Что отражают эти острейшие зубцы Т с элевацией ST и инверсией зубца Т в aVL и депрессией ST в нижних отведениях?

Оригинал: What are these hyperacute T waves, with STE and T-wave inversion in aVL, and STD in inferior leads? Перевод и адаптация доц. к.м.н. Цепова А.Л.

Я просматривал записанные ранее ЭКГ в системе и наткнулся на эту:

Что вы думаете?

Эти изменения диагностические для гиперкалиемии. Гиперкалиемия может привести к различным вариантам псевдоИМпST или псевдоИМ морфологии, включая элевацию ST, депрессию ST и большие зубцы T.

Эти зубцы T высокие, но имеют узкое основание и соответствующий плоский сегмент ST (см. отведение V4). Также отсутствуют определяемые зубцы P, и это еще один результат гиперкалиемии. На самом деле, иногда синусовый узел работает и действует как водитель ритма, но зубцы P не видны!! Это называется сино-вентрикулярным ритмом.

K⁺ оказался к 6,2 ммоль/л.

Начали лечение.

ИМ был исключен по тропонинам.

Контрольная ЭКГ не регистрировалась!!

См. другие примеры псевдоИМпST из-за гиперкалиемии:

Острая дыхательная недостаточность: правильная интерпретация первоначальных и последовательных нарушений ЭКГ при агрессивном лечении могла спасти ему жизнь

Стив, что Вы думаете об этой ЭКГ пациента с остановкой сердца?

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Одно из наиболее распространенных «ЭКГ-диагностируемых неотложных состояний» это гиперкалиемия. Нашими целями являются: i) предотвращение ошибочного диагноза (т. е. принятие высоких остроконечных зубцов T за зубцы T -deWinter, как это, по-видимому, произошло в сегодняшнем случае); и, ii) своевременное лечение этого потенциально опасного для жизни состояния (т. е. кальцием) — которое часто следует назначать до лабораторного подтверждения гиперкалиемии, поскольку осторожное внутривенное введение кальция безопасно — и не лечить пациента немедленно мы рискуем потерять пациента.

Мы представили многочисленные примеры гиперкалиемии в блоге об ЭКГ. Сегодняшний случай представляет еще несколько «Лиц» гиперкалиемии, которые нам важно оценить и запомнить. Я бы добавил следующее к обсуждению доктора Смита:

• Как всегда, я предпочитаю начинать свою оценку с системного подхода. Описательный анализ ЭКГ в сегодняшнем случае показывает регулярную  тахикардию с узкими комплексами с частотой ~ 130 в минуту без явных признаков синусовых зубцов P.
• Амплитуда комплекса QRS в нескольких грудных отведениях увеличена (т. е. очень глубокие зубцы S в отведениях V1, V2 — большой изоэлектрический комплекс в V3).
• По-видимому, в отведении aVL имеется зубец Q, хотя артефакты в отведениях от конечностей затрудняют его оценку.
• По словам доктора Смита, зубцы T в нескольких отведениях высокие, остроконечные и имеют узкое основание. Это особенно верно для отведений V2, V3, в которых амплитуда зубца Т превышает 15 мм! Следует отметить, что эти зубцы T симметричны, восходящие и нисходящие ветви зубца T расположены под одинаковым углом.
• ВЫВОД: Согласно доктору Смиту, эта ЭКГ является диагностической для гиперкалиемии, пока вы не докажете обратное.

ВОПРОСЫ:

• Какой ритм?
• Учитывая высоту зубцов T и отсутствие зубцов P, почему QRS не широкий?
• Почему К⁺ в сыворотке не превышает 6,2 ммоль/л?
• Почему возникает инверсия зубца Т в отведениях I и aVL?
• Наконец, может ли что-то еще происходить с этим пациентом?

====================================

КАКОВ Ритм в сегодняшнем случае?

Доктор Смит предполагает, что ритм в сегодняшнем случае является синовентрикулярным ритмом, потому что при гиперкалиемии обычно продолжается активность синусового узла (по крайней мере, некоторое время), несмотря на исчезновение зубцов P на ЭКГ.

• В сегодняшнем случае — я полностью признаю, что не знаю наверняка, что это за ритм. QRS узкий, зубцы P не видны. Но частота составляет ~ 130 в минуту, что немного быстро для синусовой тахикардии. Итак, ЕСЛИ это синусовая тахикардия с синовентрикулярным ритмом — тогда мы должны объяснить, ПОЧЕМУ частота такая высокая.
• Как альтернатива - ритм может быть узловой тахикардией...
• Наконец, почти похоже, что в отведении aVR есть 2 равномерно расположенных вертикального отклонения, что, если это правда, может указывать на трепетание предсердий 2:1.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Практически говоря — не имеет значения, каков ритм в сегодняшнем случае — потому что, ЕСЛИ бы этому пациенту немедленно назначили кальций — каким бы ни был этот ритм, скорее всего, он быстро исчез бы.

