45 лет с болью в челюсти иррадиирующей в левое плечо в течение 6 часов

Этот случай был предоставлен Стивеном Сущенко, недавним выпускником нашей резидентуры Hennepin Healthcare EM/IM (т. е. моим бывшим стажером): 45 yo with jaw pain radiating to left shoulder for 6 hours

Случай

45-летний мужчина без сердечного анамнеза поступил в отделение неотложной помощи без возможности катетеризации.

Он жаловался на боль в челюсти, иррадиирующую в левое плечо уже в течение 6 часов. Он заявил, что накануне вечером у него был подобный эпизод, но короткий.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Когда мне показали эту ЭКГ, я сразу сказал: «Проксимальный ПМЖВ ИМО». Затем я прогнал его через приложение AI Queen of Hearts, и она сказала «ИМО с высокой уверенностью».

Я показал его Пенделлу, который сказал: «Очевидный, ПМЖВ ИМО».

Какие признаки говорят нам о том, что это проксимальный ИМО ПМЖВ?

1. Имеется комплекс QS в отведении V2. Это указывает на старый или подострый ИМ. Но у пациента нет предшествующего сердечного анамнеза, поэтому мы должны предположить, что он новый, подострый, и это согласуется с 6-часовой продолжительностью боли.
2. Зубец Т также большой для старого ИМ. Мое правило состоит в том, что если в каком-либо отведении отношение T/QRS >0,36, то это острый ИМО; если <0,36, то либо старый ИМ (аневризма ЛЖ), либо подострый ИМО.
3. Депрессия ST в V3 и V4. Всегда ненормальна.
4. Выпуклый сегмент ST в I и aVL с большими инвертированными зубцами Т и реципрокно положительными большими нижними зубцами Т (на самом деле это указывает на некоторую реперфузию, но, поскольку у пациента сохраняются постоянные симптомы, следует предположить наличие продолжающейся ишемии).
5. Проксимальный отдел ПМЖВ затрагивает территорию ПМЖВ и 1-й диагональной артерии, которая снабжает кровью высокую боковую стенку, приводя к находкам в I и aVL и реципрокным находкам в III и aVF.

Доктор Сущенко сразу же распознал ИМО и активировал катетеризацию в специализированном учреждении, в которое они переводят пациентов.

Принимавший кардиолог был не совсем согласен и не думал, что ЭКГ показала проблему с ПМЖВ.

Мой коллега настаивал и сказал: «Вы 100% найдете окклюзию ПМЖВ». Затем кардиолог принял пациента.

Затем они записали еще одну ЭКГ непосредственно перед переводом:

Теперь нет вопросов.

Ангиограмма показала 100% проксимальный ИМО ПМЖВ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
ВЕЛИКОЛЕПНЫЙ пример, иллюстрирующий ряд важных моментов:

• Пункт № 1: Вы МОЖЕТЕ научить клиницистов развивать их способности немедленно распознавать острый ИМО. Это было прекрасно продемонстрировано в сегодняшнем случае, в котором бывший стажер доктора Смита сразу понял, услышав анамнез и увидев начальную ЭКГ, что у пациента была острая окклюзия проксимального отдела ПМЖВ. Из-за того, что он научился распознавать паттерны ИМО, у бывшего стажера доктора Смита не было сомнений по поводу этого диагноза.
• Пункт № 2: Анамнез является КЛЮЧЕВЫМ (и часто игнорируемым) компонентом для оптимальной интерпретации ЭКГ. В анамнезе сегодняшнего случая были впервые появившиеся симптомы, выглядящие как сердечные, которые начались накануне вечером, затем спонтанно разрешились, а затем повторились, что в конечном итоге привело к поступлению пациента в отделение неотложной помощи. Оценка этого анамнеза говорит нам, что среди находок на ЭКГ, которые мы можем ожидать, могут быть изменения ST-T, соответствующие спонтанной реперфузии «виновной» артерии (и может быть некоторая «псевдонормализация», если первоначальную ЭКГ регистрировали между стадией подъема сегмента ST и стадией реперфузионной инверсии зубца Т). Это готовит нас к тому, что мы можем не увидеть элевацию ST на исходной ЭКГ.
• Пункт № 3: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (которую я воспроизвел на рис. 1) — полностью соответствует острой окклюзии проксимального отдела ПМЖВ, которая могла произойти накануне вечером (когда, согласно анамнезу, у пациента начались симптомы) — и, возможно, впоследствии спонтанно реперфузировались.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Что мы видим на ЭКГ №1?

