Что происходит, когда вы даете морфин при боли в груди вследствие ОКС? И что такое псевдонормализация зубцов T?

Автор: Магнус Носсен, под редакцией Смита (What happens when you give morphine for chest pain in ACS? And what is pseudo-normalization of T-waves?)

Пациент в сегодняшнем случае — 70-летний фермер. У него в анамнезе ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST два года назад, который лечили первичным ЧКВ. Он обратился в службу неотложной помощи из-за острой боли в груди, плохого самочувствия и усталости. Ему дали АСК и сублингвально нитроглицерин и доставили в отделение неотложной помощи.

Во время этой первой ЭКГ в отделении неотложной помощи он чувствовал себя лучше:

ЭКГ № 1 при поступлении в отделение неотложной помощи

Пациента не сразу осмотрели в отделении неотложной помощи, так как была загруженная смена, и ЭКГ не соответствовала критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Впоследствии у него заметно усилились боли в груди.

Была записана ЭКГ, показанная ниже. Проливает ли эта повторная ЭКГ свет на то, что происходит?

Повторная ЭКГ № 2 в отделении неотложной помощи.

Эти две ЭКГ на первый взгляд выглядят похожими.

Однако между двумя записями наблюдаются очень важные динамические изменения.

Первая ЭКГ, записанная после НТГ и при стихании боли, показывает признаки, соответствующие реперфузируемому боковому и заднему ИМО. В отведениях I и aVL наблюдаются инверсии зубцов T. Также следует отметить высокие зубцы T в правых прекардиальных отведениях. Эти передние зубцы T не являются острейшими, а скорее результатом реперфузии задней стенки. (Задние реперфузионные зубцы T). Нижние зубцы T также большие, поскольку они являются обратными боковой реперфузии.

Если внимательно посмотреть на две ЭКГ рядом, можно увидеть динамические изменения. Ниже я разместил ЭКГ рядом для сравнения

На повторной ЭКГ зубцы T в aVL не такие отрицательные, как на ЭКГ при поступлении. Амплитуда зубцов T в нижних и передних отведениях уменьшается. Это, в контексте ухудшения боли в груди, является свидетельством повторной окклюзии инфаркт-связанной артерии и активного развития ИМО.

Боль в груди усиливалась во время записи ЭКГ № 2, что побудило лечащего врача провести оценку состояния пациента.

Пациенту была назначена капельница с нитратами и введен морфин.

Незначительные изменения ЭКГ не были распознаны.

После нитратов и морфина самочувствие пациента улучшилось. Была записана ЭКГ ниже. Что вы думаете?

ЭКГ № 3 во время капельницы с нитратами и после морфина

В этот момент пациент сообщил о менее выраженных симптомах, хотя у него все еще была боль в груди. Улучшение симптомов было приписано нитратам. В карте пациента было отмечено следующее: «Боль уменьшается, и ишемическая инверсия зубца T больше не присутствует».

Эта оценка неверна. ЭКГ четко показывает ухудшение ишемических изменений. ЭКГ №3 показывает развитие реокклюзии, теперь с положительными зубцами T в I и aVL (это называется псевдонормализацией), реципрокной депрессией ST в нижних отведениях (с зубцами T вниз-вверх) и увеличением депрессии ST в прекардиальных отведениях с уменьшением амплитуды зубца T (также из-за реокклюзии задней стенки). Все это является диагностическим признаком активного (а не реперфузируемого) острого заднего ИМО.

Это очевидные изменения при ИМО, которые не соответствуют критериям ИМ с подъемом сегмента ST.

Судя по вышеуказанной ЭКГ, уменьшение боли не может быть связано с НТГ.

Это должно быть результатом введенного морфина.

Эти находки не были распознаны, и поскольку пациент (после морфина) сообщил об улучшении симптомов, срочная коронарная ангиография не проводилась.

Тропонин I при поступлении составил 54 нг/л. Повторный тропонин I на следующее утро показал 27,890 нг/л. Это был очень большой инфаркт.

Ниже приведена интерпретация Королевы Червей (QoH) для каждой из ЭКГ в сегодняшнем случае. Для ЭКГ № 1 она видит реперфузированный ИМО, для ЭКГ № 2 она видит реперфузированный ИМО, но с низкой достоверностью (так как артерия повторно закупоривается). ЭКГ № 3 легко распознается как ИМО, и модель ИИ рекомендует немедленную реваскуляризацию

Пациент в сегодняшнем случае получил недостаточную помощь и перенес серьезный инфаркт миокарда. В конечном итоге ему провели КАГ, где была стентирована окклюзия огибающей. Несмотря на отсроченную терапию, пациент клинически чувствовал себя хорошо.

Этот случай подчеркивает, насколько важны зубцы T в оценке ишемии и динамических изменений при остром коронарном синдроме.

