Калий 6,2 с узким QRS: есть ли показания для кальция?

Автор Джесси Макларен (Potassium 6.2 with narrow QRS: any indication for calcium?)

80-летнему пациенту с диабетом/гипертонией/циррозом недавно увеличили дозу кандесартана для лечения гипертонии, а кроме этого он принимал спиролактон и надолол. Он обратился в клинику для планового парацентеза, после чего у него развилась тошнота и обморок, приписываемые вазовагальному эпизоду после процедуры. Лабораторные анализы показали негемолизированный калий 6,2, нормальный уровень глюкозы и легкую острую хроническую почечную недостаточность (креатинин от 140 до 170 мкмоль/л). Пациенту записали следующую ЭКГ, и он был отправлен в отделение неотложной помощи. Что вы думаете и как бы вы его лечили?

Имеется синусовая брадикардия, пограничный интервал PR, узкий QRS; нормальная ось/прогрессия зубца R; низкая амплитуда в прекардиальных отведениях и едва заметные заостренные зубцы T (наиболее заметные в V2, но все зубцы T симметричны с узким основанием). Предшествующей ЭКГ для сравнения нет, но брадикардия, удлиненный PR и заостренные зубцы T могут быть вызваны гиперкалиемией. Но нужен ли этому пациенту с узким комплексом ЭКГ кальций, если уровень калия всего 6,2?

Через три часа пациент был осмотрен в отделении неотложной помощи, при этом жизненно важные показатели были ЧСС 50 и АД 106/60. После парацентеза болезненности в животе не было, но у пациента сохранялась тошнота, и ему записали следующую ЭКГ:

Ритм еще реже, но никаких других изменений. Из-за узкого комплекса QRS и калия всего 6,2⁺ в клинике пациенту назначили инфузионную терапию, инсулин и декстрозу, но не кальций. Лаборатория отделения неотложной помощи показала повторный уровень K⁺ 6,6 как раз во время лечения пациента, поэтому никаких дополнительных мер не предпринималось.

Два часа спустя пациент стал сонливым, и монитор показал следующие быстрые изменения:

ЭКГ после восстановления собственного кровообращения:

Повторный K⁺ был 6,4, и пациенту ввели больше инсулина/декстрозы/кальция и перевели в отделение интенсивной терапии. Последующая ЭКГ показала разрешение синусовой брадикардии с продолжающимся удлинением PR:

Гиперкалиемические ЭКГ и синдром BRASH

Много лет назад это было моим жестким осознанием того, как важна интерпретация ЭКГ при гиперкалиемии и как опасен синдром BRASH.

В медицинской школе и ординатуре меня учили (и в сети до сих пор есть множество примеров подобной инфографики), что ЭКГ при гиперкалиемии проходит постепенную, прогрессирующую и предсказуемую серию изменений, которые коррелируют с уровнем калия в сыворотке крови — от заостренных зубцов T при небольшом подъеме до потери зубца P и расширения QRS при умеренном подъеме, затем синусоидальная кривая при сильном подъеме и только затем остановки сердца. Но у этого пациента развилась ухудшающаяся, но стойкая бради-асистолия с узкими комплексами, которой предшествовали лишь незначительные изменения ЭКГ и начальный уровень калия составил всего 6,2. Хорошее напоминание о рекомендациях по введению кальция либо при K>6 с любыми изменениями ЭКГ (когда пациент впервые был осмотрен), либо при K>6,5 независимо от ЭКГ (когда лаборатория дала повторный уровень К⁺).[1]

В обзоре гиперкалиемии в отделении неотложной помощи все неблагоприятные события происходили до кальция и обычно с множественными признаками гиперкалиемии (например, первая ЭКГ) — с наибольшими предикторами в виде не только широких QRS, но и брадикардией и/или узловым ритмом.[2] Любопытно, что ACLS не включает рассмотрение кальция в свой алгоритм ведения брадикардии, который мог бы предотвратить остановку и который вместе с адреналином привел к восстановлению кровообращения.

