Еще одна стенка миокарда принесена в жертву массовому бреду ИМпST/непST (и обезболиванию опиатами)

Оригинал: Another myocardial wall is sacrificed at the altar of the STEMI/NonSTEMI mass delusion (and Opiate pain relief). Перевод и адаптация доц. Цепова А.Л.

Я получил следующее текстовое сообщение с этими тремя ЭКГ (врачи посылают мне ЭКГ весь день каждый день; большинство из них являются ложноположительными, многие являются едва различимыми истинными положительными):

«Привет, Стив, вот вам 3 ЭКГ (случай моего коллеги). Сегодня утром у 67-летнего мужчины появились боли в груди».

ЭКГ №1

Через 15 минут записана эта ЭКГ № 2:

Затем пациент получил аспирин и дилаудид (гидроморфон, тот же эффект, что и у морфина), и боль ушла, и была записана эта 3-я ЭКГ:

Комментарий Смита: гидроморфон снимет (или уменьшит) любую боль без какого-либо улучшения основной патологии. НЕ давайте его, если вы не собираетесь в рентгеноперационную!!

«Катетеризация все узнает. Я думаю, что это ИМО; я прав? Интервенционисты отказали, так как это не ИМпST».

Интерпретация Смита: диффузная депрессия ST с последующим острейшим зубцом T. Это классический паттерн deWinter, и здесь он затрагивает как переднюю, так и нижнюю стенки, так что, вероятно, это ИМО среднего отдела ПМЖВ, который также кровоснабжает нижнюю стенку («перегибающая» или «Тип III», ПМЖВ, потому что она перегибается через верхушку на нижнюю стенку). Вероятно, имеется минимальный кровоток, поэтому имеется как субэндокардиальная ишемия (депрессия сегмента ST), так и начальная субэпикардиальная/трансмуральная ишемия (острейшие зубцы Т).

Отправил последнюю ЭКГ в приложение Queen of Hearts #PMCardio и вот вердикт:

ИМО с высокой достоверностью

Ответ Смита:

«Это даже не тонко. Это один из немногих паттернов ИМО, который действительно хорошо описан: зубцы Т-deWinter. В рекомендациях ACC 2022 года теперь эта ЭКГ-находка даже официально одобрена как «эквивалент ИМпST». Просто острейшие зубцы T с косовосходящей депрессией сегмента ST. Даже описаны в New England Journal. Это то, что должны знать даже кардиологи, не знакомые с малозаметным ИМО. Окклюзия ПМЖВ.

Часто при этом ЭКГ-паттерне наблюдается минимальный поток крови по ПМЖВ. Так что я сомневаюсь, что это была 100% окклюзия. Но поток сильно уменьшился и инфаркт будет большой.

Поэтому я посоветовал доктору сохранять уверенность, что пациент срочно должен быть направлен в рентгеноперационную.

Много часов спустя я спросил, что показала ангиограмма.

Вот ее удивляющий ответ:

«Ну, они еще не отвезли ее в рентгеноперационную!!!! Тропонин уже 5000».

Я спросил: «Это происходит в университетской клинике?»

Она ответила: «Мне так неловко говорить, что да. Я не была лечащим врачом, но мне очень жаль этого пациента, который не смог защитить себя».

Комментарий Смита: Это слишком распространено. Еще одна стенка миокарда приносится в жертву на алтарь мышления ИМпST/неИМпST. Это массовое помешательство.

Пациент, наконец, был взят в рентгеноперационную, и у него была найдена 99% окклюзия среднего отдела ПМЖВ.

Я ответил: «Этот интервенционист должен найти работу, которая ему/ей наконец понравится».

Этот кардиолог прямо нарушил рекомендации ACC по эквивалентам ИМ с подъемом сегмента ST, и в результате пациент, вероятно, будет теперь иметь серьезные проблемы с сердцем.

Опиаты связаны с худшими исходами при инфаркте миокарда.

Посмотрите этот случай: «Мужчина 50 лет с болью в груди. Что происходит, если вы лечите морфином, а не реперфузией?»

