Острая одышка у пациента на диализе. K составляет 6,3 ммоль/л. Являются ли изменения ЭКГ следствием гиперкалиемии или же инфаркта миокарда 2-го типа?

Оригинал: Acute Dyspnea in a Dialysis Patient. K is 6.3 mEq/L. Are ECG findings due to hyperkalemia, or even due to Type 2 MI?

Я просматривал ЭКГ в системе и увидел у одного из пациентов все эти записи. Я посмотрел их без клинического контекста, а позже взглянул на записи врачей.

На диализ поступил пациент около 70 лет, у которого была ишемическая болезнь сердца, он пропустил диализ, а затем у него возникла острая одышка. Он отрицал боль в груди.

На догоспитальном этапе наблюдалась легкая гипоксия, самая низкая сатурация 90%,

По прибытии АД было 140/84, пульс 122, O₂sat 100%, и у пациента была повышенная работа дыхательной мускулатуры.

Прикроватное УЗИ показало очень плохую функцию ЛЖ и несколько легочных линий B.

Ему поставили BiPAP. Рентген грудной клетки не показал отека легких.

Была записана следующая ЭКГ:

Трудно оценить зубцы P, но я считаю, что это синусовая тахикардия.

Вот моя интерпретация:

Как вы можете видеть, продолжительность QRS довольно большая — 200 мс, и я думаю, что это довольно точное измерение.

Чтобы измерить, нужно найти окончание QRS, что я и сделал здесь:

Начало QRS очевидно. И здесь линии показывают окончание. Так что QRS действительно составляет приблизительно 200 мс.

Комментарий:

Какова нормальная продолжительность QRS при БЛНПГ?

В этом исследовании последовательных пациентов с БЛНПГ, которые были госпитализированы и прошли эхокардиограмму, продолжительность QRS менее 170 мс (n = 262) по сравнению с более 170 мс (n = 38) была связана со значительно лучшей фракцией выброса (36% против 24%). Только у 13% длительность QRS превышала 170 мс, и только у 1% она превышала 190 мс.

Таким образом, QRS в 200 мс при БЛНПГ действительно, скорее всего, является ненормальным и вызван гиперкалиемией.

Вот похожий случай с блокадой правой ножки пучка Гиса: «Пациент с остановкой сердца, восстановлением гемодинамики и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)»

Продолжение случая:

Была доступна предыдущая ЭКГ:

Здесь нормальная длительность QRS, поэтому ранее БЛНПГ не было

Очень широкий QRS и очень похоже на БЛНПГ. Поскольку QRS намного шире, чем при обычной БЛНПГ, есть дополнительные опасения по поводу гиперкалиемии. Возможно, что вся причина широкого QRS — гиперкалиемия, но маловероятно. Морфология совсем не типична для гиперкалиемии, особенно нижние зубцы T.

Я отправил эту первую ЭКГ в PM Cardio Queen of Hearts AI Model:

Королева думает, что это ИМО

Врачи посчитали, что эта ЭКГ свидетельствует о гиперкалиемии. Они лечили гиперкалиемию.

Уровень калия оказался на уровне 6,3 ммоль/л.

Время 18 минут после терапии гиперкалиемии:

ЭКГ без существенных отличий.

Королева все еще считает, что это ИМО

Время 33 мин:

Значительных изменений нет, несмотря на лечение гиперкалиемии

Все еще ИМО

Время 56 минут. Уровень калия снизился до 5,0 ммоль/л.

Теперь наблюдается еще более пропорционально чрезмерный дискордантный подъем ST в нижних отведениях с чрезмерным реципрокной депрессией ST в aVL.
Это однозначно диагностирует нижний ИМО на фоне блокады левой ножки пучка Гиса

Она все еще говорит об ИМО

К сожалению, с этим ничего не было сделано.

Время 7 часов, перепутаны электроды...

Имеется инверсия отведений от конечностей (QRS в I и aVL теперь инвертированы), но, тем не менее, можно увидеть, что ишемия, по-видимому, разрешилась.

На следующий день, при K⁺ = 4,6 ммоль/л

QRS все еще очень широкий. Признаки ИМО исчезли.

