Внезапный шок с отвратительной ЭКГ. Что это такое?

Оригинал: Sudden shock with a Nasty looking ECG. What is it?

Женщина лет 60 пожаловалась на внезапную сильную боль в животе. Медики обнаружили ее возбужденной, с гипотонией, потливостью и в состоянии шока.

Было записано 2 догоспитальные ЭКГ:

Что вы думаете?

Смит: Неопределенный наджелудочковый ритм с ЖЭ (см. анализ Кена Грауэра ниже). В I и aVL имеется «плавник акулы», что обусловлено сочетанием большого зубца R из-за блокады левой передней ветви и нисходящей элевации ST вследствие ИМО. Имеется реципрокная депрессия ST в нижних отведениях. Имеется довольно большой зубец R в отведении V1 и очень большой зубец R в V2, что указывает на атипичную БПНПГ. Имеется значительная депрессия ST в прекардиальных отведениях. К тому же, в aVR имеется элевация ST. В итоге, имеется высокий боковой ИМО с диффузной депрессией ST.

Когда мне показали эту ЭКГ, я сказал, что это похоже на распространенную ишемию, которая может быть окклюзией левой главной или ишемией левой главной плюс окклюзия огибающей (высокий боковой и задний ИМО). Более того, окклюзия левой главной артерии часто приводит к внезапной смерти. Большинство таких пациентов не доживают до больницы, что объясняет, почему лишь небольшой процент ИМО обусловлен полной окклюзией левой главной.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Имеется вторая догоспитальная ЭКГ:

Опять же, суправентрикулярный ритм с БПНПГ и БПВЛН, плавником акулы и максимальной депрессией ST в V3 и высоким боковым ИМО.
Но на этот раз Королева ошибается (думает, что это не ИМО):

Были пробежки ЖТ:

Пациентка была доставлена в состоянии глубокого шока, и ей сразу же записали ЭКГ:

Теперь есть некоторая эволюция, включающая элевацию ST (а не депрессию ST) в V4-V6. Это предполагает, что тромб распространился и закупорил ПМЖВ в дополнение к огибающей.

При БПНПГ может быть трудно увидеть элевацию и депрессию ST.

• Поможет найти окончание QRS.
• Легче всего это сделать в отведении V1.
• Затем вы можете провести линию вниз через отведения V2 и V3 к полосе ритма отведения II внизу.
• Тогда вы сможете найти одно и то же место на комплексе QRS, соответствующее его окончанию.
• Затем можно провести линию до каждого из отведений I, II, III, затем aVR, aVL, aVF, затем V4, V5,V6;

Королева Червей сразу делает все правильно:

Врач-интервенционист заявил, что он не может проводить ЧКВ, пока у пациентки систолическое артериальное давление 45 мм рт.ст.

Поэтому пациентке была проведена артерио-венозная ЭКМО.

Затем была сделана ангиография.

Была выявлена 100% окклюзия левой главной (ИМО). Артерия была открыта, и были обнаружены тромбы в огибающей и ПМЖВ.

К сожалению, пациентка в конечном итоге умерла.

Уроки:

1. БПНПГ + БЗВЛН на фоне ОКС – это очень плохо. У некоторых пациентов исходная БПНПГ сочетается с БЗВЛН, но у пациентов с вероятным ОКС они связаны с тяжелым инфарктом с остановкой сердца, кардиогенным шоком или угрозой шока.

2. У пациентов с ОКС и БПНПГ/БПНПГ обычно имеется окклюзия левой главной или проксимальной ПМЖВ.

3. Неокклюзионный ОКС левой главной проявляется распространенной депрессией ST и элевацией ST в aVR. При полной окклюзии левой главной наблюдаются различные изменения ЭКГ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Большинство пациентов с острой окклюзией левой главной не доживают до больницы. Сегодняшнюю пациентку все-таки успели доставить в больницу, но в состоянии кардиогенного шока и, несмотря на отважные попытки лечения, она вскоре скончалась.

• Я сосредоточиваю свой комментарий на некоторых дополнительных учебных моментах помимо тех, которые выделил д-р Смит.

Изменения ЭКГ при острой окклюзии левой главной артерии:

По мнению доктора Смита, изменения ЭКГ при тотальной острой окклюзии левой главной многогранны. На рисунке 1 я воспроизвожу основные моменты, которые я суммировал в сообщении Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии? Стоит запомнить следующее:

• Для пациентов с острой окклюзией левой главной не существует «единой» картины ЭКГ. В буквальном смысле — можно увидеть практически все!
• Причина такой сильно варьирующейся картины ЭКГ заключается в том, что в разной степени могут быть вовлечены несколько территорий, что делает невозможным предсказать, какую элевацию ST вы увидите, и насколько противоположная (реципрокная) депрессия ST будет ослаблять (если не полностью компенсировать) вектор элевации сегмента ST на разных территориях.
• При острой окклюзии левой главной картина ST-T в отведении aVR может быть любой.

Рисунок 1: Причины различной ЭКГ-картины при острой окклюзии левой главной — выдержка из вышеуказанного сообщения.

Элевация и депрессия ST в виде «Плавника акулы»

По словам доктора Смита, все 3 ЭКГ в сегодняшнем случае показали заметные отклонения сегмента ST в виде «Плавника акулы».