---- См. это исследование, показывающее связь между морфином и смертностью при ОКС:
Use of Morphine in ACS is independently associated with mortality, at odds ratio of 1.4. Meine TJ, Roe M, Chen A, Patel M, Washam J, Ohman E, Peacock W, Pollack C, Gibler W, Peterson E. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043–1049.

И еще, что написали мы:

----Bracey, A.  Meyers HP.  Smith SW.  Wei L. Singer DD.  Singer A.  Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020.  Abstract 556.

Основной результат: ИМпST(-) Пациенты с ИМО

У 65 (23,9%) пациентов на момент катетеризации сердца был выявлен ИМпST(-) окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО). У 45 пациентов с ИМпST(-) ИМО без опиоидов до катетеризации время от двери до баллона составило 75 минут по сравнению с 684 минутами для 25 ИМпST(-) ИМО с опиоидами до катетеризации.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

===================================
Я сосредотачиваюсь в своем комментарии на подсчете способов, которыми сегодняшний случай должен был быть признан четким показанием для экстренной катетеризации сразу после просмотра начальной ЭКГ - и самое позднее, через 15 минут после этого, когда была записана 2-я ЭКГ.
Для ясности на Рисунке 1 я воспроизвожу сегодняшнюю начальную запись.

Рисунок 1: Начальная запись в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Необходимость быстрой катетеризации: — Способ № 1:

У 67-летнего пациента с новой болью в груди в течение нескольких часов — ЭКГ № 1 четко соответствует описанию зубцов Т-deWinter. По словам доктора Смита, это состояние теперь официально одобрено как «эквивалент ИМпST» в Рекомендациях ACC 2022 года.

• Обсуждая зубцы Т-deWinter, я считаю полезным вернуться к оригинальному комментарию де Винтера и его коллег (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008), в котором они описали «новый ЭКГ-паттерн» без подъема сегмента ST, что означает острую окклюзию проксимального отдела левой передней нисходящей коронарной артерии.
• Процитируем оригинальное описание авторами новой картины ЭКГ, о которой они сообщили: «Вместо характерной элевации сегмента ST — сегмент ST показал восходящую депрессию ST на 1-3 мм в точке J в отведениях V1-V6 — которые продолжились высокими положительными симметричными зубцами Т».
• Далее авторы говорят: i) что комплекс QRS обычно не был расширен (или расширен не более чем минимально); - и, ii) что у большинства пациентов в их опыте также наблюдалась элевация ST на 1-2 мм в отведении aVR.
• Чтобы проиллюстрировать спектр ЭКГ-изменений, авторы включили в свою рукопись NEJM 2008 года составное изображение, сделанное из 8 репрезентативных записей пациентов в их исследовании, у которых проявлялись зубцы Т-deWinter. ЖЕМЧУЖИНА. Я часто обращаюсь к этому составному изображению (которое я поместил на рис. 2) — поскольку оно напоминает нам о вариациях на «тему» зубцов Т-deWinter.

Рисунок 2: Паттерн зубца T-deWinter, впервые описанный Роббертом Дж. де Винтером и др. в N Engl J Med 359:2071-2073, 2008. ЭКГ для 8 пациентов, показанных здесь, были записаны между 26 и 141 минутами после появление симптомов.

МОИ НАБЛЮДЕНИЯ относительно зубцов T-deWinter: За последнее десятилетие на многочисленных международных ЭКГ-интернет-форумах я наблюдал буквально сотни случаев зубцов T, подобных deWinter, у пациентов с новыми сердечными симптомами.