Старое эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 30–35%.
• Отмечается акинез дистальной части переднеперегородки и всей верхушки.

Новое эхо:

• ФВ 30–35%.
• Региональное нарушение движения стенки — от середины до апикального сегмента передней, средний
• Переднеперегородочный, апикальный перегородочный и апикальный нижний акинез.

Таким образом, наблюдается новое тяжелое нарушение движения нижней стенки.

Тропонин в пике достиг 16 000 нг/л

Ангиограмма

Показала «нет виновника». Событие было отнесено к «ИМ 2 типа», который является острым ИМ, который вызван не разрывом бляшки, а скорее «несоответствием потребности в кислороде и его доставке».

Однако, несоответствие спроса и предложения должно иметь клиническую коррелят:

• Повышенная потребность: чрезвычайно высокое артериальное давление или пульс, или напряжение стенки миокарда
• Снижение доставки кислорода из-за: гипоксии, гипотонии, тяжелой анемии, патологии транспорта гемоглобина (CO, met Hgb и т. д.)

Это гораздо более вероятно является MINOCA (инфаркт миокарда с необструктивной коронарной артерией).

Большинство MINOCA вызвано разорванной бляшкой с тромбом, который лизируется и не оставляет после себя видимого виновника. Его необходимо диагностировать с помощью ВСУЗИ или оптической когерентной томографии.

См. эти сообщения:

Динамический ИМО на ЭКГ. Отрицательный тропонин и отрицательная ангиограмма не исключают коронарную ишемию или ОКС

«Краска не лжет»... за исключением случаев, когда она лжет. Ангиограмма отрицательная, или нет?

Вероятнее всего, это был острый тромбоз коронарной артерии, который привел к ИМО:

Изменения ЭКГ были отнесены к гиперкалиемии. Но ни одно из них не было типичным для гиперкалиемии, и ЭКГ не улучшилось при лечении гиперкалиемии.

У него было острое начало одышки. Не постепенное, как можно было бы ожидать от перегрузки жидкостью у пациента на диализе. Верно, что у него не было боли в груди, но мы должны помнить, что 1/3 совершенно четких ИМО не сопровождается болью в груди.

ЭКГ показывает нижний ИМО. Есть положительный модифицированный критерий Смита Сгарбосса, который является показанием к экстренной катетеризации.

Через 8 часов изменения ЭКГ полностью разрешились.

Эхо показало нижний апикальный акинез, который НЕ был отмечен на предыдущем эхо.

Врачи поставили окончательный диагноз инфаркта миокарда II типа. Однако у пациента никогда не было гипоксии, частота сердечных сокращений никогда не превышала 120, он не был гипертоником или гипотоником.

Самый высокий измеренный тропонин был 16 000. Это чрезвычайно высокий показатель для инфаркта миокарда 2-го типа и полностью соответствует инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST. Более того, у небольшой доли инфаркта миокарда 2-го типа на ЭКГ наблюдается эквивалент подъема сегмента ST. Наличие новой аномалии движения стенки с акинезом является необычным.

Клиническая картина больше всего соответствует стенокардитическому эквиваленту одышки из-за острого коронарного синдрома/окклюзии. ЭКГ является диагностическим признаком ИМО.

Это ретроспективное суждение, но предполагать, что на момент осмотра нет ОКС, очень рискованно, особенно у пациента с ранее диагностированной тяжелой ИБС и плохой функцией ЛЖ.

Наконец, пациенту повезло, что его артерия открылась спонтанно, а ЭКГ нормализовалась, но до этого могли пройти часы, а тропонин 16 000 указывает на большую потерю миокарда.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я нашел сегодняшний случай доктора Смита захватывающим. Я сосредоточил свои комментарии на первоначальной ЭКГ — так как она содержит много тонких, но важных находок.

• Чтобы рассмотреть анамнестические особенности сегодняшнего случая — пациент — мужчина 70 лет с известной ишемической болезнью сердца, который пропустил свой последний сеанс диализа — и который теперь обращается с острой одышкой, но без боли в груди.

