Мужчина 50 с небольшим лет с острой болью в груди
Автор: Магнус Носсен (50 something male with acute chest pain).На этой ЭКГ — мужчина чуть старше 50 лет, в анамнезе которого — двусторонняя тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Пациент обратился с жалобами на острую одышку и боль в груди. Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ?
ЭКГ № 1
Что вы об этом думаете?
На данной ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с частотой 74 в минуту. Длительность комплекса QRS в норме. В отведениях V1–V3 наблюдается отсутствие зубца R, а в отведении V4 зубец R выражен лишь минимально. В отведениях V3–V6 отмечается депрессия точки J, переходящая в круто восходящий сегмент ST, который продолжается в острейшие зубцы T. Такая картина является абсолютно диагностическим признаком ИМО вследствие поражения передней межжелудочковой артерии (ЛПНА) — в литературе это явление известно как «зубцы T де-Винтер».
Вот интерпретация, предложенная моделью искусственного интеллекта PMCardio «Queen of Hearts»:
Числовой показатель составил 1,00 (максимально возможный уровень уверенности).
================================
Для читателей этого блога: паттерн на ЭКГ № 1 безошибочно указывает на окклюзионный инфаркт миокарда в бассейне ЛПНА.
Историческая справка: этот признак — высокие прекардиальные зубцы T в сочетании с депрессией точки J — был впервые описан К. С. Су (C. S. Soo) в клиническом случае, опубликованном в 1995 году (а вовсе не де Винтером).
Ниже представлена ЭКГ из того самого первоисточника 1995 года (Soo CS — Singapore Med J: 36:216, 236-237, 1995).
================================
Вернемся к нашему случаю:
Компьютерный алгоритм интерпретировал ЭКГ № 1 следующим образом: «Нормальный синусовый ритм, низкий вольтаж комплекса QRS; нельзя исключить передне-перегородочный инфаркт неизвестной давности».
- С момента прибытия пациента в больницу (и регистрации ЭКГ № 1) до активации рентгеноперационной прошло 60 минут. Это слишком долго для пациента, у которого ЭКГ дает однозначный диагностический ответ. Вероятно, задержка произошла из-за того, что ЭКГ № 1 не была распознана как эквивалент инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
- Модель ИИ «Queen of Hearts», как показано выше, классифицировала ЭКГ № 1 именно как окклюзионный инфаркт миокарда.
- Во всех коронарных артериях кровоток соответствовал классу TIMI 3; было принято решение о целесообразности проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ).
- Исходный уровень тропонина I (стандартный метод) составил 27 нг/л (референсные значения < 40 нг/л).
- Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на данном этапе не проводилось.
================================
После завершения катетеризации сердца — в период подготовки к переводу пациента в учреждение, где выполняется кардиохирургическое вмешательство, — была зарегистрирована ЭКГ № 2.
- На этой повторной ЭКГ по сравнению с исходной (записанной при поступлении) наблюдаются значительные изменения.
- Что происходит? Какова ваша тактика ведения пациента?
================================
ЭКГ № 2
На ЭКГ № 2 регистрируется правильный ритм с широкими комплексами QRS и частотой 103 в минуту. Комплексы QRS полностью отрицательны в отведениях I и aVL, а в грудных отведениях — преимущественно отрицательны. Отмечается чередование морфологии комплексов QRS от комплекса к комплексу. Это сопровождается небольшим изменением электрической оси сердца, однако выраженность этого изменения меньше, чем при двунаправленной желудочковой тахикардии (ЖТ), для которой характерно отклонение оси QRS на 180 градусов. (Примеры двунаправленной ЖТ можно посмотреть здесь - Увлекательная тахикардия с широким комплексом QRS и информативные ЭКГ во время боли в груди, Двунаправленная желудочковая тахикардия при отравлении аконитом и здесь -
Повторный припадок. Или обморок? Диагноз поставили через 20 лет. Но потом снова поменяли!).
================================
ЭКГ № 2 соответствует ускоренному идиовентрикулярному ритму (УИВР) с двумя очагами автоматизма. Как правило, УИВР является монофокусным, однако в данном случае (ЭКГ № 2) отчетливо видны два чередующихся очага автоматизма, что объясняет наличие двух различных морфологий комплексов QRS.