В качестве напоминания о том, почему при значительной гиперкалиемии определение сердечного ритма может быть таким сложным, я воспроизвел рисунок 1 из моего комментария в сообщении «Острая дыхательная недостаточность: правильная интерпретация первоначальных и последовательных нарушений ЭКГ при агрессивном лечении могла спасти ему жизнь».

Рисунок 1: Причины трудностей в определении ритма при тяжелой гиперкалиемии.

ПОЧЕМУ QRS не широкий?

Я думаю, что полезно оценить «хрестоматийную» последовательность изменений ЭКГ, наблюдаемую при прогрессировании степени гиперкалиемии. Полностью признавая, что «не все пациенты читают учебник», я обнаружил, что знание обобщений ЭКГ на рис. 2 чрезвычайно полезно.

• ПОДЧЕРКНЕМ: не все пациенты следуют последовательности изменений ЭКГ, показанной ниже на рис. 2. Например, у некоторых пациентов может развиться все, кроме расширения комплекса QRS. У других может не быть пикообразного зубца Т или может быть обнаружен только более поздний признак. И, несмотря на выраженную гиперкалиемию, у некоторых пациентов изменения ЭКГ могут отсутствовать вообще.
• Выше было сказано: «За прошедшие годы я обнаружил, что Рисунок 2 полезен в качестве руководства, которое действительно верно для значительного процента пациентов».
• P.S.: Бывают случаи, когда еще до того, как значение K⁺ становится ясным из лабораторных показателей, по ЭКГ вы знаете, что имеется тяжелая (опасная для жизни) гиперкалиемия. Например, выраженная брадикардия с необычными формами прогрессирующей АВ-блокады, или выраженная брадикардия без явных зубцов P, или выраженное расширение комплекса QRS с «бесформенной» морфологией — все это на ЭКГ указывает на необходимость немедленного внутривенного введения кальция до улучшения этих ЭКГ-паттернов.

Рисунок 2: «Учебная» последовательность изменений ЭКГ при гиперкалиемии. (Я воспроизвел этот рисунок из моего комментария в сообщении «Женщина за 50 с одышкой и брадикардией»).

Почему K⁺ в сыворотке не выше 6,2 ммоль/л?

Несмотря на отсутствие активности предсердий и чрезвычайно высокие зубцы T в нескольких отведениях, значение K+ в сыворотке крови, равное 6,2 ммоль/л, не является чрезмерно высоким. Судя по ЭКГ в сегодняшнем случае — я бы ожидал большего значения. Это более низкое, чем ожидалось, значение K⁺ в сыворотке может объясняться несколькими причинами:

• Как подчеркивалось выше, «учебная» последовательность, показанная выше на рисунке 2, не полностью выполняется у всемх пациентов.
• Определенные состояния (например, ДКА) могут быть связаны с быстрым внутривнеклеточным сдвигом K⁺, так что значения в сыворотке могут быстро меняться.
• Часто отсутствует документация о том, когда какая ЭКГ была записана, во время какого взятия крови (и было ли уже начато какое-либо лечение). Таким образом, значение K⁺ 6,2 ммоль/л может (а может и не быть) близко коррелировать с синхронизацией сегодняшней ЭКГ.

Почему в отведениях I и aVL возникла инверсия зубца T?

Большое внимание уделяется появлению в сочетании с гиперкалиемией высоких остроконечных зубцов T. Обычно, в связи с гиперкалиемией НЕ привлекает внимание глубокая, симметричная инверсию заостренного зубца Т в ряде отведений, но чаще всего это не ишемия, а скорее еще одно ЭКГ-проявление гиперкалиемии.

• Разве эти глубокие симметричные инвертированные зубцы Т в отведениях I и aVL не являются виртуальным «зеркальным отображением, противоположным» высоким заостренным положительным зубцам Т в отведениях III и aVF?

Может ли происходить что-то еще?

Нам сказали, что у пациента в сегодняшнем случае ИМ был исключен, но что последующая ЭКГ не была записана. На мой взгляд — не записать контрольную ЭКГ после лечения гиперкалиемии было ошибкой!

• ЭКГ пациента с гиперкалиемией показывает чистый эффект влияния уровня К⁺, а НЕ ТОГО как выглядели изначальные зубцы ST-T до развития высоких остроконечных зубцов T гиперкалиемии. Только после коррекции гиперкалиемии и повторения ЭКГ можно будет определенно сказать о наличии ишемических изменений ST-T.
• Этот момент особенно актуален в сегодняшнем случае, потому что зубцы Т во многих отведениях особенно высокие (а также имеется глубокая инверсия зубца Т в отведениях I и aVL). ПОДЧЕРКНУ - Хотя я и подозреваю, что все аномалии ST-T нормализуются с коррекцией гиперкалиемии в сегодняшнем случае - мы не знаем этого наверняка без повторной ЭКГ.
• Другая причина, по которой ЭКГ в сегодняшнем случае должна была быть повторена после коррекции гиперкалиемии, заключается в том, что единственным задокументированным сердечным ритмом в этом случае является СВТ с частотой ~130 в минуту без синусовых зубцов P. Мы не знаем наверняка, какой был ритм. И нет никаких документов, что тахикардия разрешилась.