Другим моментом для меня стало клиническое ухудшение, несоразмерное начальной ЭКГ и уровню калия, что характеризует порочный круг синдрома BRASH [3]. У этого пациента было:

• Брадикардия из-за надолола (и, возможно, усугубленная тонусом вагуса из-за тошноты после парацентеза), усугубленная гиперкалиемией и способствующая шоку
• Почечная недостаточность из-за увеличения дозы кандесартана, усугубляющая гиперкалиемию
• Блокада атриовентрикулярного узла надололом, усугубляемая гиперкалиемией
• Шок из-забрадикардии и гиперкалиемии, усугубляющий почечную недостаточность
• Гиперкалиемия из-за спиролактона/кандесартана и новой ОПН, усугубляющей все вышеперечисленное

Оглядываясь назад и для справки на будущее, пациент, принимающий блокатор атриовентрикулярного узла и калийсберегающие препараты, с брадикардией и мягким АД и незначительными гиперкалиемическими изменениями ЭКГ, является классическим кандидатом на синдром BRASH, требующим немедленного лечения всех элементов, включая кальций, даже если имеются не более чем незначительные изменения ЭКГ и умеренный уровень калия. И даже без незначительных заостренных зубцов T брадикардия, вторичная по отношению к гиперкалиемии, является признаком высокого риска.

Вывод

1. Гиперкалиемия может вызывать множественные нарушения частоты/ритма (включая брадикардию, узловые или ритмы с широкими комплексами), проводимости (удлиненные PR и QRS), оси и нарушения реполяризации (включая пиковые зубцы T или фенокопию Бругада) — и множественные нарушения указывают на высокий риск.
2. Гиперкалиемия требует кальция, если >6,5 независимо от ЭКГ или >6 с любыми изменениями ЭКГ — с особым вниманием к брадикардии, узловому ритму или широкому QRS.
3. Рассмотрите синдром BRASH, который может вызывать клиническую нестабильность, несоразмерную показателям ЭКГ или уровням калия.

Комментарии Смита:

См. случай 3 этого сообщения, который демонстрирует:

1) как легко спутать зубцы T ранней реполяризации с гиперкалиемией и
2) как даже при наличии только заостренных зубцов T гиперкалиемия может привести к фибрилляции желудочков.

HyperKalemia with Cardiac Arrest. Peaked T waves: Hyperacute (STEMI) vs. Early Repolarizaton vs. Hyperkalemia

Распознайте едва заметные признаки гиперкалиемии и, если они присутствуют, немедленно лечите кальцием!

Ссылки

1.Lindner et al. Acute hyperkalemia in the emergency department: a summary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes conference. Eur J Emerg Med 2020.
2. Durfey et al. Severe hyperkalemia: can the electrocardiogram risk stratify for short-term adverse events. West J Emerg Med 2017.
3. Farkas et al. BRASH syndrome: Bradycardia, Renal Failure, AV blockade, Shock, and Hyperkalemia. J Emerg Med 2020.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктор медицины:

Сегодняшний случай доктора Макларена служит важным напоминанием о критических подводных камнях в лечении гиперкалиемии.

• В интересах спровоцировать обсуждение — я сосредоточу свои комментарии на некоторых дополнительных клинических последствиях первоначальной ЭКГ к тем, которые были рассмотрены в приведенном выше обсуждении доктора Макларена.

Диагноз гиперкалиемии никогда не подвергался сомнению в сегодняшнем случае, потому что:

i) Первоначальная ЭКГ (воспроизведенная на рисунке 1) — настоятельно предполагает значительную гиперкалиемию.
ii) Начальный уровень K⁺ в сыворотке = 6,2 ммоль/л в негемолизированном образце.
iii) У пациента есть несколько «предрасполагающих условий» для гиперкалиемии. К ним относятся 3 известных препарата, которые потенциально усугубляют гиперкалиемию (т. е. альдактон — БРА — и неселективный ß-блокатор) — с недавним увеличением дозы БРА Кандасартана.
iv) У этого 80-летнего пациента с известным диабетом, гипертонией и почечной недостаточностью — ухудшается функция почек при поступлении.

Сегодняшняя начальная ЭКГ на рисунке 1:

Причина, по которой я интерпретировал начальную ЭКГ как предполагающую значительную гиперкалиемию, заключается в следующем:

• Не менее 8/12 отведений показывают характерный пикообразный зубец T (т. е. с симметричным подъемом и спуском зубца T и относительно узким основанием зубца T — на «картинке», напоминающей высокую, стройную Эйфелеву башню). То есть, несмотря на относительно сниженную амплитуду этих зубцов T (т. е. единственный действительно высокий зубец T находится в отведении V2) — общий вольтаж QRS настолько низок, что 6 из этих 8 отведений с заостренными зубцами T демонстрируют амплитуду зубца T, равную или превышающую амплитуду зубца R в соответствующем отведении.
• Кроме того — наблюдается брадикардия с пограничным удлинением интервала PR.