- УИВР характеризуется правильным ритмом с широкими комплексами QRS, отсутствием предшествующего зубца P и относительно невысокой частотой (по сравнению с желудочковой тахикардией).
- Обычно УИВР хорошо переносится пациентами и редко требует какого-либо вмешательства. В большинстве случаев главное — распознать наличие УИВР и знать, что он практически никогда не требует активного лечения.
- УИВР — распространенная аритмия, возникающая при реперфузии; частота сокращений при этом обычно составляет 60–110 ударов в минуту. Этот ритм, как правило, носит транзиторный характер: он может длиться от нескольких минут до, значительно реже, нескольких часов или дней. Это состояние обусловлено повышенной автоматией и, как правило, является унифокальным (исходит из одного очага) — в отличие от ритма, наблюдаемого в данном случае.
- В целом, ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) — благоприятный прогностический признак, указывающий на произошедшую коронарную реперфузию.
- В данном случае специфического лечения по поводу бифокального (исходящего из двух очагов) УИВР не проводилось; ритм самостоятельно нормализовался через непродолжительное время.
- Модель искусственного интеллекта «Queen of Hearts» не распознала этот вариант УИВР как ЭКГ-признак реперфузии.
================================
ЭКГ № 3 была зарегистрирована примерно через 12 часов после поступления, непосредственно перед переводом пациента на операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). Ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) больше не возникал — восстановился нормальный синусовый ритм. Обратите внимание: на ЭКГ № 3 теперь заметны признаки реперфузии в виде слабовыраженных реперфузионных зубцов T в передних отведениях.
- Как показано ниже, алгоритм «Queen of Hearts» классифицирует такие паттерны реперфузии как инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) высокого риска.
- Уровень тропонина I повысился до 3960 нг/л, однако пиковое значение зафиксировано не было.
- Данные о дальнейшем наблюдении за пациентом отсутствуют.
ЭКГ № 3
================================
Ключевые выводы:
- При наличии диагностически значимой ЭКГ (как в случае с ЭКГ № 1) время от момента поступления пациента до его доставки в рентгеноперационную должно составлять значительно менее 60 минут.
- УИВР, возникающий на фоне острого окклюзионного инфаркта миокарда, является реперфузионной аритмией. В большинстве случаев специального лечения не требуется.
- Как правило, УИВР характеризуется унифокальностью и мономорфностью комплексов QRS. Однако, как демонстрирует сегодняшний клинический случай, при УИВР морфология комплексов QRS может меняться.
================================
Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:
Этот клинический случай представляет интерес по нескольким причинам:
- Он наглядно демонстрирует важные характеристики паттерна зубцов T типа «de Winter». При этом остается досадным фактом то, что даже при наличии отчетливых, диагностически значимых зубцов T типа «de Winter» этот паттерн зачастую не распознается (как это произошло в данном случае).
- Возникает вопрос: в каких ситуациях допустимо отложить реперфузионную терапию (чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ) у пациента с многососудистым поражением коронарных артерий, которому на следующий день запланировано АКШ?
- Этот случай знакомит нас с редкой, но крайне важной аритмией, о которой необходимо знать.
================================
Первичная ЭКГ…
По мнению доктора Носсена, первичная ЭКГ (представленная на рисунке 1) была достаточно информативной, чтобы послужить основанием для немедленной активации рентгеноперационной.
- На представленной сегодня ЭКГ в отведениях V2–V6 наблюдаются классические зубцы Т типа «de Winter». Это означает, что, начинаясь с депрессии сегмента ST в точке J (зеленые стрелки на ЭКГ № 1), восходящее колено зубца Т круто поднимается, переходя в гигантский зубец Т (достигающий 10 мм в высоту в отведениях V3, V4) с «широкой» вершиной и основанием, которое оказывается шире, чем ожидалось.
- Обратите внимание: форма острейшего зубца Т в отведении V1 отличается от формы зубцов Т типа «de Winter» в отведениях V2–V5. Вместо круто восходящих, вогнутых кверху зубцов Т, характерных для остальных грудных отведений, здесь наблюдается выпрямление сегмента ST в месте его отхождения от чрезмерно «массивного» зубца Т, при этом в отведении V1 также отмечается элевация сегмента ST в точке J. Это убедительно указывает на поражение передней межжелудочковой артерии в ее проксимальном отделе.
