Динамический ИМО на ЭКГ. Отрицательный тропонин и отрицательная ангиограмма не исключают коронарную ишемию или ОКС

Автор: Смит, рецензировано кардиологом-интервенционистом Эмре Аслангером (Dynamic OMI ECG. Negative trops and negative angiogram does not rule out coronary ischemia or ACS.)

АЛЦ: уже второе на этой неделе фантастически познавательное обсуждение от коллег по цеху...

Представлено анонимом...

53-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи в 6:45 утра с ощущением тупого давления в левой стороне груди, которое разбудило его в 3 часа ночи. Боль отдавала в оба плеча. Он прибыл в отделение неотложной помощи около 6:45 утра и заявил, что боль сохраняется. У него была похожая боль в последние недели, которая возникала в состоянии покоя, но обычно она проходила примерно через час. На этот раз она не прошла. Других симптомов нет. У него недавно диагностировали ТЭЛА, и он не принимает антикоагулянты из-за стоимости.

Вот его ЭКГ в отделении неотложной помощи при поступлении:

Очевидный высокий боковой ИМО, который не совсем соответствует критериям ИМпST.

В его карте была предыдущая ЭКГ:

Доказательство того, что изменения являются новыми

Была активирована экстренная катетеризация.

Он получил аспирин и сублингвально нитроглицерин, и боль прошла. Ему начали инфузию нитратов Первоначальное АД 160/90, насыщение O₂ 95% на комнатном воздухе. Прикроватное УЗИ сердца оказалось без явных нарушений движения стенок. Кардиолог согласился с планом неотложной катетеризации и сопроводил пациента в рентгеноперационную.

Еще одна ЭКГ была записана после нитроглицерина, и теперь боли нет:

Все изменения разрешились.

Это подтверждает, что боль была ишемией и теперь ишемия устранена.

Первоначальный тропонин I hs был < 3 нг/л.

6 часовой тропонин также был < 3 нг/л.

Ангиограмма:

• Незначительная коронарная бляшка
• Нет существенной обструктивной ишемической болезни сердца, разорванной бляшки или острой коронарной окклюзии, объясняющей боль в груди у пациента и отклонения на ЭКГ

Эхо:

• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 59%.
• Отсутствуют отклонения в движении стенки левого желудочка.

Это цитата из стационарной карты:

«При неопределяемом тропонине I высокой чувствительности более чем через 3 часа после начала дискомфорта в груди следует рассмотреть некардиальные причины симптомов у пациента. Учитывая отсутствие объективных доказательств повреждения миокарда и ишемии, маловероятно, что боль в груди была вызвана сердечной этиологией».

Я не согласен с этим, как и доктор Аслангер. Пока не доказано обратное с помощью ВСУЗИ или ОКТ, это случай нестабильной стенокардии в эпоху высокочувствительного тропонина.

Смит написал статью: Sandoval Y. Apple FS. Smith SW. Высокочувствительные анализы сердечного тропонина и нестабильная стенокардия. Полный текст здесь.

Если бы тропонин был повышен, с подъемом и/или падением, это был бы инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями (MINOCA). Насколько я могу судить, коронарная провокация для оценки спазма не проводилась. Что касается разорванной бляшки, хорошо известно, что большинство разорванных бляшек происходит в артериях, у которых НЕТ какой-либо существенной предшествующей обструкции. Недавно я опубликовал случай Вилли Фрика, который был очевидным ОКС, но имел минимальный остаточный стеноз, и он вызвал очень интересное обсуждение в Twitter ниже. Даже высказался Грегг Стоун, очень известный исследователь интервенционной кардиологии.

Большинство бляшек ВНЕПРОСВЕТНЫЕ!! Их нельзя увидеть на ангиограмме, которая является люменограммой. Лучший метод оценки разорванной бляшки — внутрикоронарная оптическая когерентная томография (ОКТ). Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) также очень полезно. Насколько я могу судить, ни ВСУЗИ, ни ОКТ в этом случае не проводились.

ЭКГ и боль в груди ясны: это была острая ишемия. Сочетание интенсивности и продолжительности ишемии было недостаточно большим, чтобы привести к повышению тропонина. Исследования тропонина ясно показывают, что тропонин почти на 100% чувствителен к ОКС, но он НЕ на 100% чувствителен. Фактически, почти во всех исследованиях тропонинов пациент с такой ЭКГ был бы исключен.

