противоположно последнему отклонению QRS в этих отведениях, как и должно быть.
• Хотя в отведениях V1, V2 и V3 имеется элевация ST в точке J на 2-3 мм, эта величина элевации ST, учитывая наличие БЛНПГ, не является непропорциональной (величина элевации ST в точке J не превышает 25% глубины зубца S = модифицированные Смитом критерии Сгарбосса).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Зубец S в отведении V3 обрезан. Судя по расстоянию между нисходящим и восходящим сегментами комплекса QRS, которые мы видим в отведении V3 (в момент обрезания зубца S) — подозреваю, что глубина зубца S легко превышает 20 мм (в этом случае степень  наблюдаемых здесь подъема точки J и пика зубца Т, скорее всего, не были острыми).
• Имеется уплощение сегментов ST в отведениях II, aVF, V5, V6 — но я интерпретировал это как неспецифическое.
• Первым отведением, вызывающим потенциальное беспокойство, было отведение V4, в котором, учитывая умеренную глубину зубца S, зубец Т в этом отведении непропорционален. Я думаю, на основании этой единственной ЭКГ неясно, отражает ли это просто «переходную зону» (от преимущественно отрицательного QRS в отведении V3 к положительному QRS в V5) или потенциальное острое изменение.

ПРИЗНАНИЕ. Когда я впервые увидел эту запись, то при интерпретации решил, что она вряд ли представляет собой острый ИМО (= ИМ, вызванный окклюзией). У меня сложилось впечатление, что анамнез «болей в груди» не была основной проблемой при ее поступлении. Тем не менее, при повторном просмотре этой ЭКГ с 12 отведениями на рисунке 2 я не могу исключить возможность раннего острого события на основании этой единственной записи.

• Я бы все равно не активировал экстренную ангиографию только на основании этой ЭКГ в 12 отведениях на рисунке 2.
• Было бы хорошо повторить несколько последовательных записей в короткие сроки (в течение следующих 15-30 минут), чтобы увидеть, развиваются ли какие-либо острые изменения.

ВОПРОС: Какой тип АВ-блокады 2-й степени представлен на рисунке 2?

ОТВЕТ:

Ранее мы говорили о наличии некоторого типа АВ-блокады 2-й степени в длинной полосе ритма II отведения, поскольку некоторые из своевременных синусовых зубцов Р не проводятся.

• Данный тип АВ-блокады 2-й степени не является Mobitz I, поскольку интервал PR не увеличивается прогрессивно. Вместо этого в серии последовательно проводимых комплексов QRS интервал PR остается постоянным (между комплексами №2-7), что квалифицирует этот ритм как АВ-блокаду 2-й степени, Мобитц II.
• После комплекса №7 формируется АВ-блокада 2:1. Обратите внимание, что интервал PR остается постоянным для комплексов № 8, 9 и 10 во время проведения 2:1.
• В соответствии с Mobitz II - имеется блокада ножки, которая на рисунке 2, хотя и интермиттирующая, наблюдается при относительно умеренной частоте желудочковых сокращений 65-70/мин. В то время как при Мобитце I комплекс QRS чаще всего узкий (из-за более высокого анатомического уровня этого блока), при Мобитце II комплекс QRS обычно широкий.

Вне основного обсуждения: Можете ли вы объяснить, ПОЧЕМУ AV-блокада 2:1 начинается с комплекса №8?

• ПОДСКАЗКА: Ответ неочевиден (!) — для точного измерения интервалов P-P в длинной полосе ритма II отведения на рисунке 2 вам понадобится измерительный циркуль.

ОТВЕТ:

Принимая во внимание небольшой угол наклона бумаги ЭКГ, я тщательно измерил интервалы P-P в длинной полосе ритма II отведения (рис. 3).

