Я просматривал ЭКГ в системе, когда наткнулся на эту, которую обычный компьютерный алгоритм назвал «нормальной»

Оригинал: I was reading ECGs on the system when I came across this one, called "normal" by the conventional computer algorithm

Я (Смит) прихожу рано на каждую смену, чтобы прочитать ЭКГ в системе, которые еще не были «подтверждены врачом». Я наткнулся на эту:

Компьютер написал: «СИНУСОВЫЙ РИТМ. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ».

Что вы думаете?

Будьте ОЧЕНЬ осторожны, когда компьютер называет ЭКГ «Нормальной».

Я увидел нижнюю депрессию ST (которая реципрокна тонкой элевации ST в aVL) и тонкую депрессию ST в прекардиальных отведениях и подумал: «Если этот пациент поступил с болью в груди, то это острый ИМО».

Итак, я посмотрел на компьютере. Выяснилось, что это был 50-летний пациент без сердечного анамнеза, который позвонил в 911 из-за боли в груди и за 75 минут до этого был доставлен скорой помощью в приемное для сортировки (поскольку отделение неотложной помощи было перегружено). После записи ЭКГ его оставили в приемном, где он находился более часа. Все ЭКГ из приемного отделения немедленно отправляются преподавателям дежурному врачу отделения неотложной помощи.

Я спустился в приемное и показал ЭКГ нашему врачу, который ОЧЕНЬ хорошо разбирается в ИМО на ЭКГ, и он сразу же распознал находки. В своей спешке он не смотрел достаточно внимательно, вероятно, потому, что компьютер сказал «НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ», И потому, что заметная группа дезинформированных авторов пропагандировала идею о том, что нам не нужно смотреть на сортировочные ЭКГ, которые компьютер называет «НОРМАЛЬНЫМИ».

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО со средней уверенностью

Мы перевели пациента в палату наблюдения. Пациент сказал, что боль стала намного меньше, что свидетельствует о спонтанной реперфузии и что ЭКГ покажет разрешение изменений.

Итак, мы записали еще одну ЭКГ через 77 минут после первой:

Изменения в основном разрешаются.

Пациенту дали аспирин и гепарин. Была назначена экстренная катетеризация и начали готовит рентгеноперационную. Боль у пациента возобновилась, и была назначена еще одна ЭКГ, но она не записывалась до тех пор, пока боль снова не отступила (но все еще присутствовала):

Признаки ИМО вернулись

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО с низкой уверенностью

Пациента взяли в рентгеноперационную и боли у него не было, и найдено 99% поражение промежуточной ветви (это артерия, расположенная между огибающей и ПМЖВ, которая присутствует не у всех).

Поражение, конечно, было стентировано.

Первый тропонин I был на уровне 56 нг/л (URL = 35 нг/л). В данном контексте. такой тропонин является диагностическим признаком ИМ 1 типа, но не говорит вам, является ли он ИМО или нет. [На самом деле это случай перемежающего ИМО - окклюзия и реперфузия. Пациенты нуждаются в экстренной катетеризации!]

Вот его ЭКГ на следующее утро:

Инверсия зубца T в aVL соответствует реперфузии. Вся депрессия ST в прекардиальных отведениях исчезла.

На следующий день мне удалось найти догоспитальную ЭКГ:

В нижних и прекардиальных отведениях имеется малозаметная и очень подозрительная депрессия ST, но я бы не назвал это диагностическим признаком ИМО.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО со средней уверенностью.

Королева восхитительна!! Браво королева!!

Часто бывает трудно определить разницу между ИМО и его имитациями, когда есть элевация ST в aVL и депрессия ST в III.

Вот сообщение, которое поможет:

Некто 40-летний с тяжелой болью в груди. «Истина» + против «Ложь» + высокий боковой ИМ. Депрессия ST не локализуется

Ниже я разместил ЭКГ из этого сообщения, чтобы вы могли проверить себя:

Случай ноль:

Случай 1:

Случай 2:

Случай 3:

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Доктор Смит озаглавил сегодняшний пост: «Будьте ОЧЕНЬ осторожны, когда компьютер называет ЭКГ нормальной». Потратив десятилетия на изучение (и сравнение) интерпретаций ЭКГ многочисленных кардиологов, терапевтов и госпиталистов (по мере того, как я собирал «данные» для книг по ЭКГ, которые я писал), я бы продвинул это утверждение еще на шаг, сказав: «Если ВЫ ответственны за ведение данного пациента — не принимайте во внимание то, что кто-либо еще говорит об ЭКГ, пока ВЫ сами не увидите ЭКГ своего пациента».

• Эти слова предостережения особенно уместны в отношении записей, подобных тем, что мы видим в сегодняшнем случае.
• P.S.: Я давно усвоил важность самостоятельного просмотра фактической ЭКГ...

Рассмотрим первые две записи из сегодняшнего случая, которые я воспроизвел на рисунке 1:

Рисунок 1: Я воспроизвел и пометил первые две записи сегодняшнего случая.

ПУНКТ № 1: ЭКГ в сегодняшнем случае нельзя интерпретировать, не зная анамнеза.