Итог, обучающие моменты:

1. Отрицательная ангиограмма не исключает острый коронарный синдром
2. Неопределяемые тропонины не исключают острый коронарный синдром
3. Нестабильная стенокардия в эпоху высокочувствительного тропонина все еще существует 
4. Вы должны следить за диагностическими результатами ЭКГ. Используйте ВСУЗИ или ОКТ. (МРТ не была бы положительной без повышенных тропонов)
5. Насколько важно обнаружить необструктивную ишемическую болезнь сердца? Вмешательство — не единственный метод лечения. Медикаментозная терапия статинами и аспирином особенно важна для такого пациента, как этот. (Он получил статины, но ему НЕ поставили диагноз)
6. Не игнорируйте важные ЭКГ-находки!! Они могут быть вашей единственной подсказкой для дальнейшего исследования!!

Схема: внепросветная бляшка крупная, внутрипросветная бляшка отсутствует.

Нормальная ангиограмма, но ВСУЗИ показывает значительную бляшку

См. ниже обсуждение в Twitter, отрывок из классической статьи Circulation и саму статью.

Это случай Вилли, с которого началось обсуждение: «Краска не лжет»... за исключением случаев, когда она лжет. Ангиограмма отрицательная, или нет?

(См. полный текст и ссылку ниже)

Насколько велики коронарные атеросклеротические бляшки, которые разрываются?

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.CIR.94.10.2662

Эрозии бляшек (поверхностное повреждение интимы) и трещины (разрывы различной глубины) с вышележащим микроскопическим муральным тромбозом являются распространенными аномалиями поверхности интимы коронарных атеросклеротических бляшек. Дэвис и др.¹ обнаружили небольшие трещины бляшек у 17% пациентов, умерших от несердечных причин. Если не образуется вышележащий обструктивный люминальный тромб, эти небольшие дефекты бляшек не вызовут никаких клинических событий. Напротив, разрыв бляшки (разрыв фиброзной покрышки), осложненный окклюзионным тромбозом, является клинически значимым и является основным поражением в большинстве острых фатальных коронарных событий: острого инфаркта миокарда и внезапной смерти.^{2 3 4 5 6}

Ангиографические исследования коронарных артерий до и после нефатального инфаркта миокарда часто показывали, что в месте полной окклюзии ранее существовавшее, лежащее в основе виновное поражение обычно не вызывает гемодинамически значимого стеноза^{7 8 9 10 11 12 13 14} (таблица 1). В нескольких опубликованных исследованиях сообщалось, что почти 50% этих поражений находятся в местах с сужением диаметра просвета <50%. Менее 20% острых полных окклюзий происходят в поражениях с предшествующим ангиографическим сужением диаметра >75%. Таким образом, в последнее время стало общепринятым, что большинство разрывов бляшек, приводящих к инфаркту миокарда, происходят в бляшках, которые сужают диаметр просвета <50%. Этот консенсус был расширен до понятия, что нестенотические, гемодинамически незначимые бляшки могут разорваться, вызывая окклюзионный тромбоз, инфаркт миокарда и/или смерть. Это обескураживающая концепция. Она предполагает, что практически все зрелые мужчины и женщины индустриального мира имеют постоянный и непредсказуемый риск катастрофического коронарного события.

Наоборот, гистопатологические исследования пациентов с фатальными коронарными событиями последовательно показывали, что в местах разрыва бляшки с наложенным окклюзионным тромбозом основное поражение является «тяжелым» (таблица 2, рис. 1). Исследования, в которых для измерения бляшки использовалась планиметрия, определили, что бляшка занимала в среднем ≈90% площади поперечного сечения (уменьшение диаметра на 68%).^{2 3 4 5} В этих исследованиях не использовалась фиксация давления коронарных артерий.
Как можно согласовать два набора последовательных, надежных данных, которые кажутся настолько разными? Обычно, когда есть такое последовательное различие во мнениях, это означает, что либо все ошибаются, либо все частично правы. В этом случае, сравнивая ангиографию и патологию, расхождение возникает, потому что два метода не измеряют одно и то же: пресловутая битва яблок и апельсинов.

Как ангиографические (таблица 3), так и патологические (таблица 4) исследования подвержены ограничениям, которые могут привести к ошибочным результатам, которые могут привести либо к переоценке, либо к недооценке степени сужения просвета бляшкой.^{15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25} Хотя они важны, мы считаем, что наиболее важные факторы, ответственные за давнее несоответствие между ангиографическими и патологическими исследованиями, связаны не с плохой техникой или неточной интерпретацией, а скорее с двумя биологическими переменными, которые делают нелогичной даже попытку сравнения этих двух методов.

