«ИМбпST» или реперфузионный ИМО? И какое поражение считать виновником?

Автор Джесси Макларен: ‘NSTEMI’ or reperfused OMI? And which lesion is the culprit?

80-летний мужчина с анамнезом ХСН, ХПН на диализе и несколькими предыдущими сердечными стентами поступил в отделение неотложной помощи с жалобой на прерывистые боли в груди и одышку в течение 3-х дней, которая ощущалась как предыдущие эпизоды стенокардии и прошла после нитратов. Пациент не чувствовал боли при поступлении, и ниже приведены предыдущая и новая ЭКГ. Что вы думаете?

Предыдущая сверху, новая снизу:

Нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, левая ось, плохое прогрессирование зубца R и низкие прекардиальные амплитуды. По сравнению с предыдущей есть небольшая инверсия зубца T снизу и сбоку. У пациента с разрешившимися ишемическими симптомами это предполагает нижне-боковую реперфузию, обычно из правой коронарной артерии против левой огибающей.

Смит: Я посмотрел на нижнюю ЭКГ, даже не глядя на предыдущую, и увидел, что есть классическая морфология реперфузии, особенно в отведении III, с реципрокной депрессией ST и положительным (реципрокным реперфузионным) зубцом T в aVL. Затем, если сравнить со старой ЭКГ, изменение делает ее диагностической для нижней и боковой реперфузии.

«ИМбпST» или реперфузируемый ИМО?

Интерпретация ЭКГ врачом неотложной помощи была просто «НСР». Когда лаборатория дала hs-тропонин I на уровне 475 нг/л (по сравнению с исходным уровнем 60), пациент был направлен в кардиологию с «ИМбпST». Интерпретация кардиолога была «левая ось, переднеперегородочный Q, плохая прогрессия зубца R», и пациент был госпитализирован с «ИМбпST». Это подразумевает неокклюзионный инфаркт миокарда, который можно спокойно дождаться отсроченной ангиограммы.

Но даже без сравнения с предыдущей ЭКГ Королева Червей определила ЭКГ как показывающую реперфузию ИМО, с риском повторной окклюзии:

Смит: Вы можете видеть, что Королева Червей видит отведения III и aVL так же, как и я.

Где поражение?

На следующий день пациент отправился в рентгеноперационную, где интервенционный кардиолог отметил: «ЭКГ не выявила никаких острых ишемических изменений. Казалось, были зубцы Q как в нижних, так и в передних отведениях. Просмотрев его старые ЭКГ, мы также не обнаружили существенных изменений по сравнению с предыдущими». Ангиограмма показала хроническую полную окклюзию огибающей артерии, несколько проходимых стентов и два стеноза: 95% дистальной части ПКА и 90% средней части ПМЖВ.

Так где же виновник? Как было отмечено в отчете о катетеризации, «сосуд-виновник, к сожалению, не был ясен из-за того, что у него диффузное заболевание коронарной артерии. Возможно, либо ПМЖВ, либо ПКА вносят вклад в клинику. Я подозреваю, что поражение ПКА также хроническое. К сожалению, его ЭКГ не помогла, поскольку на некоторых ЭКГ в прошлом были видны зубцы Q спереди, а также зубцы Q снизу. Мы согласились, что было бы разумно реваскуляризировать ПМЖВ».

Другими словами, поскольку тонкая нижняя реперфузия не была выявлена, виновная ПКА не была стентирована. В течение следующих нескольких дней у пациента продолжали возникать периодические боли в груди.

Через несколько часов после ангиографии у пациента появилась боль в груди:

Теперь ранее инвертированные нижне-задние зубцы T стали положительными (псевдонормализация), и наблюдается реципрокная депрессия ST в aVL, что весьма специфично для нижнего ИМО. У пациента произошла спонтанная повторная реокклюзия.

Королева сердец определяет это как острую коронарную окклюзию:

Боль в груди прошла после нитратов, и ЭКГ не повторялась.

На следующий день у пациента был еще один эпизод боли, который прошел без вмешательств:

Снова реперфузия

На следующий день у пациента был еще один эпизод боли в груди:

Снова произошла спонтанная повторная реокклюзия. Это было интерпретировано как «нижний ИМпST», и была активирована экстренная катетеризация. Во время ангиограммы правая коронарная артерия была открыта на 95% и ее стентировали. Тропонин вырос с 380 нг/л до 930 нг/л до катетеризации, но не повторялся после. У пациента больше не было эпизодов боли в груди.

На следующий день ЭКГ показала реперфузию.

Диагноз при выписке: «Не-ИМпST».

Вот эти ЭКГ снова, с акцентом на нижних отведениях и реципрокном изменении в aVL:

Уроки

1. Всеобъемлющее определение «ИМбпST» не делает различий между различными патологиями с различным лечением в зависимости от состояния коронарной артерии: неокклюзионный ИМ (несрочная катетеризация), тонкий окклюзионный ИМ (экстренная катетеризация) и реперфузированная окклюзия с риском повторной окклюзии (экстренная катетеризация).
2. Дихотомия ИМпST/ИМбпST может затруднить определение виновного поражения, которое может быть спонтанно реперфузировано во время ангиограммы
3. Зубцы T являются весьма специфичными маркерами динамического процесса спонтанной реперфузии/реокклюзии
4. Королева Червей может дифференцировать тонкий реперфузионный ИМО от НеИМО и помочь в принятии решений в рентгеноперационной. катетеризации
5. Дальнейшего значительного повреждения миокарда можно было бы избежать, если бы стентировали ПКА при первой катетеризации, но это возможно только при точной интерпретации ЭКГ или с использованием Королевы Червей.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Важный случай, представленный сегодня доктором Маклареном, — потому что он подчеркивает неверные толкования и заблуждения, которые по-прежнему слишком распространены в повседневной практике.

