Задача: у обоих пациентов посреди ночи остро возникла боль в груди, кому из них, обоим или никому из них нужна экстренная реперфузия?

Оригинал в блоге доктора Смита: Quiz post: both patients with acute chest pain in the middle of the night, which or both or neither need emergent reperfusion?

Опубликованное исследование: Когда ЭКГ была очень сложной, вероятность правильного ответа Королевы Червей была в 7,36 раза выше, чем при стандартном оказании помощи.

Пациент №1: Мужчина 50 лет с остро возникшей нетравматической болью в груди, нормальными жизненными показателями и этой ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

Пациент №2: Мужчина 60 лет с остро возникшей нетравматической болью в груди, нормальными жизненными показателями и этой ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

У какого пациента, у обоих или ни у кого из них есть признаки острой коронарной окклюзии на ЭКГ и кому нужна экстренная реперфузия?

Вот что думает Королева Червей:

Пациент 1:

Пациент 2:

Новое приложение PMcardio for Individuals App 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Смит: Я посмотрел на оба случая без какой-либо информации и сразу понял, что они оба имитаторы («Не ИМО» или «Нет признаков ИМпST/эквивалентов ИМпST»).

Пенделл продолжает:

Лечащий врач заподозрил у обоих пациентов «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». Для обоих пациентов ночью была активирована экстренная катетеризация, и у обоих были нормальные коронарные ангиограммы и отрицательные результаты серийных анализов на тропонин.

Других опасных причин симптомов обнаружено не было, и оба были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Обе ЭКГ имитируют ишемический подъем сегмента ST. См. подробный анализ Кена Грауэра ниже. Случай 1 – гипертрофия левого желудочка, имитирующая прекардиальный вихрь. Случай 2 – вариант исходной ЭКГ, для которого у меня нет конкретного названия, но который я встречал много раз. В случае 2 также могут присутствовать признаки гипертрофии левого желудочка, вызывающие косонисходящую депрессию ST/инверсию Т в высоких боковых отведениях.

У пациента №1 была доступна исходная ЭКГ, но она была обнаружена только после катетеризации сердца:

У пациента №2 исходная ЭКГ отсутствовала.

Ложноположительные результаты активации экстренной катетеризации из-за сложных ЭКГ — распространённая и важная проблема, даже если она не так важна, как многочисленные пропущенные ИМО, с другой стороны. Обе проблемы можно значительно приглушить, развивая (или используя) экспертные знания в области ЭКГ.

Мы, авторы блога доктора Смита об ЭКГ, с 2008 года изо всех сил стараемся помочь всем бесплатно изучить эту тему! И мы всегда будем предоставлять бесплатный доступ к блогу. Для тех, кто также хочет использовать ИИ для этой цели, мы делаем всё возможное, чтобы сделать «Королеву» максимально точной.

Смит: Время от времени мне присылают ЭКГ, при которых «Королева» дала ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Однако, Всем следует понимать, что «Королева» не идеальна. Мы постоянно делаем её лучше, но она не совершенна. Однако люди гораздо менее совершенны. Есть те, кто критикует беспилотные автомобили, потому что иногда происходят дорожно-транспортные происшествия из-за управления ИИ; но люди гораздо хуже.

Недавно мы опубликовали исследование, сравнивающее активацию катетеризации по методике «Королевы» и по методике «Стандартной помощи» (и помните, что «стандартная помощь» — это врачи, имеющие ЭКГ, симптомы, записи, старую ЭКГ, прикроватную эхокардиографию и т. д.). У методики «Королевы» нет контекста, который мог бы ей помочь; у нее есть только сама ЭКГ. Врач или фельдшер должен использовать этот контекст для интерпретации результата. Методика «Королевы» снизила количество ложноположительных результатов с 42% до 8%, одновременно повысив чувствительность первой ЭКГ с 71% до 92%. У методики «Королевы» были и ложноотрицательные, и ложноположительные результаты. Но приведенная ниже таблица показывает, что иногда ЭКГ бывает очень сложной (75 ЭКГ, в которых и методика «Королевы», и методика «Стандартной помощи» дали неверные результаты), а иногда — простой (497 случаев, в которых обе методики дали правильные результаты). Но в сложных случаях, когда либо методика «Королевы», либо методика «Стандартной помощи» дали неверный результат, методика «Королевы» оказалась правильной в 405 случаях, тогда как методика «Стандартной помощи» — в 55 случаях.