Два фактора, наиболее важные для понимания ангиографического/патологического несоответствия, — это (1) диффузность коронарного атеросклероза и (2) сосудистое ремоделирование, связанное с прогрессированием атеросклероза.

Диффузная природа коронарного атеросклероза хорошо известна патологам,^{26 27 28 29 30} ангиографам,³¹ и, в последнее время, коронарным ультрасонографистам,^{32 33} однако, она, по-видимому, игнорируется во время стандартной оценки ангиограмм. У людей с атеросклеротическим заболеванием коронарных артерий практически невозможно найти сегмент проксимального коронарного дерева, который не был бы поражен какой-либо степенью атеросклероза. Таким образом, концепция фокального стеноза из-за «бляшки» вводит в заблуждение. Наблюдаемая бляшка не является дискретным поражением, а скорее просто более серьезно пораженной областью диффузного, распространенного процесса. Важность сосудистого ремоделирования, выясненная в первую очередь работой Глагова и соавторов³⁴ и других,^{35 36 37} только недавно начала оцениваться.

Это явление, которое теперь часто называют феноменом Глагова, состоит из прогрессивного компенсаторного увеличения площади поперечного сечения артерии по мере увеличения атеросклеротических бляшек. По сути, по мере роста бляшки размер просвета остается прежним. Таким образом, размер просвета может оставаться нормальным, несмотря на то, что бляшки занимают ≈40% нового поперечного сечения артерии. Согласно концепции Глагова, только когда бляшки увеличиваются еще больше, размер просвета становится скомпрометированным.
Каким образом диффузность коронарного атеросклероза и сосудистое ремоделирование влияют на ангиографическую и патологическую количественную оценку коронарного атеросклероза? Как показано на рис. 2, степень стеноза, определяемая ангиографически, зависит от сравнения диаметра просвета в месте стеноза с соседним местом, которое считается нормальным. Поскольку в атеросклеротических коронарных артериях нет нормальных участков, смежных со стенозированными областями, ангиография фактически будет сравнивать тяжелый стеноз с легким или умеренным стенозом и, таким образом, недооценивать объем заболевания в месте стеноза, как недавно показали Манн и Дэвис.³⁸ Из-за компенсаторного расширения сегмент сосуда с ≤40% вовлечением площади поперечного сечения бляшкой может все еще иметь просвет нормального размера и формы. Поэтому к тому времени, когда ангиография обнаруживает поражение, >40% поперечного сечения артерии может быть вовлечено бляшкой. Таким образом, ангиография может быть довольно точной в определении размера просвета, но она не определит «объем» присутствующего атеросклероза. Если смежный сегмент имеет некоторое легкое сужение просвета, величина сужения артериального просвета по сравнению с полностью нормальной артерией также будет недооценена.

Наоборот, патологическая оценка, как показано на рис. 2, правильно определит процент площади поперечного сечения, занимаемой бляшкой. Патологоанатом может увидеть бляшку, которая составляет, например, 50% площади поперечного сечения. Однако из-за феномена Глагова артерия может увеличиться на 50% в площади поперечного сечения. Таким образом, наблюдаемый просвет может фактически иметь тот же размер, что и исходный, нормальный просвет. Поскольку патологоанатом не знает исходную площадь поперечного сечения артерии или величину компенсаторного расширения артерии из оценки одного поперечного сечения артерии в месте стеноза, степень сужения просвета этого сегмента не может быть определена. Поскольку патологоанатом определяет степень стеноза путем деления площади просвета на общую площадь, степень стеноза будет переоценена.

Таким образом, ангиограф определяет степень стеноза, сравнивая просветы, предполагая, что один из них нормальный, тогда как патолог определяет степень стеноза, сравнивая просвет с общей площадью бляшки. Ангиограф использует слишком маленький знаменатель, тем самым недооценивая степень стеноза. Патолог использует слишком большой знаменатель, тем самым переоценивая степень стеноза. Последний видит измененный бублик, а первый видит только дырку, и оба пытаются связать свои выводы с невидимым нетронутым кольцеобразным тортом.

