Эту запись мне прислали в режиме реального времени. У больного острая боль в груди

Это мне прислали в режиме реального времени. У больного острая боль в груди (This was texted to me in real time. The patient has acute chest pain.)

Что вы думаете?

Вот мой ответ:

«Не ишемия. Хроническая. Может быть, ГОКМП или другая форма ГЛЖ. Я бы не стал активировать катетеризацию.

Это пугающая ЭКГ с большой элевацией ST и острейшими зубцами T в нижних отведениях и глубокой реципрокной депрессией ST в aVL. В V4-V6 есть зубцы Q и зубцы Т которые кажутся острейшими.

Любой объективный, основанный на правилах анализ этой ЭКГ кричал бы «ИМпST» или «ИМО». Но, увы, ЭКГ как лица. Никакие измерения не могут сказать чье это лицо. Вы просто узнаёте...

И я узнал, что это имитиация ИМпST. Я сказал им об этом, и таким образом они НЕ активировали лабораторию катетеризации, а оценили серийные тропонины.

ИМ у пациента исключен по серийным тропонинам.

Мы обучаем ИИ-алгоритм Королевы Червей распознавать такие случаи, но нам нужно обучить ее гораздо большему количеству ложных картин ИМ.

В этом случае ответ QOH был неверным, она сообщила: «ИМО с высокой уверенностью».

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Сегодняшний случай поучителен по ряду причин: i) Каким бы хорошим ни был алгоритм ИИ QOH (Queen Of Hearts) — он не идеален; — и, ii) как нам, клиницистам, так и QOH — по-прежнему будут бросать вызов «псевдоинфарктные» паттерны.

• Для ясности я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ на рисунке 1, удалив отвлекающие факторы в виде 3 длинных полосок ритма отведений, которые появились под исходной ЭКГ со сбивающим с толку перекрытием QRS.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

ПОЧЕМУ QOH поняла эту ЭКГ неправильно?

Неправильный диагноз, выставленный QOH, я не рассматриваю как «ошибку» в обычном смысле этого слова. Вместо этого — это вполне понятный ответ для приложения ИИ, потому что:

i) «Псевдоинфарктные» паттерны  могут быть сложными. Как следствие — часто невозможно поставить окончательный диагноз на основании одной ЭКГ, особенно при отсутствии достаточной клинической корреляции.

ii) Многие «псевдоинфарктные» паттерны уникальны по находкам на ЭКГ, которые они проявляют. В результате существует ограниченное количество «тренировочных» записей с подтвержденным катетеризацией диагнозом, чтобы представить множество потенциальных вариаций ЭКГ для любого клинического состояния, которое может привести к картине «псевдоинфаркта». Как можно себе представить, это чрезвычайно затрудняет адекватное «обучение» QOH путем воздействия на достаточное количество тренировочных записей, на которые мы знаем ответ.

ПОЧЕМУ МЫ дали заключение правильно?

Я просмотрел сегодняшнюю запись, прежде чем прочитать ответ доктора Смита. Мое первоначальное впечатление от этой ЭКГ было таким же, как и у доктора Смита: несмотря на тревожные изменения ST-T, я не думал, что ЭКГ № 1 была результатом острого события. Вместо этого мои мысли были такими:

• Ритм синусовый, с выраженной брадикардией и компонентом синусовой аритмии.
• Амплитуда комплекса QRS резко увеличена в ряде отведений. Это наиболее заметно по зубцу R высотой 26 мм в отведении I и почти одинаково глубокому зубцу S в отведении III (в котором комплекс QRS обрезан нижней частью записи).
• Амплитуда QRS также велика в других отведениях от конечностей, а также в отведениях V1, V2, которые демонстрируют сбивающее с толку перекрытие. Зубец R 10 мм в отведении V1 является избыточным у взрослого человека — с «броским» ранним переходом в грудных отведениях (т. е. зубец R становится преобладающим уже к отведению V2).
• Удивительно глубокие (хотя и узкие) зубцы Q присутствуют не менее чем в 9/12 отведениях! (т. е. в отведениях I, II, III; aVL, aVF и в V3-V6). Эти узкие зубцы Q удивительно глубоки в отведениях V4, 5, 6, в которых R, ставший таким положительным в начале перехода, едва достигает изолинии.
• Зубцы T выделяются практически во всех отведениях - в т.ч. и в нижних отведениях, восходящей элевацией ST и непропорциональной положительностью зубца T в нижних и боковых грудных отведениях. Депрессия ST с зеркально противоположной формой депрессии ST-T наблюдается в высоких боковых отведениях I, aVL по сравнению с картиной ST-T в отведениях III и aVF.
• В отведении V2 наблюдается почти «гигантская» инверсия зубца Т (т. е. инвертированный зубец Т = 7 мм в этом отведении).