• Обратите внимание, что интервал P-P постепенно уменьшается от ~ 800 мс. — до 720 мс в момент начала АВ-блокады 2:1 (после комплекса №7 на рисунке 3). Это уменьшение интервала Р-P соответствует увеличению частоты предсердий от 75/мин (для интервала Р-P = 800 мс) — до частоты предсердий ~83/мин (для интервала Р-P = 720 мс).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Это предполагает, что не произошло «ухудшения» степени АВ-блокады как таковой, а скорее произошло изменение частоты предсердий, которое объясняет изменение проводимости. При частоте предсердий до 80/мин была возможна проводимость 1:1 (о чем свидетельствует тот факт, что каждый из зубцов P от комплекса № 2 до комплекса № 7 мог проводиться к желудочкам). Но при более высокой частоте предсердий ~83/мин АВ-узел был способен проводить только 1 из каждых 2 предсердных импульсов (что приводило к блокаде 2:1, начинающейся после комплекса №7).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Часто игнорируется влияние, которое изменение частоты предсердий и/или желудочков может оказать на эффективность проводимости. Это подчеркивает важность отслеживания частоты сокращений предсердий и желудочков на серийных записях при оценке потенциальной тяжести нарушений проводимости.

Рисунок 3: Я тщательно измерил интервалы P-P в длинной полосе ритма во II отведении.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Я бы интерпретировал ЭКГ на рисунке 3 как синусовую аритмию с АВ-блокадой 2-й степени, тип Мобитц II.

• Существует связанная с частотой БЛНПГ, которая сохраняется при умеренной частоте сердечных сокращений ~65-70/мин.
• Степень АВ-блокады также, по-видимому, зависит от частоты: проводимость 2:1 наблюдается, когда предсердная частота превышает ~80-85/мин.
• На ЭКГ в 12 отведениях нет острых изменений ST-T. Тем не менее, сочетание связанной с частотой БЛНПГ, которая наблюдается здесь при относительно низкой частоте сердечных сокращений, и форма Мобитц II АВ-блокады 2-й степени у этой женщины в возрасте 60 лет убедительно свидетельствуют о том, что у этой пациентки имеется органическое заболевание сердца, и это может быть нуждается в кардиостимуляторе.

Продолжение:

Две дополнительные полосы ритма, записанные у этой пациентки, показаны на рисунке 4.

• Учитывая наше вышеизложенное впечатление, КАК бы вы интерпретировали кривые на рисунке 4?

Рисунок 4: Две дополнительные полосы ритма у этого пациента.

ОТВЕТ:

Две записи на Рисунке 4 показывают изменения, аналогичные тем, которые были видны на Рисунке 3. Для облегчения интерпретации я пометил зубцы P на рисунке 4 КРАСНЫМИ стрелками (рис. 5).

• Запись A: Зубцы P предшествуют каждому из 10 комплексов на этой записи с постоянным интервалом PR. Кажется, что перед комплексом № 1 имеется пауза в ритме, а зубец P после комплекса № 2 не проводится, поэтому этот ритм снова соответствует АВ-блокаде 2-й степени Мобитц II. Следует отметить, что проводимость в виде БЛНПГ наблюдается для каждого комплекса на этой записи, за исключением комплексов №1 и №3, каждому из которых предшествует гораздо более длинный интервал R-R.
• Запись B: Первые 7 комплексов на этой записи выглядят как продолжение того, что мы видели в конце записи A. БЛНПГ-проведение заканчивается после комплекса №7, поскольку начало АВ-блокады 2:1 приводит к замедлению частоты желудочковых сокращений, что позволяет восстановление в системе ветви пучка Гиса. В целом, частота предсердий к концу записи B немного выше, чем в начале этой записи, и это, вероятно, является причиной возникновения АВ-блокады 2:1.

Рисунок 5: Я пометил зубцы P на рисунке 4 КРАСНЫМИ стрелками.