Инверсия зубцов T в острой фазе ОКС обычно являются желанным признаком, указывающим на реперфузию.

Если инверсия T исчезает или наблюдается реверсия Т, всегда рассматривайте повторную окклюзию (псевдонормализацию)!

Я часто видел, как коллеги беспокоятся об инверсии зубцов T как о признаке продолжающейся ишемии. Но инверсия зубцов T в отведениях, над территорией инфаркта, является хорошим признаком: признаком реперфузии.

Если наблюдается постоянная (не уменьшающаяся) боль в груди и инверсия зубца T, обычно есть какая-то вторичная причина инвертированных зубцов T, например, ГЛЖ или широкие комплексы QRS.

Основные моменты обучения:

• Зубцы T  при ОКС часто динамичны и могут указывать на реперфузию и повторную окклюзию до того, как это произойдет с сегментом ST.
• У пациента с исчезновением симптомов ОКС инверсию зубца T следует рассматривать как повторную окклюзию артерии, связанной с инфарктом.
• Будьте осторожны перед введением морфина, так как он облегчит боль.
• Инверсия зубца T часто вызывается реперфузией.

Смит: Никогда не давайте обезболивающие опиаты, если вы не собираетесь направить пациента на экстренную катетеризацию!! Вы скроете симптомы и подумаете, что ваше медикаментозное лечение облегчило ишемию, тогда как оно только снимает боль!!

Вот доказательства этого:

Опиаты связаны с худшими исходами инфаркта миокарда.

См. этот случай: Мужчина 50 лет с болью в груди. Что происходит, если вы лечите морфином, а не реперфузией?

-См. это исследование, показывающее связь между морфином и смертностью при ОКС: Use of Morphine in ACS is independently associated with mortality, at odds ratio of 1.4. Meine TJ, Roe M, Chen A, Patel M, Washam J, Ohman E, Peacock W, Pollack C, Gibler W, Peterson E. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043–1049.

И еще одно, что написали мы сами:

-Bracey, A. Meyers HP. Smith SW. Wei L. Singer DD. Singer A. Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020. Abstract 556.

Основной результат: Пациенты с ИМСПST(-) ИМО

У 65 (23,9%) пациентов был выявлен инфаркт миокарда ИМпST(-) окклюзионной этиологии во время катетеризации сердца. У 45 пациентов с ИМпST(-) ИМО без опиоидов до катетеризации время от двери до баллона составило 75 минут, против 684 минут у 25 пациентов с ИМпST(-) ИМО с опиоидами до катетеризации.

Рекомендации по лечению ОКС высокого риска соблюдаются только у 6% пациентов:

-Lupu L, Taha L, Banai A, Shmueli H, Borohovitz A, Matetzky S, Gabarin M, Shuvy M, Beigel R, Orvin K, Minha S ’ar, Shacham Y, Banai S, Glikson M, Asher E. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet]. 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшний случай указывает на важное и фундаментальное упущение, которое значительно задержало оптимальное лечение.

• Это слишком часто встречающееся упущение проистекает из неспособности оценить последовательные изменения ЭКГ, которые следует ожидать в ходе острого развивающегося инфаркта.
• Теория проста: в зависимости от области сердца, затронутой патологией, сегмент ST будет подниматься при нижнем, боковом или переднем ИМО, когда «виновная» артерия закупоривается, и возвращаться к исходному уровню на пути к инверсии зубца T, когда виновная артерия снова открывается (независимо от того, реперфузируется ли артерия с помощью ЧКВ или тромболизиса, или открывается спонтанно).
• Противоположное происходит при заднем ИМО (т. е. наблюдается депрессия ST при острой окклюзии, которая максимальна в отведениях V2, V3, V4 — с возвращением сегмента ST к исходному уровню на пути к развитию высоких зубцов T в грудных отведениях, которые максимальны в отведениях V2, V3, V4, в случае если окклюдированная ПКА или ОА снова открывается).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Сопоставление каждой серийной ЭКГ с наличием и относительной тяжестью боли в груди в момент регистрации каждой из них (т. е. по «шкале» боли от 1 до 10, которая должна быть отмечена в записях) — дает важную подсказку о состоянии (открыта или закрыта) «виновной» артерии. Например, если задние реперфузионные зубцы T становятся менее высокими и менее заостренными при внезапном увеличении тяжести боли в груди — это может быть тревожным признаком того, что «виновная» ПКА или ОА снова закрылась (и что вскоре последует ишемическая депрессия ST). Эта фундаментальная оплошность произошла в сегодняшнем случае.