- Реципрокная депрессия сегмента ST в нижних отведениях (синие стрелки в отведениях II, III, aVF) служит дополнительным подтверждением того, что поражение ЛПНА локализуется проксимально и представляет серьезную опасность.
- Также обратите внимание на диффузное снижение вольтажа (наблюдается во всех 12 отведениях). Как мы часто подчеркивали в блоге, одной из возможных причин низкого вольтажа является обширный острый инфаркт миокарда, сопровождающийся «оглушением» миокарда. Это должно насторожить медицинских специалистов в отношении возможного развития кардиогенного шока.
- Наконец, наличие комплексов QS в отведениях V1, V2, V3, а также характерное «смазывание» (зазубренность) на нисходящем колене зубца S в отведениях V2, V3 (желтые стрелки на ЭКГ № 1) — в сочетании с небольшим начальным зубцом q в отведении V4 и заметно сниженной амплитудой зубца R в отведениях V4, V5, V6 — свидетельствуют о перенесенном в прошлом обширном инфаркте передней стенки.
Мое клиническое заключение по результатам первичной ЭКГ:
- В данном случае имеет место обширный острый инфаркт миокарда! Уже при взгляде на ЭКГ №1 и с учетом имеющихся анамнестических данных (мужчина 50 с лишним лет, обратившийся с жалобами на боль в груди и острую одышку) я ожидал, что результаты катетеризации покажут острую окклюзию проксимального отдела передней межжелудочковой артерии (ЛПНА).
- На основании столь скудных данных и отсутствия предыдущих записей ЭКГ было трудно определить, идет ли речь о перенесенном ранее переднем инфаркте, на который наложилась новая окклюзия ПМЖА, или же все изменения в грудных отведениях на ЭКГ №1 отражают единый обширный острый процесс.
- Результаты катетеризации, предоставленные доктором Носсеном, выявили тяжелое многососудистое поражение коронарных артерий, однако конкретный «виновный» (ответственный за острый эпизод) сосуд не был определен. При этом неожиданным открытием стало то, что наиболее серьезным поражением оказалась не окклюзия ЛПНА, а 99-процентное сужение первой ветви тупого края
- Кроме того, в контексте вышеописанных изменений, диффузное снижение вольтажа на ЭКГ вызывает опасения по поводу «оглушения» миокарда, сопровождающегося выраженным нарушением функции левого желудочка.
================================
Рисунок 1: Серия из трех ЭКГ, представленных в данном клиническом случае.
================================
А потом ритм изменился…
Как уже отмечалось в обсуждении доктора Носсена, несмотря на тяжелое многососудистое поражение коронарных артерий, выявленное при катетеризации, исходный уровень тропонина был в норме, а состояние пациента — гемодинамически стабильным. В результате было принято решение не проводить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), а перевести пациента в учреждение, где возможно выполнение аортокоронарного шунтирования (АКШ). И тут ритм изменился… (как показано на ЭКГ № 2).
- По описанию доктора Носсена, на ЭКГ № 2 присутствуют два различных типа морфологии комплекса QRS, которые чередуются с каждым комплексом (комплексы, обозначенные как «A» и «B»). Оба типа характеризуются расширенными комплексами QRS. Зубцы P отсутствуют. Интервалы R–R между комплексами остаются относительно постоянными, при этом частота сердечных сокращений составляет около 100 в минуту.
- Заключение: это, безусловно, желудочковый ритм с двумя различными морфологиями комплекса QRS, чередующимися через комплекс.
Мой дифференциальный диагноз для ритма, представленного на ЭКГ № 2, включает три возможных варианта:
i) Ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) с двумя желудочковыми очагами (назовем его «двухочаговым УИВР»).
ii) Двунаправленная желудочковая тахикардия (ЖТ).
iii) УИВР, исходящий из одного желудочкового очага, но с чередующимися участками выхода импульса или вариациями пути re-entry от комплекса к комплексу.
