На пути от окклюзии к реперфузии (или наоборот) ЭКГ может быть нормальной или почти нормальной

Автор Пенделл Мейерс: On its way from occlusion to reperfusion (or vice versa), the ECG can be normal or near normal

Я просматривал ЭКГ в базе данных (без какой-либо клинической информации), когда наткнулся на эту:

Что вы думаете?

Увидев только эту ЭКГ без контекста, я подумал, что эта ЭКГ выглядит нормальной. Положительный и большой зубец Т в V1 необычен, но если бы он был острейшим, я должен был видеть реципрокные изменения в V6, которые могли бы иметь отношение к паттерну ИМО ПМЖВ (мы называем это «прекардиальным вихрем»).

Итак, если бы мне пришлось интерпретировать эту ЭКГ без какого-либо другого контекста, я бы сказал, что не вижу явных признаков ИМО.

Но я нашел ЭКГ непосредственно до и после ЭКГ, показанной выше.

Итак, я вернулся к первой ЭКГ в этой последовательности в нулевое время:

ЭКГ №1 (время ноль)

Совершенно понятная ЭКГ с правосторонними прекардиальными отведениями. Имеются очевидные признаки нижнего, заднего ИМО и ИМ правого желудочка, включая острейшие зубцы Т и элевацию ST.

Следующая ЭКГ была записана через 3 часа:

ЭКГ №2 (время = 3 часа) (это та же ЭКГ в начале сообщения)

Что вы думаете об этой же ЭКГ сейчас?

ЭКГ теперь показывает разрешение нижних и задних острейших зубцов T и элевации ST, вероятно, теперь с задними реперфузионными зубцами T, наблюдаемыми в V1-V2/3.

Эта ЭКГ, которая сама по себе была почти в пределах нормы, показывает, насколько может быть близка к норме ЭКГ при ИМО проходя через норму на пути от ИМО к реперфузии.

Вот обзор прогрессии изменений ЭКГ при ИМО:

Вы можете видеть, что изменения ЭКГ при ИМО должны «сдуться» и пройти через нормальный или почти нормальный уровень, чтобы получить реперфузионные изменения. Другими словами, чтобы перейти от острейшего зубца T и элевации ST к терминальной инверсии зубца T, ST и зубец T должны временно пройти через состояние, близкое к нормальному. Это называется «псевдонормализация».

ЭКГ, записанная в этот переходный период, может быть нормальной или почти нормальной, даже если обе ЭКГ до и после показывают четкую окклюзию и реперфузию.

Следующая ЭКГ была записана через 16 часов:

ЭКГ №3 (время = 16 часов)

К сожалению, в нижних отведениях по-прежнему сохраняется элевация ST с развивающимися зубцами Q. Но также и инверсия зубца T нижней реперфузии (V1 также, возможно, показывает зубцы T задней реперфузии).

Следующая доступная ЭКГ была записана через два месяца:

ЭКГ №4 (через два месяца)

По-прежнему видны зубцы T нижней и задней реперфузии.

Год спустя:

ЭКГ №5 (через год)

Нижние зубцы Q сохраняются, как и инверсии нижних зубцов Т.

Уроки

На пути от окклюзии к реперфузии ЭКГ может быть нормальной или почти нормальной или наоборот. Вы должны понимать это и динамическую природу ОКС, чтобы оказывать качественную помощь таким пациентам.

Серийные ЭКГ важны для выполнения и невероятно полезны на всех этапах оценки.

Чтобы понять ЭКГ при ИМО, необходимо знать развитие изменений при ИМО и то, как он проявляется на каждой стадии в каждой крупной области миокарда. Задние реперфузионные зубцы T, например, будут инверсиями зубцов T в задних отведениях и проявляются реципрокно в V1-V3 как аномально высокие передние зубцы T.

Комментарий АЛЦ

Длительно существующие отрицательные зубцы Т  (реперфузии), которые мы видим на 3-х последних ЭКГ свидетельствуют о неполноценной реперфузии и минимальном кровотоке через артериолы в этой зоне. Такие длительно существующие отрицательные Т после окклюзии почти всегда говорят о миокарде в состоянии гибернации (патологического «сна»), где кровотока едва достаточно для сохранения жизнеспособности миокарда. Без лечения гибернирующий миокард неизбежно погибнет (обычно за 1-2 года) за счет резко ускоряющегося апоптоза. Посмотрите еще раз - на ЭКГ, записанной через год в отведениях II, III, aVF (особенно III) мы видим заметное снижение амплитуды QRS и углубление Q (III) - т.е. увеличение зоны рубца. Иногда появившиеся коллатерали спасают ситуацию, но полагаться на это не стоит.

Мое любимое правило: Чудес не бывает!

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Я резюмирую в 4 словах важное сообщение, переданное доктором Мейерсом в сегодняшнем посте = «Остерегайтесь псевдонормализации!»

• Изречение «То, что идет вверх, должно опуститься» относится не только к жизненным явлениям, но и к ходу отклонений сегмента ST во время развития острого ИМО (согласно рисунку выше, на котором д-р Мейерс анализирует изменения ЭКГ при прогрессировании ИМО).

Для ясности на рис. 1 я воспроизвел исходную ЭКГ для сегодняшнего случая, показанную выше, которую доктор Мейерс рискнул оценить без какой-либо клинической информации.

• Будучи опытными специалистами по ЭКГ, которым поручено следить за интерпретацией других, мы постоянно сталкиваемся с незавидной задачей переоценить записи без использования клинической информации. Это может быть непросто — и сегодняшний случай показывает, насколько это может быть сложно, если представленная перед нами запись была сделана в период «псевдонормализации».

