Периодическая боль в груди в течение 24 часов у мужчины 50 лет

Представлено доктором медицины Али Ханом и доктором медицины Джеймсом Мантасом, магистр медицины, написано Пенделлом Мейерсом: Off and on chest pain for 24 hours in a 50s year old man

Мужчина 50 лет с сахарным диабетом, гипертонией и курением в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на усиливающуюся в течение 24 часов боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в спину, характеризующуюся сдавливанием и пощипыванием, сопровождающуюся одышкой. Сначала боль казалась ему слабой, затем резко усилилась за несколько часов до обращения, но затем снова ослабла и была минимальной при поступлении. Боль не сопровождалась потоотделением, тошнотой или рвотой, не было иррадиации в руки, в челюсти, также не было обморока, головокружения или других острых симптомов.

Исходные жизненные показатели: Т= 36,7°С, АД 161/79, ЧДД 16, ЧСС 70, SaO₂97%.

Исходная ЭКГ (при «минимальной» боли):

Что вы думаете?

Мейерс: Мне прислали эту ЭКГ с нулевой клинической информацией (и без предшествующей ЭКГ ниже), и в то время я сказал, что не вижу признаков ИМО. Тем не менее, имеется минимальная элевация ST в III, некоторая депрессия ST в I и aVL и терминальная инверсия зубца T в III, что предполагает некоторую реперфузию и согласуется с стиханием боли до минимальной. Я должен был увидеть, что это может быть нижний ИМО с текущей реперфузией. Если бы у меня был анамнез или предыдущая ЭКГ ниже, я мог бы прийти к этому диагнозу.

PM Cardio Queen of Hearts ИИ сказал: «Не ИМО — высокая уверенность». Она не может сравнить с предыдущими ЭКГ (пока).

Предыдущая ЭКГ в материалах пациента:

Нормальная ЭКГ, показывающая, что указанные выше признаки являются новыми.

Первоначально ему дали лечили 325 мг АСК и 0,4 мг нитроглицерина сублингвально.

Прикроватное УЗИ выявила нарушения движения нижней стенки.

Комментарий Смита: это явно нижний ИМО с реперфузией. Помогает ли знание, что имеется нарушение движения стенки? Только если вы не уверены в диагнозе ОКС. Реперфузия обычно НЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТ движение стенки сердца. Миокард «оглушен» и часто (не всегда!!) остается гипо- или акинетичным в течение некоторого времени, даже если это не инфаркт, только из-за глубокой ишемии, возникшей во время окклюзионной фазы. Даже у многих не-ИМО присутствуют аномалии движения стенок. Таким образом, острое нарушение движения стенки не является признаком активной или персистирующей ишемии и, таким образом, не обязательно является показанием для неотложной катетеризации.

Врачи неотложной помощи активировали «кардиологическую тревогу», при которой к постели больного немедленно вызывается кардиолог, чтобы оценить необходимость потенциально неотложной катетеризации.

Интервенционный кардиолог изначально не был уверен, что это ОКС, и рекомендовал КТ-ангиографию легких, чтобы исключить легочную эмболию.

Боль вернулась/усилилась, и пациенту начали вводить нитроглицерин в/в. Учитывая постоянные и усиливающиеся боли с иррадиацией в спину, команда выбрала КТ аортографию.

Вот ЭКГ при возврате/усилении боли:

Увеличение элевации ST в III и aVF, нарастание реципрокной депрессии ST в I и aVL.

Нижний ИМО, пока не доказано обратное.
По этой ЭКГ ИМО ИИ говорит «ИМО — низкая достоверность».

Высокочувствительный тропонин Т, в нг/л: 127 (12:00), 154 (13:05), 206 (14:25), больше не измерялся.

Комментарий Смита: исходный уровень тропонина hs (I или T) выше 50 нг/л у пациента с болью в груди без повышенного уровня тропонина в анамнезе, кардиомиопатии или терминальной стадии почечной недостаточности имеет очень высокую положительную прогностическую ценность для острого ИМ (который в этом случае будет ИМ I типа), но не различает ИМО и не-ИМО. (Большая ТЭЛА также возможна, но это НЕ похоже на случай эмболии легочной артерии). Дельта вряд ли необходима для диагностики, и нет никакой дельты, которая могла бы отличить ИМО от не-ИМО. Следовательно, пациент с персистирующей болью и тропонином на этом уровне имеет острый ИМ с продолжающейся ишемией и должен быть отправлен на катетеризацию независимо от ЭКГ (это по американским и европейским рекомендациям).