Мы уже приводили примеры двунаправленной ЖТ (см. мой комментарий к публикации Увлекательная тахикардия с широким комплексом QRS и информативные ЭКГ во время боли в груди и другие материалы). Во многом двухочаговый УИВР и двунаправленная ЖТ схожи: оба представляют собой исключительно желудочковые ритмы, для которых характерно чередование двух типов морфологии комплекса QRS. Теоретически, различия между этими двумя состояниями заключаются в следующем:
- Двунаправленная ЖТ, как правило, является более быстрой формой желудочковой тахикардии, для которой характерно более строгое чередование оси комплекса QRS — обычно она меняется примерно на 180 градусов от одного сокращения к другому (часто имитируя чередование картин блокады левой и правой ножек пучка Гиса). При двунаправленной ЖТ чередование морфологий комплекса QRS часто сопровождается чередованием более длинных и более коротких интервалов R–R.
- Напротив, бифокальный ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) — это, как правило, более медленный желудочковый ритм, для которого характерны более стабильные интервалы R-R и менее выраженное отклонение электрической оси сердца при смене морфологии комплексов QRS. Здесь наблюдается меньшая закономерность в чередовании комплексов: одна морфология QRS может преобладать в течение некоторого времени, а затем смениться другой. Кроме того, может встречаться более двух различных морфологий QRS.
- Дифференциальную диагностику между двунаправленной желудочковой тахикардией (ЖТ) и бифокальным УИВР затрудняет тот факт, что чередование морфологий QRS при желудочковом ритме может быть обусловлено наличием нескольких очагов выхода импульса, нескольких «контуров» ЖТ или изменением свойств проведения внутри одного и того же контура, что приводит к смене последовательности активации миокарда (см. мой комментарий к публикации Другой вариант «широкого» ритма - плеоморфная желудочковая тахикардия).
Резюме (мое мнение): различить двунаправленную ЖТ и бифокальный УИВР бывает непросто, поскольку эти состояния могут иметь общие черты.
- С клинической точки зрения, важность определения конкретного типа желудочковой аритмии заключается в прогнозировании исхода. И двунаправленная ЖТ, и бифокальный УИВР могут возникать на фоне острой ишемии или окклюзии коронарной артерии.
- Бифокальный УИВР по своему клиническому течению обычно напоминает более распространенный мономорфный УИВР, который почти всегда служит «благоприятным» признаком, указывающим на реперфузию «инфаркт-зависимой» артерии. В таких случаях УИВР (мономорфный или бифокальный) чаще всего является преходящим нарушением ритма и не требует лечения, поскольку обычно самостоятельно проходит в течение нескольких минут или часов.
- Напротив, двунаправленная ЖТ, возникающая вследствие острой ишемии, — гораздо более опасное нарушение ритма, способное перейти в фибрилляцию желудочков.
================================
Применительно к сегодняшнему клиническому случаю (ЭКГ № 2):
В своем обсуждении доктор Носсен сообщил «хорошие новости» касательно данного случая.
- Признаки, указывающие на то, что ритм на ЭКГ № 2 представлял собой двухфокусный ускоренный идиовентрикулярный ритм (а не двунаправленную желудочковую тахикардию) — это относительно невысокая частота желудочковых сокращений, менее выраженное отклонение электрической оси сердца при смене морфологии желудочковых комплексов, а также гемодинамическая стабильность пациента.
- В результате было принято решение не предпринимать никаких мер по коррекции ритма; вскоре после этого восстановился синусовый ритм.
================================
Последняя ЭКГ в сегодняшнем клиническом случае…
По словам доктора Носсена, ЭКГ № 3 была зарегистрирована примерно через 12 часов после ЭКГ № 1 — непосредственно перед переводом пациента в медицинское учреждение, где возможно проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ).
- Если вернуться к рисунку 1, можно заметить, что практически все острые изменения сегмента ST и зубца T, присутствовавшие на ЭКГ № 1, регрессировали.
- На ЭКГ появились признаки того, что — даже без проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) — произошла частичная спонтанная реперфузия (в частности, в отведениях aVL и V2, а возможно, и в других грудных отведениях, начинает формироваться инверсия зубца T).
- К числу других благоприятных изменений на ЭКГ № 3 относятся появление начального зубца R в отведениях V3 и V4, а также небольшое увеличение амплитуды комплекса QRS в отведениях со V2 по V6.
Комментариев нет:
Отправить комментарий