Я расширю свой комментарий двумя короткими вопросами, относящимися к сегодняшнему делу:

• Что говорит Анамнез?
• Что значит «нормальная»?

ПУНКТ № 1: Полностью осознавая, что мы не всегда можем иметь такую привилегию как анамнез, я подчеркну, что оптимальная интерпретация ЭКГ невозможна без краткого соответствующего анамнеза. Задача для тех из нас, кто занимается наблюдением (и перечитыванием) ЭКГ, интерпретируемых другими, состоит в том, чтобы знать, КОГДА нам обратиться к данным пациента и/или связаться с лечащим врачом, чтобы выяснить основы истории болезни.

• КЛЮЧ: Если рассматриваемая ЭКГ была записана в центре неотложной помощи или взята из базы скорой помощи, то значительно возрастают шансы того, что анамнез  может содержать «вновь возникшую боль в груди» — и в этом случае опасения стадии  «псевдонормализации»  динамики развития ИМО должна побудить нас снизить наш порог получения данных пациента и/или немедленного обращения к соответствующему врачу. Несоблюдение этого требования может привести к тому, что тонкие изменения ST-T у пациента «в переходе» от явного ИМпST к реперфузионным изменениям могут остаться незамеченными.

ПУНКТ № 2: первоначальная запись в сегодняшнем случае не показывает острых изменений. Тем не менее, ЭКГ № 2 не является «нормальной» записью в том смысле, что тонкие (хотя и неспецифические) нарушения ST-T все же присутствуют в нескольких отведениях.

• На ЭКГ № 2 имеется значительный артефакт изолинии, особенно в отведениях от конечностей. Хотя это не мешает интерпретации этой записи, но затрудняет оценку изменений ST-T в отведениях от конечностей. Будем надеяться, что в последующих записях будут предприняты усилия, чтобы свести к минимуму (насколько это возможно) такие артефакты.
• Похоже, что в отведениях III и aVF имеется небольшая, но реальная элевация ST (т. е. относительно пунктирной КРАСНОЙ базовой линии, которую я провел в этих отведениях). Хотя это явно не является диагностическим (особенно учитывая отсутствие реципрокной депрессии ST в отведении aVL) — это может быть важно.
• Несмотря на артефакт в отведениях I и aVL, сегмент ST в этих отведениях кажется плоским (на что указывают параллельные СИНИЕ линии). Опять же — хотя это недиагностические и явно неспецифические изменения  — это не «нормальная» находка.
• Аналогичное неспецифическое (и недиагностическое) выпрямление сегмента ST присутствует в отведениях V3-V6. Это тонкое, но реальное открытие может быть актуальным, в зависимости от анамнеза. Например, сегмент ST в отведениях V2, V3 в норме должен иметь пологий подъем, пока он не перейдет в положительный зубцец Т в этих отведениях. Вместо этого параллельная СИНЯЯ линия в отведении V3 на ЭКГ № 2 показывает аномальное (хотя и слабое) выпрямление ST.

ПУНКТ № 3: когда зубцы Т в каждом из грудных отведений положительные (как на ЭКГ № 2) — зубец Т в отведении V1 обычно не выше, чем зубец Т в отведении V6. Этот «дисбаланс прекардиальных зубцов T» наблюдается не очень часто — и в «правильных» клинических условиях был связан с недавним ИМО из-за огибающей, как артерии-виновника (см. Manno et al: JACC 1:1213, 1983 — and the July 17, 2013 post Salim Rezaie in ALiEM).

• ПРИМЕЧАНИЕ. Это не означает, что высокие положительные зубцы Т в отведении V1 иногда не могут быть результатом варианта реполяризации или зеркального отражения «перегрузки» ЛЖ, которое иногда можно увидеть в передних отведениях. Вместо этого — я просто говорю, что время от времени — я обнаруживаю, что высокий положительный зубец T в отведении V1, который явно выше, чем зубец T в отведении V6, является предвестником острого коронарного синдрома, который я мог бы в другом случае и пропустить (еще 3 примера этого вывода - см. Мои комментарии в сообщениях Мужчина 40 лет жалуется на беспокоящую боль в груди и возможную «лихорадку», Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ? и Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST)).
• Подчеркну: в качестве изолированной находки я могу не придать большого значения удивительно высокому зубцу Т в отведении V1 на ЭКГ № 2 (который сам по себе у бессимптомного пациента может быть вариантом нормы). Но учитывая, что этот зубец T в отведении V1 намного выше, чем зубец T в отведении V6 (согласно СИНИМ стрелкам на рисунке 1), и учитывая тонкие изменения ST-T, которые я описал выше не менее чем в 8/12 отведений — я хотел бы узнать анамнез (и посмотреть другие записи этого пациента), прежде чем давать интерпретацию этой ЭКГ.

В сегодняшнем случае:

Доктор Мейерс, конечно же, распознал тонкие нарушения, которые я подробно описал выше. Вот почему он спросил об этом случае. В тот момент, когда он увидел резкую острую элевацию ST на 1-й ЭКГ, записанной у сегодняшнего пациента — в контексте контрольной ЭКГ, сделанной через 16 часов, — он понял, что ЭКГ № 2 представляет собой стадию «псевдонормализации» у этого пациента с  развивающимся острым ИМО.

Рисунок 1: я воспроизвел и обозначил исходную ЭКГ, показанную в сегодняшней публикации (см. текст).