• Для облегчения сравнения на рисунке 1 — я воспроизвел предыдущую (базовую) ЭКГ сегодняшнего пациента — вместе с первоначальной ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи.

Мои опасения относительно этого СЛУЧАЯ:

• Анамнез был проигнорирован: сегодняшний пациент — 80-летний мужчина с известной ишемической болезнью сердца, у которого в течение 3 дней наблюдался прерывистая боль в груди, но при поступлении у него боли не было. В этой истории болезни заложены 3 причины, по которым врач отделения неотложной помощи может подозревать, что любые отклонения ЭКГ, которые могут быть видны, могут быть едва заметными: i) Пациент старшего возраста и имеет в анамнезе несколько предыдущих стентов — поэтому весьма вероятно, что у него есть серьезное фоновое заболевание сердца (вероятно, многососудистое) — с потенциалом для значительного коллатерального кровотока, который может ослабить выраженность новых изменений; ii) КП пациента была прерывистой — поэтому потенциально новые изменения ЭКГ находятся в состоянии перехода (т. е. псевдонормализации) между стадией подъема ST и стадией реперфузионной депрессии ST/инверсии зубца T; и, iii) боль в груди пациента разрешилась к моменту записи первоначальной ЭКГ (что часто приводит к значительному уменьшению, если не устранению изменений ST-T).
• Утверждение, что повышенный тропонин был результатом ИМбпST: сочетание анамнеза боли в груди + аномалий ST-T, соответствующих изменениям при реперфузии (особенно по сравнению с предыдущей записью без таких изменений) + значительное повышение тропонина — является диагностическим для ИМО. Согласно доктору Макларену, неправильная диагностика сегодняшнего случая как «ИМбпST» только отсрочит необходимость катетеризации (потенциально ценой потери большего количества миокарда).
• Ключевые изменения ЭКГ на рисунке 1 были пропущены: — i) Какие отведения на ЭКГ № 1 были неправильно размещены? — и, ii) Какие важные новые находки выявляются при сравнении отведений между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2?

Рисунок 1: Сравнение первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи — с предыдущей ЭКГ этого пациента.

КЛЮЧЕВЫЕ НАХОДКИ ЭКГ на рисунке 1, которые были пропущены:

Это связано с тем, что анамнез в сегодняшнем случае так убедительно свидетельствует о том, что у этого 80-летнего пациента с 3 днями перемежающейся боли в груди, которая больше не беспокоит, могут проявляться только незначительные отклонения ЭКГ — поэтому сравнение каждого отведения ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 так важно. Без использования этой простой техники сравнения между каждыми отведениями — становится слишком легко пропустить реальные, но незначительные различия между двумя записями.

• При сравнении ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 необходимо учитывать, что на ЭКГ № 1 электроды отведений V1 и V2 были размещены слишком высоко на груди. Мы можем сразу это распознать, потому что: i) В обоих этих отведениях имеется очень глубокий отрицательный компонент зубца P; — ii) Имеются конечные отклонения r' как в V1, так и в V2; — и, iii) Комплексы PQRST в отведениях V1, V2 очень похожи на комплекс PQRST в отведении aVR (см. мой комментарий в сообщении «Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ?», среди многих других).
• Обращая внимание на ЭКГ № 2 — мой «взгляд» сразу же привлекли 2 отведения в КРАСНЫХ прямоугольниках (= отведения III и aVF) — потому что эти отведения показывают: i) Аномальный изгиб сегмента ST с намеком на небольшой подъем ST; — ii) Терминальную инверсию зубца T, которая в сочетании с изгибом ST, показывающим не более чем минимальный подъем ST, предполагает некоторую спонтанную реперфузию; — iii) Тонкий «черпак» сегмента ST в высоких боковых отведениях I и aVL — что согласуется с тонкими реципрокными изменениями ST-T; — и, iv) Отсутствие этих изменений ST-T в этих 4 отведениях на предыдущей записи!
• Глядя на грудные отведения на ЭКГ №2 — наблюдается похожий едва заметный, но реальный изгиб сегмента ST, как это было замечено в отведениях III, aVF — с намеком на подъем ST в отведении V5 — с терминальной инверсией зубца T в отведениях V5, V6. Это предполагает недавний боковой ИМО, теперь с предположением о некоторой спонтанной реперфузии.
• Зная, что нижне-боковые ИМО так часто сопровождаются вовлечением задней стенки — я интерпретировал едва заметное отсутствие плавно восходящей элевации ST в отведении V2 как соответствующее общей картине недавнего нижне-задне-бокового ИМО, скорее всего, с некоторой псевдонормализацией и началом реперфузионных зубцов T.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Анамнез в сегодняшнем случае предупреждает скрупулезного врача о возможных незначительных изменений ЭКГ, которые необходимо искать.

• Обнаружение значительно повышенного начального тропонина (= 475 нг/л) подтверждает диагноз недавней (и/или продолжающейся) коронарной окклюзии (= ИМО) — пока не доказано обратное. Назвать это «ИМбпST» — значит отсрочить необходимую катетеризацию и шанс спасти жизнеспособный миокард.
• Изменения на первоначальной ЭКГ тонкие. Но ЕСЛИ информированный врач оценивает эту первоначальную запись сравнивая каждое отведение с предыдущей ЭКГ — определенные изменения ST-T будут видны по крайней мере в 6/10 отведениях (при понимании невозможности адекватного сравнения отведений V1, V2 между этими 2 записями из-за слишком высокого расположения этих отведений на ЭКГ № 1).