Ритм в сегодняшней первоначальной ЭКГ:

Первая проблема в сегодняшней первоначальной ЭКГ — это оценка ритма. На рисунке 1 — я разметил ЭКГ № 1, что подтверждает подозрение доктора Смита о синусовой тахикардии как о ритме.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Когда на ЭКГ сложно определить наличие и характер предсердной активности — ИЩИТЕ «разрыв» в ритме! На рисунке 1 — есть короткий «разрыв» в ритме между комплексами № 7 и № 8. Поскольку во время этого короткого «перерыва» интервал R-R немного длиннее, чем в предыдущие 7 комплексов — мы можем ясно видеть синусовый зубец P (КРАСНАЯ стрелка перед комплексом № 8).
• Поддержка того, что это «настоящий» зубец P (а не просто артефакт) — исходит из того, что мы видим похожее отклонение (зубец P) во втором «перерыве» в ритме, который происходит между комплексами № 18 и № 19. Тот факт, что интервал PR перед комплексом № 19 совпадает с интервалом PR перед комплексом № 8, подтверждает тот факт, что 2-я КРАСНАЯ стрелка на рисунке 1 выделяет еще один синусовый зубец P.
• Дополнительное подтверждение того, что эти 2 КРАСНЫЕ стрелки указывают на синусовые зубцы P, исходит из РОЗОВОЙ стрелки, которая указывает 3-й синусовый зубец P. Причина, по которой мы можем видеть этот частично скрытый зубец P под РОЗОВОЙ стрелкой, заключается в том, что интервал R-R перед комплексом № 9 также длиннее интервала R-R, предшествующего 15 другим комплексам на этой записи.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: КЛЮЧ для определения того, есть ли еще зубцы P на этой записи, — это определить, как выглядит «нормальный» зубец T (т. е. зубец T, не деформированный наложением другого зубца P), а затем сравнить внешний вид этого «нормального» зубца T (обозначенного как «T» для комплексов № 7 и № 18) — с зубцом T всех других комплексах этой записи.
• Обратите внимание, что все остальные зубцы T на ЭКГ № 1 явно выше и более заострены, чем 2 «нормальных» зубца T (т. е. ЖЕЛТЫЕ стрелки над 15 комплексами, в которых синусовые зубцы P накладываются на зубцы T каждого предыдущего комплексаа).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Одной из моих любимых «наводок» на наличие синусовых зубцов P, которые частично скрыты в предыдущем зубце T (что может происходить при быстром сердечном ритме) — это поиск в отведении V1 небольшого отрицательного «провала» сразу после зубца T, который выпадает перед следующим комплексом QRS. Две вертикальные КРАСНЫЕ линии, которые совпадают с 2 синусовыми зубцами P, которые накладываются на зубцы T комплексов № 13 и № 14 (выделены ЖЕЛТЫМИ стрелками), — показывают, что небольшой отрицательный «провал» в отведении V1 происходит одновременно с синусовыми зубцами P перед комплексами № 14 и № 15 в длинной полосе ритма отведения II.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ритм на сегодняшней первичной ЭКГ — синусовая тахикардия с некоторыми колебаниями частоты.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае — доказав, что ритм — синусовая тахикардия.

Насколько широк QRS на рисунке 1?

На первый взгляд — у меня возникли трудности с определением, НАСКОЛЬКО ШИРОК QRS на сегодняшней начальной ЭКГ. Я полагаю, что мои трудности были связаны с тем, что: i) QRS в отведениях от конечностей одновременно крошечный и фрагментированный, а также искажен выраженным артефактом в этих отведениях от конечностей; и ii) зубцы S в отведениях V1-V5 чрезвычайно крутые — так что у меня возникли трудности с различением того, что может быть узким QRS с депрессией ST в виде «плавника акулы» от истинного расширения QRS.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Определение того, является ли QRS широким или узким, имеет важное значение для точной оценки потенциальных ишемических изменений ST-T. Методика уточнения продолжительности QRS и конечной точки комплекса QRS аналогична той, которая используется при оценке отклонений ST-T в виде «плавника акулы» (для обзора этой концепции — ознакомьтесь с моим комментарием в сообщении «Внезапный шок с отвратительной ЭКГ. Что это такое?»).
• ИЩИТЕ отведение, в котором вы можете четко определить начало и окончание комплекса QRS. На рисунке 1 — я выбрал отведение I, потому что в этом отведении практически нет артефактов. Темно-СИНЯЯ вертикальная линия отмечает конец комплекса QRS — и показывает нам, где заканчивается QRS для каждого комплекса в длинной полосе ритма отведения II.
• Затем я провел светло-СИНИЕ вертикальные линии вверх от этой конечной точки QRS в длинной полосе ритма отведения II для QRS комплекса № 11 и № 17. Это подтверждает, что QRS действительно широкий — и это точно говорит нам, где начинается сегмент ST в каждом из грудных отведений.