• Многие (большинство) из этих случаев не соответствуют строгому определению «зубцов ТdeWinter» — в этом может быть задействовано меньшее количество грудных отведений из 6 - во многих грудных отведения депрессия ST в точке J часто минимальна (если вообще присутствует)  - и количество отведений, в которых проявляются гигантские зубцы Т, ограничено.
• Я полагаю, что существует целый спектр ЭКГ-находок, которые в условиях впервые возникших сердечных симптомов позволяют предсказать острую окклюзию ПМЖВ как причину. Я подозреваю, что то, что видно на ЭКГ, во многом зависит от того, когда во время процесса была записана ЭКГ. Тем не менее, для практической цели быстрого распознавания острого ИМО - я чувствую (= мое мнение), что имеет меньшее значение, удовлетворены ли критерии ИМпST или присутствует ли «истинный» паттерн зубца Т-deWinter - по сравнению с наличием просто «острейших» Зубцов Т (подобных deWinter и все равно указывающие на острую коронарную окклюзию).

===================================

Необходимость быстрой катетеризации: — Способ № 2:

Гигантские зубцы T не были видны в каждом из грудных отведений исходной записи на рисунке 1. Но независимо от того, хотите ли вы принять ЭКГ № 1 как соответствующую паттерну зубцов T-deWinter (или «подобного deWinter» паттерну) — у пациента с новой сердечной болью в груди эта начальная ЭКГ явно является показанием для экстренной катетеризации:

• Имеется депрессия ST в точке J в 6 отведениях (= отведения I, II, III; aVF; V4, V5, V6). Эта депрессия ST отмечена в большинстве этих отведений — в сочетании с заметной элевацией ST в отведении aVR, что предполагает как минимум диффузную ишемию.
• Выпуклость и элевация ST видны в отведениях V1 и V2. В то время как величина элевации ST в этих отведениях не выражена, ее наличие явно ненормально в отведении V1, а выпрямление сегмента ST в отведении V2 у пациента с впервые появившейся болью в груди свидетельствует о продолжающемся остром процессе.
• Острейшие зубцы Т (т. е. заметно толще на пике и шире у основания, чем должны быть) — особенно заметны в отведениях V3 и V4 и в меньшей степени в отведениях I, II; и V5, V6.
• Хотя комплекс QRST в отведении aVL крошечный, сегмент ST в этом отведении приподнят, а зубец T острейший.
• Реципрокная депрессия ST наблюдается в каждом из нижних отведений.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: у пациента с впервые появившейся болью в груди — данные ЭКГ № 1 следует интерпретировать как предполагающие острую окклюзию проксимального отдела ПМЖВ, пока не будет доказано обратное. Без предыдущих ЭКГ для сравнения невозможно узнать, представляют ли комплексы QS в отведениях V1-V3 новый переднеперегородочный инфаркт? — старый инфаркт? — или новый инфаркт, «наслоившийся» на предшествующий инфаркт. Но даже если у этого пациента ранее был передний инфаркт — аномальные ST-T буквально во всех 12 отведениях — явное показание для экстренной катетеризации!

===================================

Необходимость быстрой катетеризации: — Способ № 3:

Для простоты сравнения на рисунке 3 я объединил первые две записи из сегодняшнего случая.

• Произошли ли какие-либо изменения за 15 минут, прошедших между записью ЭКГ №1 и ЭКГ №2?

Рис. 3: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2:

Между записью ЭКГ №1 и ЭКГ №2 прошло всего 15 минут. Но — нет ли существенной разницы между этими двумя записями?

• Я не вижу существенной разницы между этими двумя записями в отведениях от конечностей.
• Но в грудных отведениях — сравнение каждого отведения позволяет мне предположить, что в каждом из этих 6 грудных отведений имело место прогрессия аномалий ST-T! Увеличение элевации ST в отведениях V1 и V2 незначительно, депрессия ST в точке J явно больше в отведениях V3 и V4 на ЭКГ № 2, а также нарастание остроты зубцов T в отведениях V3-V6 легче всего оценить, сравнив относительную высоту зубца Т в этих отведениях с амплитудой комплекса QRS.
• ВЫВОД: тот факт, что изменения ST-T увеличились в течение 15 минут между записью этих двух ЭКГ, квалифицируется как динамическое изменение ST-T, что у пациента с впервые появившейся болью в груди само по себе является показанием для экстренной катетеризации.