Когда ЭКГ была очень сложной (ЭКГ и «Стандартной помощи» расходились во мнении), вероятность правильного ответа по «Королевы» была в 7,36 раза выше.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важный вопрос, поставленный в сегодняшнем сложном сообщении доктора Майерса, — нуждаются ли два пациента с новой болью в груди в сегодняшнем случае в экстренной реперфузии на основании их первоначальной ЭКГ?

• Я считаю подобные случаи особенно показательными, потому что у нас есть результаты катетеризации, которые дают нам ответ.
• Тем не менее, я предложу несколько иной подход к этой проблеме.

=======================================

Мой подход:

Я добавляю к своему подходу умеренность, заключающуюся в том, что вместо ограничения двумя вариантами ответа (например, необходима ли экстренная катетеризация с ЧКВ или нет) я предпочитаю рассмотреть третий возможный вариант ответа, который в сегодняшнем посте заключался в том, что я еще не готов дать окончательный ответ для пациента №2, основываясь исключительно на его ЭКГ при поступлении.

• Очевидно, что мы не можем сильно затягивать. «Время — это мышца (миокард)». Как подчеркивали доктора Смит и Майерс в сообщениях Получит ли эта пациентка помощь, ориентированную на прошлое, или на будущее? (ИМбпST — бесполезный диагноз), Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло?, Женщина 60 лет с болью в груди и «отсутствием ИМпST» и многих других, наибольшая польза от реперфузии достигается в течение первых 4 часов после острой коронарной окклюзии (каждая двухчасовая задержка приводит к увеличению инфаркта миокарда на 60%).
• Как подчеркнуто выше — в большинстве случаев решение о необходимости немедленной катетеризации должно быть принято в кратчайшие сроки при наличии дополнительной информации, включая: i) одну или несколько повторных ЭКГ (при этом первая повторная запись должна быть сделана в течение следующих 10-15 минут); — ii) более подробный анамнез (с последующим наблюдением за состоянием пациента); — iii) как минимум первоначальный результат анализа на тропонин (понимая, что нормальный результат первого анализа на тропонин не полностью исключает острое событие); — и, iv) оценку с помощью прикроватной эхокардиографии, выполненной во время боли в груди, с целью выявления локализованных нарушений подвижности стенок (которые, если будут обнаружены, подтвердят необходимость немедленной катетеризации).

=======================================

Что касается первоначальной ЭКГ пациента №1:

Я бы не стал активировать катетеризацию на основании первоначальной ЭКГ пациента №1, поскольку, на мой взгляд, эта запись наиболее точно указывает на гипертрофию левого желудочка с «перегрузкой». Как показано на рисунке 1:

• Амплитуда комплекса QRS заметно увеличена в нескольких отведениях, что соответствует многим из наиболее часто упоминаемых амплитудных критериев гипертрофии левого желудочка (т. е. зубцы R в нижних отведениях >>20 мм — глубокий зубец S в отведении V3 [который перекрывается с высоким зубцом R на длинной полосе ритма отведения II] — очень высокий зубец R в отведении V4, который обрезается по краям из-за аппаратных ограничений — зубец R ≥25 мм в отведении V5 — зубец R >18 мм в отведении V6).
• Типичная картина сегмента ST-T в виде «перегрузки» левого желудочка наблюдается в нескольких левосторонних отведениях (= отведениях I, V5, V6 — в каждом из которых наблюдается медленная нисходящая депрессия сегмента ST, которая заканчивается более быстрым конечным возвратом зубца T к исходной линии).