После того, как 2-й тропонин выявил значительную дельту при сохранении боли у больного ему начали капельное введение гепарина.

На КТ аортограмме: тромбоэмболии легочной артерии нет, расслоения аорты нет. «Снижение перфузии в области задней нисходящей артерии с подозрением на развитие инфаркта».

Вот скриншот рассматриваемого изображения:

Стрелка указывает на зону ишемии. Очень тонко!

Ангиограмма выполнена почти сразу после КТ:

• ПМЖВ (средний): стеноз 80%
• 1-я артерия тупого края (проксимальный): 80%
• Ramus intermedius (устьевой): стеноз 80%
• ПКА: стеноз 99%, кровоток по TIMI не зарегистрирован, считается виновником поражения, но по какой-то технической причине невозможно выполнить ЧКВ и более благоприятным решено выполнить отсроченное АКШ.

Я не уверен, была ли у пациента боль во время катетеризации, но подозреваю, что да.

Ночью боль в груди сохранялась, а ЭКГ показало прогрессирование ИМО после катетеризации (без вмешательства):

Формальное эхо:

• Гипокинез нижней стенки
• ФВ 69% с нормальной систолической функцией
• Нормальная толщина ЛЖ
• Нет перикардиального выпота

Продолжение:

1 день после поступления: установлена внутриаортальная баллонная контрпульсация, точные показания неизвестны.

Через 2 дня после поступления: 3-х сосудистое АКШ, выполненное кардиоторакальным хирургом: венозный шунт LIMA (Left internal mammary artery) к ПМЖВ, артерии тупого края, Ramus,невозможность вмешательства на ПКА.

Пациент дожил до выписки, но долгосрочное наблюдение недоступно.

Пиковый уровень тропонина не измерялся, и кровоток по TIMI не регистрировался, поэтому нет 100% уверенности в том, что этот случай будет соответствовать определениям ИМО, которые мы использовали в наших исследованиях до сих пор. Виновное поражение с приведенными выше ЭКГ дает мне почти уверенность в том, что этот случай соответствует концептуальному определению ИМО.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
КЛЮЧЕВОЙ момент, который я хотел бы подчеркнуть в отношении сегодняшнего случая, заключается в том, что конкретный диагноз «виновной» артерии с острым ИМО менее важен, чем простое признание того, что острое сердечное событие продолжается.

• Чтобы проиллюстрировать этот момент, я объединил первые две ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 1.

Мои первоначальные мысли о сегодняшнем случае:

Как и доктор Мейерс, я впервые увидел ЭКГ № 1 без какого-либо анамнеза, кроме того, что знал, что эта запись была сделана в отделении неотложной помощи.

• Большинство записей, которые мы просматриваем в отделении неотложной помощи, зарегистрированы у пациентов с каким-либо анамнезом болей в груди — хотя нам прислали эту запись, не зная, была ли эта боль в груди острой и продолжающейся — или — присутствовала в течение нескольких дней и теперь разрешилась vs некардиологическая боль в груди и «рутинной» vs ЭКГ, записанной по поводу другого неотложного расстройства (например, острого живота) у пациента, которого собираются доставить в операционную.
• Мой первоначальный ответ относительно ЭКГ № 1: это ЭКГ пациент с болью в груди? Если так — то это подозрительно в отношении  недавнего нижне-заднего ИМО. Тем не менее, я полностью согласен с доктором Мейерсом в том, что ЭКГ № 1 не является специфичной для ИМО.
• Тем не менее, как только я узнал, что боль в груди этого пациента значительно снизилась (и была минимальной) во время записи ЭКГ № 1, я почувствовал, что мое первоначальное впечатление подтвердилось, и что ЭКГ № 1, безусловно, может соответствовать недавнему ИМО, теперь с реперфузионными изменениями ST-T. Для подтверждения потребуется дополнительная информация (т. е. серийные тропонины — последующие записи, а также поиск предыдущей ЭКГ), — но ответственность за доказательство того, что эта запись не отражает острого продолжающегося события, явно лежала на врачах неотложной помощи, а не наоборот.