Какой вид дефекта проводимости присутствует на ЭКГ на рисунке 1?

Зная, что механизм ритма на рисунке 1 — синусовый с заметно расширенным комплексом QRS (не менее 0,18 секунды) — тип дефекта проводимости больше всего напоминает БЛНПГ (блокаду левой ножки пучка Гиса), хотя и с некоторыми нетипичными признаками.

• БЛНПГ предполагается по преимущественно положительному комплексу QRS в левосторонних отведениях (т. е. в отведениях I, aVL, V6) — и преимущественно отрицательным комплексам QRS в отведениях V1-V5, особенно с учетом крутого спада зубца S.
• Нетипичными признаками БЛНПГ являются выраженная фрагментация в отведениях от конечностей — и псевдо-зубец Q, который мы видим в фрагментированном QRS в отведении V6. Эти признаки, скорее всего, являются результатом значительного фонового коронарного заболевания.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Согласно доктору Смиту — помимо расширения QRS, ЭКГ-картина сегодняшней начальной ЭКГ нетипична для гиперкалиемии, поскольку пик зубца T ограничен первыми 4 грудными отведениями, а основание этих зубцов T не такое узкое, как обычно бывает при гиперкалиемии.

=====================================

Был ли у сегодняшнего пациента инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST?

Согласно доктору Смиту — пиковое значение тропонина 16 000 гораздо больше указывает на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, чем на инфаркт миокарда II типа.

• Согласно доктору Смиту — отсутствие боли в груди не исключает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Как я подчеркиваю в своем комментарии к сообщению «65-летний мужчина с обмороком и «нормальной» ЭКГ: отпустить домой?» — Фрамингемское исследование давно научило нас, что до ~30% всех инфарктов миокарда могут происходить без жалоб на боль в груди! Вместо этого — у многих из этих пациентов есть какой-то другой не-болевой «эквивалентный» симптом.
• Наиболее распространенный не-болевой «эквивалент» — это новая одышка, которая как раз и была у сегодняшнего пациента.

Для ясности на рисунке 2 — я отметил на сегодняшней начальной ЭКГ те находки, которые «бросились мне в глаза» как явно ненормальные в связи с БЛНПГ.

• Мой «взгляд» сразу же привлекли ST-T в 3 нижних отведениях (внутри КРАСНЫХ прямоугольников). Имея в виду, что темно-СИНЯЯ вертикальная линия отмечает конец комплекса QRS — и я решил, что в отведениях II, III и aVF ST-T были острейшими (КРАСНЫЕ стрелки показывают едва заметный, но значительный подъем ST в точке J, учитывая крошечный размер QRS — и явно ненормальное выпрямление сегмента ST).
• Подтверждение того, что эти изменения в нижних отведениях реальны, исходит из ненормально выпрямленного, с депрессиенй сегмента ST в отведении aVL (внутри светло-СИНЕГО прямоугольника).
• Аналогичное аномальное выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией наблюдается в боковом грудном отведении V6.
• МОЕ Впечатление: Ввиду сегодняшней клинической картины — заметной разницы в сегодняшней начальной ЭКГ по сравнению с предыдущей ЭКГ (показанной выше в обсуждении доктора Смита) — и отсутствия каких-либо изменений в виде острых изменений ST-T в нижних отведениях спустя 18 минут после лечения любой потенциальной гипер-K⁺ — я был склонен диагностировать острый ИМО, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 2: Я обозначил изменения в отведениях от конечностей, указывающие на острый ИМО.