Другие особенности исходной ЭКГ пациента №1:

• Хотя в отведениях V1, V2, V3 наблюдается значительный подъем сегмента ST в точке J — как обсуждалось в комментарии Кена в сообщении Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ — у некоторых пациентов с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) «перегрузка» левого желудочка может наблюдаться в передних отведениях, которые проявляют зеркально противоположную картину «перегрузки» левого желудочка, которую мы привыкли видеть в левосторонних отведениях (т.е. вогнутый сегмент ST с подъемом точки J в отведениях V1, V2 и/или V3).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Интервал PR выглядит «коротким» (я измерил его на нижнем пределе нормы для синусовой проводимости у взрослого = 0,12 с). Кроме того, в нескольких отведениях наблюдается небольшое искажение начального восходящего участка зубца R. Подчеркну: я бы не диагностировал синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) у этого пациента, поскольку мы не видим явных признаков дельта-волн. Однако интервал PR на этой ЭКГ необычно короткий для 50-летнего пациента — а проведение по дополнительному проводящему пути (ДПП) может быть как прерывистым, так и частичным — поэтому было бы разумно собрать больше анамнеза и просмотреть дополнительные ЭКГ этого пациента, чтобы убедиться, что мы не наблюдаем частичного предвозбуждения.
• Итог: как только увидел эту ЭКГ, я сильно заподозрил гипертрофию левого желудочка как имитатора ИМ. В результате — я бы не стал активировать катетеризацию на основании этой первоначальной ЭКГ пациента №1. Тем не менее, относительная величина элевации сегмента ST в точке J в отведениях V1, V2 у этого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, больше, чем я обычно ожидаю для «перегрузки» левого желудочка в передних отведениях. Поэтому я бы повторил ЭКГ и получил серийные анализы на тропонин, чтобы подтвердить свое предположение о том, что это «ложный ИМ», т.е. гипертрофия левого желудочка.

=======================================

Рисунок 1: Сравнение двух первоначальных ЭКГ в сегодняшнем случае.

=======================================

Первоначальная ЭКГ пациента №2:

Я интерпретировал первоначальную ЭКГ пациента №2 как недиагностическую. В результате я бы не стал активировать катетеризацию на основании  первоначальной записи. Тем не менее, я посчитал, что у этого мужчины 60-лет, поступившего в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, есть некоторые нетипичные признаки, которые заслуживают подтверждения того, что ничего острого не происходит.

• Ритм синусовый, около 75 в минуту. Интервалы и ось в норме, расширения камер сердца нет.
• Зубцы q в нижних отведениях маленькие и узкие, и, вероятно, незначимые. В боковых отведениях I, V5, V6 видны крошечные нормальные зубцы q возбуждения межжелудочковой перегородк.
• Прогрессия зубца R примечательна крошечными начальными зубцами r в отведениях V1, V2 и предположением о начальном зубце Q в отведении V3.
• Мое внимание привлекли изменения зубца Т в ряде отведений: i) зубец Т в отведении V3 (в котором, по-видимому, присутствует начальный зубец Q) выглядит непропорциональным крошечному зубцу r в этом отведении, особенно учитывая небольшую элевацию сегмента ST в отведении V3; — ii) ST-T в отведениях V1, V2 выглядят соответствующими передней «перегрузке» левого желудочка, за исключением того, что ни одно из отведений на этой ЭКГ не приближается к амплитудным критериям гипертрофии левого желудочка; — и, iii) положительный зубец Т в отведении III и отрицательный зубец Т в отведении aVL выглядят более заостренными, чем я обычно ожидаю, особенно учитывая умеренную амплитуду комплекса QRS в этих отведениях.
• Подчеркну: я не считал ни одно из этих изменений диагностическим признаком острого события, и я бы не стал назначать катетеризацию на основании этой первоначальной ЭКГ. Но учитывая, что этот мужчина 60 лет поступил в отделение неотложной помощи из-за новой боли в груди, я бы хотел повторить ЭКГ, проверить уровень тропонина в крови и сделать прикроватную эхокардиографию, чтобы подтвердить свое предположение, что у пациента №2 не было острого события.

=======================================