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Что показывает начальная ЭКГ?

Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае ясно указывает на то, что в какой-то момент времени у пациента был нижний инфаркт:

• Зубец Q в отведении III на ЭКГ №1 огромный. В отведении aVF также имеется значительный зубец Q, который по глубине равен высоте крошечного зубца R в этом отведении.
• По словам доктора Мейерса, имеется небольшая элевация ST в отведении III с терминальной инверсией зубца T, а также потенциальные реципрокные изменения (уплощение сегмента ST и небольшая депрессия) в высоких боковых отведениях I и aVL.

Незначительные аномалии ST-T видны практически во всех оставшихся отведениях:

• Отмечается неспецифическое выпрямление сегмента ST в отведении II.
• Имеется ранняя переходная зона — с резким появлением преобладающего зубца R уже в отведении V2 (что соответствует заднему ИМ в какой-то момент времени).
• Вместо постепенно восходящих сегментов ST с положительными зубцами T в отведениях V2-V6 - зубцы T едва видны, а также имеется  неспецифическое уплощение сегмента ST в этих отведениях (и с небольшой депрессией ST в отведении V4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ для ЭКГ № 1:

• В какой-то момент времени ранее произошел нижний (и, вероятно, также задний) инфаркт.
• ЭКГ №1 не содержит диагностических признаков острой окклюзии. Тем не менее, учитывая анамнез этого 50-летнего мужчины с факторами риска, который описывает 24-часовое ухудшение боли в груди — с почти полным ее исчезновением в то время, когда он, наконец, поступил в отделение неотложной помощи — ЭКГ № 1 явно согласуется с возможным новым нижне-задним ИМО, теперь со спонтанной реперфузией, соответствующей времени, когда пациент сообщает о стихании боли в груди (т.е. в период между острой элевацией ST и реперфузионной инверсией зубца T — может быть фаза «псевдонормализации», во время которой ST-T проявляются диффузным уплощением, но не выраженной элевацией или депрессией ST).
• В качестве альтернативы ЭКГ № 1 может отражать многососудистое поражение, поверх которого могут быть (или не быть) изменения ЭКГ другого нового события.

Польза предыдущих ЭКГ:
Пошаговое сравнение ЭКГ №1 с предыдущей ЭКГ из материалов пациента оказалось информативным:

• Зубцы Q в отведениях III и aVF присутствовали и ранее — хотя по сравнению с амплитудой зубца R в этих отведениях на предыдущей записи — зубцы Q в отведениях III и aVF на ЭКГ № 1 теперь больше.
• На этих двух записях явно различается внешний вид ST-T в каждом из нижних отведений. Нормальные ST-T ранее наблюдались в отведении II. В отведении III предыдущей записи отсутствовала элевация ST, а зубец Т был полностью отрицательным, а не двухфазным (вверх-вниз).
• На предыдущей записи ST-T в отведениях I и aVL выглядели нормально .
• В грудных отведениях переход был не таким резким (т.е. преобладающий зубец R не был виден до отведения V3 на ЭКГ №2). В отведении V4 не было депрессии ST, а зубцы T в прекардиальных отведениях выглядели одинаково лучше на предыдущей записи.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ после того, как была найдена предыдущая запись: больше не может быть никаких сомнений в том, что изменения ST-T на ЭКГ № 1 являются острыми. В этом случае была показана срочная катетеризация.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ВЕРДИКТ:

• Из обзора исходной ЭКГ и предыдущей записи в данных пациента даже «постфактум» трудно идентифицировать конкретную «виновную» артерию  — и трудно отличить картину, нарисованную этими двумя ЭКГ, от того, что можно было бы увидеть при острой ишемии и многососудистом заболевании. Клинически это не имеет значения, так как независимо от того, 24-часовой анамнез боли в груди у пациента в контексте очевидных новых изменений ЭКГ должен требовать немедленной катетеризации, как только будет обнаружена предыдущая ЭКГ.
• P.S. — Интересно, как этому пациенту с давним диабетом, гипертонией и курением потребовались полные 24 часа, чтобы добраться до отделения неотложной помощи. Этому пациенту повезло, что он добрался до отделения неотложной помощи живым.