Кроме того, в исследованиях, сообщающих о прогрессировании незначительных поражений до полных тромботических окклюзий, средний интервал между ангиографией и острым инфарктом миокарда составляет 2,5 года, а в некоторых исследованиях этот интервал достигает 12 или 18 лет.^{7 8 9 10 11 12 13 14} Эти значительные временные интервалы могут допускать рост «маленьких» поражений до острой окклюзии. Такие исследования, как исследования Моиса и др.¹⁴ и Эллиса и др.³⁹, показали, что относительный риск развития острого инфаркта миокарда на территории, снабжаемой артерией с ангиографическим стенозом <50%, на самом деле довольно низок. Сообщаемая высокая частота острых окклюзий в таких регионах может быть, по крайней мере, частично связана с тем фактом, что подавляющее большинство площади поверхности коронарного просвета содержит поражения, которые являются относительно легкими, и только небольшой процент артериального дерева вовлечен в более серьезные поражения. Таким образом, на статистической основе, даже если регион имел низкий риск острого события, если большая часть артериального дерева состояла из таких регионов, они могли бы показаться перепредставленными с точки зрения степени риска окклюзии.
В чем же правда? Точное определение степени атеросклероза зависит от знания просвета и площади бляшки в месте стеноза и площади просвета в соседнем нормальном месте. Затем можно было бы определить степень сужения просвета, а также количество бляшки, присутствующей в любом данном сегменте.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) имеет потенциал для предоставления всей этой информации (рис. 3). ВСУЗИ позволяет количественно in vivo оценить просвет артерии, размер и форму стенки. Оно позволяет очертить интиму, медию и адвентицию, а также наличие кальцификации, липидных пулов и фиброзных областей. Мы использовали ВСУЗИ для изучения ремоделирования коронарных артерий со стенозом ангиографического диаметра >70%.⁴⁰ Мы сравнили место стеноза с проксимальным референтным местом, у которого было сужение диаметра <25% по ангиографии и стеноз площади поперечного сечения <50% по ВСУЗИ. Компенсаторное расширение определялось как присутствующее, когда общая площадь поперечного сечения коронарной артерии в месте стеноза была больше, чем в проксимальном нестенозированном месте. Мы задокументировали, что большинство стенозированных поражений имели компенсаторное расширение и, таким образом, демонстрировали ремоделирование. Обратите внимание, однако, что в 26% артерий наблюдалось «неадекватное» ремоделирование, поскольку общая площадь поперечного сечения в месте стеноза была меньше, чем в проксимальном и дистальном референтных местах. На рис. 3 показаны изображения ВСУЗИ, которые обеспечивают in vivo проверку феномена ремоделирования, изображенного на рис. 2. К сожалению, ремоделирование сосудов изменчиво и непостоянно. Это не тривиальное открытие, поскольку оно указывает на то, что клинически значимое сужение коронарных артерий атеросклерозом может быть функцией не только количества атеросклероза, но и степени имеющегося ремоделирования.⁴¹

Что обсуждаемые здесь концепции указывают относительно размера бляшек, которые разрываются с наложенным окклюзионным тромбом? На рис. 1 показаны типичные примеры двух таких бляшек. Согласно ангиографическим исследованиям, мы должны предположить, что при жизни, до разрыва, эти бляшки находились в местах со стенозами диаметром ≈50% (75% площади). По планиметрии сужения площади поперечного сечения составляют 97% и 90%. Это типичные результаты в местах разрыва бляшек.⁵ Мы знаем, что в настоящее время консенсус заключается в том, что склонность бляшек к разрыву не зависит от размера бляшки; однако, по нашему мнению, гипотеза о том, что небольшие атеросклеротические бляшки наиболее склонны к разрыву, что приводит к окклюзионному тромбозу, не доказана. Более того, если это вообще происходит, то это редкое событие. Не маленькие, а довольно большие бляшки, которые могут не вызывать значительного стеноза, подвергаются разрыву с острым окклюзионным тромбозом, что приводит к инфаркту миокарда и другим ишемическим событиям. Понимание ангиографических, патологических и ультразвуковых изображений атеросклеротических коронарных артерий и осознание их ограничений должны привести к лучшему пониманию биологии коронарного атеросклероза и разрыва бляшек.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я полностью признаю, что оцениваю сегодняшний случай с ограниченным знанием деталей случая — и с точки зрения «диванного аналитика», для которого «взгляд назад всегда на 100% ретроспективен». Тем не менее — важно распознавать проблемы с этим случаем.

• Даже высокочувствительный тропонин может быть нормальным, если продолжительность коронарной окклюзии невелика (при этом следует понимать, что 2 анализа тропонина hs, проведенные с интервалом в 6 часов, были нормальными в сегодняшнем случае).
• Анамнез вызывает беспокойство (этот пациент проснулся от боли в груди, которая сохранялась в течение нескольких часов — на фоне перемежающейся боли в груди в последние недели).
• Изменения ЭКГ, наблюдаемые между первоначальной ЭКГ и повторной ЭКГ после НТГ — неоспоримы!