Две дополнительных находки на ЭКГ на рисунке 1 «привлекли мое внимание»:

• Во всех 12 отведениях сегмент ST на удивление плоский! (Синие стрелки подчеркивают это уплощение сегмента ST в отведениях V4, 5, 6 — но эта находка наблюдается практически везде!).
• Как я подчеркивал в сообщении «Патогномоничная ЭКГ, для чего?» — характерная ЭКГ-картина гипокальциемии — это плоский и удлиненный сегмент ST, в конце которого возникает на удивление нормальный на вид зубец T. Но эта «нормальная» картина зубца T при гипокальциемии может измениться, если у пациента также есть гиперкалиемия (а гиперкалиемия и гипокальциемия часто наблюдаются вместе при почечной недостаточности).
• Таким образом, хотя на рисунке 1 интервал QTc на самом деле не удлинен — он «выглядит» удлиненным из-за того, насколько плоскими является сегмент ST (таким образом, эта картина ЭКГ с длинным плоским сегментом ST, за которыми следует пикообразный T, должна предполагать возможную связанную гипокальциемию). Причина, по которой это клинически важно — заключается в том, что если присутствует гипокальциемия, это может еще больше усугубить неблагоприятные сердечные эффекты гиперкалиемии (Barboza de Oliveira et al — Rev Bras Cir Cardiovasc 29(3):432-436, 2014).
• Это актуально для сегодняшнего случая — потому что ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует низкий вольтаж (ни в одном отведении от конечностей QRS не превышает 5 мм — и, за исключением отведения V2, удивительно низкие амплитуды QRS в других 5 грудных отведениях). Как я отметил в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID», среди причин низкой амплитуды ЭКГ — угнетение функции ЛЖ, что может еще больше усилить вышеперечисленный список факторов, предрасполагающих к сердечной декомпенсации.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае.

ПОЧЕМУ QRS не широкий?

Согласно доктору Макларену, «учебная» последовательность изменений ЭКГ, наблюдаемая при прогрессирующей степени гиперкалиемии, наблюдается не у всех пациентов. Как я подчеркнул в своем комментарии в сообщении «Что отражают эти острейшие зубцы Т с элевацией ST и инверсией зубца Т в aVL и депрессией ST в нижних отведениях?», у некоторых пациентов может развиться все, кроме расширения QRS. У других может не быть пикообразного зубца T — или такая картина может проявиться только как более позднее изменение. И несмотря на выраженную гиперкалиемию, у некоторых пациентов может вообще не быть никаких изменений ЭКГ.

• Поэтому, хотя я все еще считаю полезным знать последовательность «учебных изменений ЭКГ» гиперкалиемии (которую я рассматриваю в том сообщении), важно понимать, что значительный процент пациентов с гиперкалиемией не читают учебник!

Но сывороточный K⁺ составляет «всего» 6,2 ммоль/л...

Как подчеркнул доктор Макларен, этот уровень гиперкалиемии достаточно высок, чтобы предрасполагать к клинической декомпенсации, если не лечить внутривенным введением кальция, потому что:

• Брадикардия является основным предиктором неблагоприятных событий у пациентов с гиперкалиемией.
• Этот уровень 6,2 ммоль/л связан с отклонениями от нормы на ЭКГ.
• Порочный круг синдрома «BRASH» действует.

К этому — я бы добавил следующее:

• У некоторых пациентов со значительной гиперкалиемией, потенциально вызывающей серьезные нарушения ритма, вообще не развиваются какие-либо отклонения на ЭКГ.
• Вместо численного значения сывороточного K⁺ — именно скорость изменения уровней сывороточного K⁺ более важна как предрасполагающий фактор ухудшения гемодинамики (Simon et al — StatPearls, 2023). Сегодняшний случай характеризуется множеством факторов, предрасполагающих к потенциально быстрому сдвигу ионов K⁺ между внутри- и внеклеточными компартментами.
• Была ли у пациента также гипокальциемия?
• Была ли функция ЛЖ уже снижена до начала порочного круга изменений синдрома BRASH?