Обзор анамнеза:

Анамнез в сегодняшнем случае сразу помещает этого 70-летнего мужчину в группу повышенного риска острого события просто потому, что: i) у пациента была ишемическая болезнь сердца; и ii) у него случился новый приступ боли в груди, достаточно серьезный, чтобы вызвать скорую помощь.

• Хотя в загруженном отделении неотложной помощи задержки случаются, если острых пациентов больше, чем врачей, способных их лечить, задержки не должны происходить у пациента с более высоким риском, только из-за того, что «критерии ИМпST не выполняются».
• Попутно — морфин не следует использовать для определения того, показана ли срочная катетеризация сердца (как это, по-видимому, было в этом случае). В сегодняшнем случае морфин можно было бы назначить на ранней стадии — потому что внезапное начало новой боли в груди у пациента с известной ишемической болезнью сердца и явно ненормальной начальной ЭКГ уже является показанием для срочной катетеризации.
• Как только вы узнаете, что необходима срочная катетеризация (потому что анамнез, изменения ЭКГ и тропонин указывают на острую коронарную окклюзию), облегчение боли в груди становится первоочередным. Но облегчение боли в груди до того, как вы установите диагноз острого ИМО, маскирует симптомы и только отсрочит необходимое ЧКВ (как это произошло в сегодняшнем случае).

Обзор серийных ЭКГ:

Для ясности и простоты сравнения — я поместил репрезентативные комплексы из каждой из 3 записей в сегодняшнем случай вместе на рисунке 1.

• Как отметил доктор Носсен, хотя начальная ЭКГ не удовлетворяет миллиметровым критериям ИМпST — эта запись конкретно ненормальна. Она диагностирует острый задне-боковой ИМО. В соответствии с информацией о стихании боли в груди во время записи ЭКГ № 1 — эта начальная запись уже предполагает спонтанную реперфузию, потому что: i) В отведении aVL наблюдается глубокая инверсия зубца T; ii) реципрокная картина этого отведения aVL наблюдается в виде терминальной положительности зубца T в каждом из нижних отведений; и, iii) Грудные отведения показывают чрезмерно высокую вершину зубца T, которая максимальна в отведениях V2, V3, V4.

КЛЮЧЕВОЙ момент: Как подчеркнул доктор Носсен — если вы не размещаете серийные ЭКГ, которые вы оцениваете, бок о бок — очень легко пропустить «значимые» динамические изменения ST-T, которые становятся очевидными при взгляде на рисунок 1.

• Докажите себе, что произошли динамические изменения ST-T. Посмотрите от отведения к отведению и сравните относительный размер ST-T на ЭКГ № 1 и на ЭКГ № 2.
• Если смотрели внимательно — нет ли разницы в картине ST-T не менее чем в 10/12 отведений?
• Хотя степень изменения ST-T между этими 2 записями может быть невелика в некоторых отведениях — последовательность в направлении этих изменений несомненна (т. е. инверсия зубца T и заостренность зубца T явно более выражены на ЭКГ № 1 в то время, когда пациент прибыл в отделение неотложной помощи, а боль в груди стихала после НТГ).

Теперь посмотрите отведение за отведением и сравните вид ST-T на ЭКГ № 2 (когда выраженность боли в груди увеличилась) — с ЭКГ № 3 (когда боль в груди стала стихать после внутривенного введения НТГ и морфина).

• Разве нет разницы в картине ST-T практически во всех отведениях?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сравнение отведений за отведением сегодняшних 3-х серийных записей, с корреляцией появления и исчезновения боли в груди у этого пациента — убедительно рассказывает историю острой окклюзии огибающей.

• Облегчение боли в груди у этого пациента во время записи ЭКГ № 1 — согласуется с вышеописанными ЭКГ-признаками спонтанной реперфузии этого заднебокового ИМО.
• Эти реперфузионные изменения ST-T уменьшились на ЭКГ № 2 — потому что эта повторная запись была выполнена в тот момент, когда боль в груди вернулась (т. е. на пути к развитию элевации ST в высоком боковом отведении и депрессии ST в переднем отведении из заднебокового ИМО).
• ЭКГ №3 отражает дальнейшее прогрессирование реокклюзии «виновной» артерии — с подъемом ST, который теперь четко начинается в отведении aVL — с более острой реципрокной депрессией ST в нижних отведениях — и более острыми изменениями в грудных отведениях.
• Даже допуская нераспознавание острого ИМО по данным ЭКГ №1 — и нераспознавание острого ИМО на ЭКГ №2 — понимание фундаментальной концепции последовательных изменений ЭКГ, обсуждавшихся выше, имеет важное значение для цели оптимизации спасения жизнеспособного миокарда (и, по крайней мере, распознавания острого ИМО и необходимости своевременной катетеризации по ЭКГ №3).
• Необходимо извлечь урок из сегодняшних упущений.

Рисунок 1: Сравнение 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.