ГЛАВНОЕ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Что-то еще потенциально серьезное (и потенциально опасное для жизни) - неверно! Требуется дополнительная оценка, прежде чем приписывать симптомы этого пациента и изменения ЭКГ после нитратов «несердечным причинам».

• Строго говоря — этот случай в настоящее время не квалифицируется как MINOCA — потому что отрицательная катетеризация и 2 нормальных hs-тропонина, сделанные с интервалом в 6 часов, не задокументировали инфаркт. (Подробнее о MINOCA — см. мой комментарий в сообщении Что показывает ангиограмма? Эхо? КТ коронарография? Как вы это объясните?).
• Как было сказано выше — диагностические соображения в сегодняшнем случае должны включать аналогичные состояния, отмеченные для пациентов, которые действительно имеют MINOCA (включая возможность кратковременной коронарной окклюзии = ИМО — которая просто не была обнаружена при катетеризации и 2 анализах тропонина, которые были сделаны).
• Среди дополнительных диагностических тестов, которые следует рассмотреть для этого пациента, будут ЭхоКГ (в идеале выполнять во время эпизода боли в груди!) — МРТ сердца с LGE (как один из КЛЮЧЕВЫХ тестов для определения этиологии MINOCA у большинства пациентов) — и простой тредмил-тест с максимальным усилием (чтобы лучше оценить влияние симптомов этого пациента на повседневную активность — а также определить потенциальное наличие ишемии при такой активности).
• P.S. — Я бы настоятельно рассматривал возможность чистого коронарного спазма, учитывая анамнез, отрицательные тропонины и нормальную катетеризацию в свете изменений ЭКГ, показанных ниже на рисунке 1 (см. мой комментарий в сообщении Нормальная ангиограмма неделей ранее. Тогда это должен быть миокардит?).
• Как подчеркнул д-р Смит в этом сообщении (и более подробно выше в сегодняшнем сообщении) — «Не проводилось ни внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ни ОКТ (оптическая когерентная томография) — оба этих метода можно было бы использовать для обнаружения разорванной бляшки, которая не отображается как стеноз на ангиограмме (Giacoppo et al — Circulation 149(14), 2024). Также не было проблем с поиском коронарного спазма».

Обзор двух ЭКГ в сегодняшнем случае познавателен (рисунок 1):

• Первоначальная ЭКГ показывает синусовый ритм, БПВЛН и соответствие критериям Пегуэро для ГЛЖ (см. мой комментарий в сообщении «Женщина 30 лет с болью в груди в течение нескольких дней и эпизодом нарушения психики» для получения дополнительной информации о критериях ГЛЖ).
• Тем не менее, у этого пациента, разбуженного ото сна тяжелой болью в груди, мое внимание сразу же привлек острейший подъем сегмента ST в отведениях I и aVL (внутри КРАСНЫХ прямоугольников). В этом контексте — зубцы Q, которые мы видим в этих отведениях, могут быть нечто большим, чем «нормальными септальными зубцами q».
• Зеркально противоположная депрессия ST-T, которую мы видим в отведениях III и aVF, подтверждает, что подъем сегмента ST в отведениях I и aVL — это не просто вариант реполяризации! (внутри СИНИХ прямоугольников в этих отведениях). Тот факт, что 3-е нижнее отведение (= отведение II) также явно ненормально (показывает уплощение ST с небольшой депрессией ST) — подтверждает нашу оценку явной ненормальности в этих отведениях от конечностей, пока не будет доказано обратное.
• В контексте вышеуказанных изменений отведений от конечностей — потеря амплитуды зубца T в отведении V5 — и особенно небольшая депрессия ST с поверхностной инверсией зубца T в отведении V6 еще больше подтверждают вероятность острых изменений, пока не будет доказано обратное.

А затем мы видим повторную ЭКГ, записанную после нитратов (= ЭКГ №2):

• Наблюдается заметное улучшение вышеописанных изменений ST-T практически во всех отведениях.
• Независимо от того, является ли изменение прогрессии зубца R между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 результатом ошибки размещения электродов — нельзя отрицать динамические изменения ST-T в этих отведениях от конечностей между этими двумя записями.

Мой вывод:

Я повторяю свой «заключительный момент» выше: имеется что-то еще потенциально серьезное (и потенциально опасное для жизни) - категорически не так! Необходима дополнительная оценка, прежде чем приписывать симптомы этого пациента и изменения ЭКГ после нитратов «несердечным причинам».

Рисунок 1: Для облегчения сравнения — я сопоставил 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.