Собираем все вместе:

• Многочисленные необычные находки на сегодняшней записи «просто не подходят» для острого ИМО.
• Согласно доктору Смиту, я думал, что огромная амплитуда зубца R с депрессией ST в отведении I является диагностическим признаком какой-то формы ГЛЖ.
• При отсутствии расширения комплекса QRS выраженный положительный зубец R в отведении V1 свидетельствует либо о повышении септальных электрических сил, либо о ГПЖ.
• Наличие глубоких тонких зубцов Q в столь многих отведениях, особенно с причудливой морфологией QrS в отведениях V4, 5, 6 (с крошечными зубцами r, несмотря на выраженную ГЛЖ в отведении I), кажется гораздо более наводящим на мысль о какой-то необычной форме основного структурного заболевания сердца, чем об остром ИМ.
• Я думал, что очень глубокая инверсия зубца Т в отведении V2 может просто отражать «переходное отведение», учитывая удивительную положительную реакцию зубца R в соседнем отведении V1 и странное отсутствие зубцов R от V3 до V6.
• Несмотря на заметное (>2 мм) отклонение сегмента ST в 5 отведениях от конечностей, я подумал, что форма ST-T в этих отведениях гораздо больше соответствует ГЛЖ, чем острому инфаркту.

Есть ли потенциальный «обобщающий» диагноз?

Если бы мне нужно было выбрать один диагноз для сегодняшней записи, я бы выбрал ГКМП (= гипертрофическая кардиомиопатия). У большинства пациентов с ГКМП ЭКГ не нормальна. Среди массы находок на ЭКГ, которые можно увидеть у пациентов с ГКМП, можно выделить следующие:

• Увеличение амплитуды QRS.
• Большие септальные зубцы Q (иногда называемые «кинжальными» зубцами Q — потому что они глубокие, но узкие, наблюдаемые в боковых отведениях).
• Высокий зубец R в отведении V1 и/или ранний переход в грудных отведениях (отражающий увеличение «перегородочных» сил).
• Нарушения ST-T.
• Нарушения проводимости (т.е. БЛНПГ, неспецифические нарушения ВЖ проводимости).
• WPW
• Нарушения сердечного ритма (особенно ФП).
• Проблема. Ни один из перечисленных выше признаков ЭКГ не является специфичным для ГКМП. Также интересно (если не сбивающее с толку) — сколько разнообразия можно увидеть на ЭКГ больного ГКМП. Тем не менее, изменения ЭКГ, перечисленные в первых 4 пунктах выше, на сегодняшней записи обнаруживаются! ГКМП может объяснить все данные, которые мы видим на ЭКГ №1.
• Если не ГКМП, то какая-то необычная форма кардиомиопатии могла бы объяснить находки на сегодняшней ЭКГ (например, мышечная дистрофия; инфильтративный порок сердца из-за амилоида или саркоида; какая-то необычная форма врожденного порока сердца и т. д.).
• «Хорошие» новости: Эхокардиография, вероятно, будет диагностической. При необходимости — МРТ сердца должна дать любые ответы, не объясненные Эхо.
• Дополнительный важный момент: когда QOH делает ошибку в прогнозировании острого ИМО — попытайтесь выяснить, ПОЧЕМУ! Оптимальная клиническая оценка состояния современного пациента просто невозможна по одной показанной ЭКГ. Вместо этого — держу пари, что «Ответ» на сегодняшний случай станет очевидным после небольшого изучения анамнеза — и с помощью Эхо (возможно, также МРТ сердца). На мой взгляд, недостаточно ограничить нашу оценку «ИМО или отсутствие ИМО», не учитывая диагноз у пациентов без ИМО.