• ЕСЛИ клинический сценарий для ЭКГ № 1 заключался в том, что эта запись была сделана в условиях амбулаторного лечения стабильного в остальном пациента с длительно существующей коронарной болезнью, но без новой боли в груди, то я бы интерпретировал эту ЭКГ как показывающую «неспецифические» изменения ST-T, которые, вероятно, не являются острыми.
• ЕСЛИ, с другой стороны, клинический сценарий, в котором была записана ЭКГ № 1, относится к пациенту, который поступил в отделение неотложной помощи по поводу новой боли в груди (именно таков был клинический сценарий сегодняшнего случая для этого пациента), то нам необходимо помнить о возможности «псевдонормализации» у больного с ИМО, у которого «виновная» артерия спонтанно открылась. (См. мой комментарий в сообщениях «45 лет с болью в челюсти иррадиирующей в левое плечо в течение 6 часов» и «Периодическая боль в груди в течение 24 часов у мужчины 50 лет», а также во многих других наших сообщениях в блоге об ЭКГ).
• Подчеркну: ЭКГ № 1 не является «нормальной». Тем не менее, изменения ST-T, которые мы видим на ЭКГ № 1, незаметны, и их легко пропустить, если не уделить должного внимания.
• Возможность № 3: Многие из нас обязаны пересматривать ЭКГ, интерпретированные другими. Именно с такой ситуацией доктор Смит столкнулся в сегодняшнем случае. В результате — поскольку он видел эту первоначальную ЭКГ № 1, но не знал ни истории болезни, ни клинических проявлений в данном случае — доктор Смит осознал необходимость получить эту информацию!
• Урок из пункта № 1: хотя изменения ЭКГ № 1 неуловимы — как только мы спросим об анамнезе (т. е. о том, что этот пациент обратился в отделение неотложной помощи по поводу новой боли в груди, сохранявшейся в данный момент) — Мы должны знать, что причина, по которой признаки острого ИМО могут быть незаметны в этих обстоятельствах, заключается в том, что «виновная» артерия могла спонтанно открыться.
• Мы также должны помнить, что до разработки приложения ИИ QoH (Queen Of Hearts) компьютеризированные интерпретации ЭКГ были печально известны тем, что не распознавали тонкие признаки ИМО во время фазы псевдонормализации. Согласно Смиту — мы не можем доверять компьютерной интерпретации «нормальности» у пациента с новой болью в груди.

ПУНКТ № 2: Почему Смит мгновенно распознал, что ЭКГ №1 была ненормальной?

Несмотря на то, что это едва уловимо — у пациента с впервые появившейся болью в груди, которая затем уменьшается, ЭКГ № 1 следует интерпретировать как подозрительную на острый ИМО, пока не будет доказано обратное. И на нас лежит ответственность доказать обратное.

• Согласно доктору Смиту - На ЭКГ №1 имеется небольшая, но реальная депрессия ST в каждом из нижних отведений. Более того, в этих отведениях наблюдается уплощение сегмента ST (лучше всего видно в отведениях III и aVF на ЭКГ №1 — как показано в КРАСНОМ контуре, который я нарисовал в этих отведениях).
• «Волшебное» зеркальное взаимоотношение, противоположных картин ST-T, которое мы так часто подчеркиваем в блоге по ЭКГ, видно между отведением III и aVL (разве перевернутые = зеркальные зубцы ST-T в КРАСНЫХ вставках на ЭКГ № 1 не подчеркивают это зеркальное соотношение?).
• На ЭКГ № 1 отсутствует нормальная небольшая восходящая элевация ST, которую мы обычно наблюдаем в отведениях V2 и V3. Я нарисовал СИНИЕ стрелки в отведениях V3 и V4 на этой записи, чтобы выделить тонкую, но реальную депрессию ST в этих отведениях, которая у пациента с новой болью в груди указывает на задний ИМО, пока не доказано обратное.

ПУНКТ № 3: Как ЭКГ № 2 подтверждает наши подозрения относительно ЭКГ № 1?

Согласно Смиту — отмеченные выше аномалии ST-T на ЭКГ № 1 определенно меньше на ЭКГ № 2, которая была записана через 77 минут, когда у пациента исчезла боль в груди.

• ЕСЛИ бы эта повторная ЭКГ № 2 была единственной доступной ЭКГ, трудно было бы сказать, что она является диагностической для чего-либо. Но ЗЕЛЕНЫЕ стрелки, которые я нарисовал на ЭКГ № 2, ясно показывают, что едва заметная, но реальная нижняя депрессия ST и элевация ST в aVL, которые присутствовали на ЭКГ № 1, больше не видны!
• В сочетании с клиническим анамнезом уменьшения боли в груди — эти ЗЕЛЕНЫЕ стрелки указывают на «динамические» изменения ST-T — это само по себе подтверждает необходимость быстрой катетеризации и ЧКВ.
• Уроки из пункта № 3: Хотя некоторые клиницисты могут сомневаться в необходимости быстрой катетеризации, учитывая исчезновение как боли в груди, так и связанных с ней изменений ЭКГ, тот факт, что боль в груди этого пациента вернулась после записи ЭКГ № 2, подчеркивает клиническую реальность, что ЧКВ по-прежнему необходимо, потому что «виновная» артерия, которая спонтанно открывается снова, может так же легко снова спонтанно закрыться. Для предотвращения этого показано направление на ЧКВ.
• Наконец, по моему опыту, слишком много клиницистов не могут оценить серийные ЭКГ путем тщательного сравнения каждого отведения. Объединение последовательных записей (как я сделал на рис. 1) значительно упрощает последовательное сравнение тонких изменений (как показано ЗЕЛЕНЫМИ стрелками на ЭКГ № 2). Напротив, быстрое прочтение ЭКГ № 2 без размещения рядом с ней ЭКГ № 1 приводит к тому, что обнаружение динамических изменений может быть пропущено.