Исходная ЭКГ показывает синусовый ритм ~ 85 в минуту — нормальные интервалы и ось — и отсутствие расширения камер.

• Больше всего тревожит картина в отведениях V1 и V2, которые демонстрируют комплексы QS и аномальную элевацию ST. В норме в отведениях V2 и V3 имеется небольшая, плавно восходящая элевация ST. Вместо этого в отведении V2 имеется отчетливая элевация ST в точке J с последующим выпрямлением сегмента ST.
• Отведение V3 показывает явно ненормальную легкую депрессию точки J (вместо небольшого подъема) — с острейшим зубцом T («более толстым» на вершине, чем должен быть), за которым следует двухфазный зубец T.
• Имеется небольшая депрессия ST в отведении V4 с тонкой отрицательностью терминального зубца Т.
• Неспецифическое уплощение ST-T в отведениях V5, V6. В результате этого плоского зубца Т в отведении V6 возникает «дисбаланс» зубца Т в том смысле, что зубец Т в отведении V1 выше, чем зубец Т в отведении V6 (см. мой комментарий в сообщении «Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST)» для получения дополнительной информации о дисбалансе зубца T).

В отведениях от конечностей:

• Отведение aVL сразу бросилось в глаза. Имеется небольшой зубец Q (что может иметь значение, учитывая небольшой размер комплекса QRS в этом отведении) — явно аномальное искривление сегмента ST — и довольно глубокая и симметричная инверсия зубца T. При отсутствии подъема сегмента ST этот вид ST-T свидетельствует о недавней спонтанной реперфузии.
• В другом высоком боковом отведении (= отведение I) наблюдаются аналогичные, хотя и немного менее выраженные изменения.
• Отведение III показывает зеркальное отражение, противоположное картине ST-T в отведении aVL. Обратите внимание, насколько непропорционален зубец T в отведении III по сравнению с крошечным комплексом QRS в этом отведении.
• Отведение aVF показывает немного меньший, но все же явно непропорциональный зубец T по сравнению с крошечным комплексом QRS в этом отведении.

Собираем все вместе:

На ЭКГ №1 нарушения ST-T видны не менее чем в 11/12 отведениях.

• Хотя есть некоторое сходство между сегодняшней исходной записью и паттерном южноафриканского флага, наблюдаемым при острой окклюзии 1-й или 2-й диагональной ветви — обнаружение подъема сегмента ST не только в отведении V2, но и в отведении V1 — предполагает вместо этого проксимальную окклюзию ПМЖВ (См. Мой комментарий в сообщении «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?», чтобы узнать больше о фигуре флага Южной Африки).
• Тем не менее, несмотря на наше подозрение на окклюзию проксимального отдела ПМЖВ, в других отведениях нет элевации ST. Небольшая, но реальная депрессия ST в точке J в отведении V3 с тонкими двухфазными зубцами T в отведениях V3, V4 может соответствовать развивающимся реперфузионным изменениям зубца T. Может иметь место некоторая «псевдонормализация», приводящая к уплощению ST-T в боковых грудных отведениях.
• Как упоминалось выше, отсутствие подъема ST в сочетании с выраженной инверсией зубца Т в высоких боковых отведениях, непропорциональные (зеркально противоположные) изменения зубца ST-T в отведениях III и aVF настоятельно указывают на спонтанную реперфузию.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Наиболее логичная «история», которую мы можем составить из сопоставления истории этого пациента и исходной ЭКГ, заключается в том, что острая окклюзия проксимального отдела ПМЖВ, вероятно, произошла и продолжалась в течение некоторого периода времени накануне вечером, после чего последовала спонтанная реперфузия, когда симптомы временно исчезли - только для того, чтобы вернуться в виде сильной боли в челюсти и левом плече, когда «виновный» сосуд повторно закупорился. По словам доктора Смита — 2-я ЭКГ в сегодняшнем случае сняла все сомнения в диагнозе!