• Доктор Смит в своем обсуждении иллюстрирует разграничение между окончанием QRS и началом сегмента ST для первой ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи.
• Для ясности на рисунке 2 я проиллюстрировал эту точку разграничения для ЭКГ № 1 (т. е. 1-й ЭКГ в отделении неотложной терапии) – поэтому все справа от вертикальных КРАСНЫХ линий, которые я нарисовал на ЭКГ № 1, представляет либо выраженную элевацию ST (в отведениях I,aVL и aVR) — или выраженную депрессию ST (в отведениях II,III,aVF; V1,V2,V3; V5,V6).

---

Каков ритм в сегодняшнем случае?

Определение сердечного ритма в сегодняшнем случае представляет более чем академический интерес — поскольку мой первоначальный «быстрый взгляд» на ЭКГ этой женщины 60 лет, которая поступила в состоянии шока, заключался в том, что QRS выглядел расширенным с нерегулярным ритмом, что могло представлять собой полиморфную ЖТ.

• Присмотревшись, я узнал морфологию плавника акулы (которую я иллюстрирую на рисунке 2  вертикальными КРАСНЫМИ линиями на ЭКГ № 1).

Как тогда подойти к анализу ритма на ЭКГ 1?

• Подчеркну: изначально я оценивал ритм исключительно по ЭКГ №1, пытаясь, как всегда, «представить себя в тот же момент, что и врачи на месте, которые первоначально видели только ЭКГ №1».
• Как заметил доктор Смит, распознавание морфологии плавника акулы подсказало нам, что, казалось бы, широкий и нерегулярный ритм на рисунке 1 почти наверняка был наджелудочковым!
• Несмотря на нерегулярность комплексов QRS, этот ритм не является мерцательной аритмией, потому что присутствуют по крайней мере некоторые определенные зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки, которые я добавил внизу ЭКГ № 1).
• Учитывая, что есть по крайней мере несколько вполне очевидных зубцов P, я более внимательно искал места, в которых могут присутствовать более тонкие признаки активности предсердий, и я пометил эти места, где, по моему мнению, наиболее вероятно присутствуют дополнительные зубцы P, РОЗОВЫМИ стрелками.
• Взглянув еще раз: я добавил БЕЛЫЕ стрелки в тех местах, где, по моему мнению, также могли присутствовать дополнительные зубцы P (с использованием одновременно записанных отведений для помощи в идентификации вероятных зубцов P).
• ИТОГ: Понимая, что зубцов P может быть даже больше, чем те, которые я отметил цветными стрелками, я не видел никакой возможности, оценить предсердный ритм как регулярный, я также не видел повторяющихся интервалов PR, кроме, возможно, комплексов № 13-16, которые выглядели регулярными. Поэтому я пришел к выводу, что не было никаких признаков синусовой проводимости, кроме того, что ритм был наджелудочковым и явно нерегулярным, но с большим количеством зубцов P схожей морфологии (так что это не было многофокусной предсердной тахикардией) — и с чрезвычайно изменчивым интервалом P-P. Я просто не был уверен, как определить этот ритм. Мне казалось, что присутствовала некоторая степень АВ-блокады, но это все еще не объясняло, насколько нерегулярным был интервал R-R.
• В большинстве случаев, когда наблюдается полная АВ-диссоциация (как здесь), ритмы зубца P и QRS, по крайней мере, довольно регулярны. Но в данном случае это не так.

Что ЭКГ № 3 говорит нам о ритме:

Согласно моему описанию выше, на ЭКГ № 1 я был не уверен в наличии и характере предсердной активности – пока – не увидел ЭКГ № 3:

• КРАСНЫЕ стрелки на длинной полосе ритма II отведения на ЭКГ №3 указывают на наличие зубцов P, о наличии которых я знал точно.
• РОЗОВЫЕ стрелки указывают на дополнительные места, где, по моему мнению, были едва заметные признаки, указывающие на наличие возможных зубцов P.
• БЕЛЫЕ стрелки указывают на 3 места в ритме, где, хотя и не было никаких признаков активности предсердий (но можно было легко скрыть своевременные зубцы P в комплексе QRS в QRS № 7 и внутри ST-T комплексов № 10 и 11).
• ИТОГ: В отличие от того, что я видел на ЭКГ №1, я думал, что предсердный ритм на ЭКГ №3 был регулярным, за исключением ряда пауз (т.е. перед комплексом № 1 — между комплексами № 2–3 — и между комплексами № 11-12) — желудочковый ритм выглядел регулярным. Тем не менее — интервалы PR не повторялись, поэтому я еще раз подумал, что это была либо полная, либо АВ-блокада высокой степени. Другие (положительные) QRS комплекса № 4 предполагают, что это могло быть ЖЭ (или сливное сокращение).
• Ретроспективно: тот факт, что на ЭКГ №3 имеется серия определенных зубцов P, убедительно подтверждает, что цветные стрелки, которые я добавил к ЭКГ №1, скорее всего, действительно указывают на зубцы P, хотя и с быстрой и нерегулярной частотой сокращений предсердий.
• Заключительное примечание: мой ненасытный аппетит к сбору данных о необычных аритмиях в прошлые годы побудил меня просмотреть многочисленные непрерывные записи остановок сердца в больнице, где я практиковал. Достаточно сказать, что «сердце делает все, что может перед тем ,как остановится». В критическом состоянии «обычные правила» поведения сердечных аритмий просто не всегда соблюдаются. Сегодняшний печальный случай подробно описывает пациентку с острой окклюзией левой главной, которая привела к кардиогенному шоку перед ее смертью. Это, вероятно, объясняет, почему ритм сердца на рисунке 2 не поддается классификации.

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ, записанную скорой медицинской помощью и первую запись в 12 отведениях, сделанную по прибытии в отделение неотложной помощи.