Продолжение:

Хотя мне не хватает подробностей - результаты наблюдения, которые я получил, показывают, что описание боли в груди этого пациента не походило на острый ИМ, а серийные записи не показали развития (насколько мне известно, у пациента не было острого ИМО). Однако состояние пациента внезапно ухудшилось — и потребовалась экстренная кардиостимуляция.

=================================

Благодарность: Наша признательность Сэму Коллису и Бену Суинну (из Кента, Великобритания) за то, что они позволили мне использовать этот случай и эти записи.

=================================

Комментарий АЛЦ

Мне плохо верится в существование казалось бы разных частотно-зависимых феноменов нарушения проводимости. Может быть, они имеют общие корни? Как постоянно нам говорит Кен Грауер: «Птички с одинаковыми перьями «кучкуются» вместе (birds of a feather flock together)», что означает, что если мы видим два довольно редких феномена, то чаще всего они имеют одну и ту же природу.

• На представленной ЭКГ мы видим частотно-зависимую блокаду левой ножки и частотно-зависимую АВ-блокаду типа Мобитц II. Тем не менее, АВ-блокады 2 степени типа Мобитц II - это дистальный тип блокады, формирующийся в нижней части пучка Гиса или в ножках. С высокой вероятностью можно предположить, что имеются не два типа частотно-зависимых блокад, а ОДИН единственный - частотно зависимая блокада и ЛЕВОЙ и ПРАВОЙ ножек пучка Гиса. Я предложил лестничную диаграмму, описывающую данный тип взаимодействия (см. ниже).
• Предостережение: клинически это вообще ничего не меняет. Данное объяснение просто помогает нам понять механизм формирования этой довольно сложной ЭКГ.

Рисунок 6. Лестничная диаграмма, объясняющая формирование блокад на ЭКГ, показанной на рисунке 1.

• Широкие комплексы QRS отражают частотно-зависимую блокаду ЛЕВОЙ ножки пучка Гиса (синий компонент на диаграмме в комплексах №3, 4, 5, 6 и 7). Проводимость в этих комплексах осуществлена по ПРАВОЙ ножке пучка Гиса.
• Небольшое увеличение частоты ритма предсердий приводит к формированию частотно-зависимой блокады ПРАВОЙ ножки. Ее частотный порог более высокий, чем левой. Формирование блокады 2-й ножки ПОЛНОСТЬ прерывает проведение синусовых на желудочки, поэтому группа комплексов №3-7 заканчивается непроведенным зубцом P (АВ-блокада 2 ст. Мобитц II).
• Подчеркну: ножки пучка Гиса возможно (об этом ниже), имеют близкий, НО не ОДИНАКОВЫЙ порог «включения» блокады.
• Во время паузы проводящая система желудочков «отдыхает», восстанавливая проводимость ПО ОБЕИМ НОЖКАМ (блокада фактически для желудочков означает моментное урежение ритма вдвое). Поэтому следующий комплекс QRS - узкий (№1 и 2, 9, 10, 11).
• Сохраняющаяся выше пороговой частоты работа синусового узла вновь приводит к блокаде ОБЕХ ножек, формируя блокаду 2:1 и цикл повторяется, пока не уредится частота предсердий, тогда опять формируется ритм с широкими комплексами (блокада ЛЕВОЙ ножки).
• Я не согласен с Кеном в том, что по показанным ЭКГ мы представления не имеем о частоте порога для левой ножки, возможно, она гораздо ниже 75-78 в мин, поскольку ни на одной ЭКГ нет двух подряд проведенных УЗКИХ QRS (наверно, все же выше половины ЧСС=78, т.е. наверняка более 38 в мин!).
• Стабильность нарушений проводимости, дистальный характер блокад - неблагоприятный прогностический признак, чреватый перманентной ПОЛНОЙ АВ-блокадой. Пациентке с высокой вероятностью потребовался бы ЭКС, что вскоре и произошло.

Данный клинический случай великолепно иллюстрирует многоуровневось и единство нарушений проводимости сердца. Еще раз благодарю своих пытливых верных читателей!